心脏病经方运用

一、炙甘草汤（《伤寒论》）

【方证诠释】张仲景云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”孙思邈《千金翼方》又称之谓：“复脉汤，治虚劳诸不足，汗出而闷，脉结心悸。”成无己《伤寒明理论》云：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪，不能自安者是矣。”又云：“结代之脉，动而中止，能自还者名曰结，不能自还者名曰代，由血气虚衰不能相续也，心中动悸，知真气内虚也，予炙甘草汤益虚补气而复脉。”

结脉：脉缓而歇止，止而复来，其脉率慢，间有歇止，但无定数，一止后又能恢复均匀地搏动。多见于窦性心动过缓伴过早搏动、窦性停搏、逸搏、Ⅱ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。

代脉：脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数，有规则的间歇，休止时间较长，一止后，可以连续地间歇，一时不能恢复均匀地搏动。多见于过早搏动呈联律者、窦性停搏、窦房传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞（房室传导比例较固定为6：5、5：4、4：3、3：2）等。

临证无论是伤寒、杂病，凡因阴阳气血之虚衰，出现脉结代、心动悸均可投以炙甘草汤，以滋阴补阳，益气养血，达到调阴阳、利血气、通经脉、平惊悸、壮身体、安心神之目的。

古代诸家对《伤寒论》炙甘草汤多有阐发，现录一家之说，可作临证借鉴参考。

柯琴《伤寒来苏集》云：“仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和营卫，阿胶补血，甘草之缓不能速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。”

【组成与用法】炙甘草15g，人参5g，生地黄30g，桂枝10g，阿胶（烊冲）10g，麦冬10g，火麻仁10g，生姜10g，大枣20枚。水煎服（原方加清酒）。

【功效主治】益气养血，滋阴复脉。主治心气虚血少，症见虚弱少气，心悸心慌，虚烦少眠，舌质淡红少苔，脉结代或虚数。

【方解】方中炙甘草甘温，益气补中，化生气血，以复其脉，为主药。人参、大枣补气益胃，以助气血生化之源；地黄、阿胶、麦冬、火麻仁补心血，养心阴，以充养血脉；桂枝合炙甘草以壮心阳，合生姜以通血脉，使血行旺盛，共为辅佐药。加酒同煎，以助药势，通经脉，为使药。诸药合用，使心气复而心阳通，心血足而心脉充，共奏益心气、补心血、养心阴、通心阳之效，心动悸、脉结代诸症皆除。

【药理作用】甘草具有糖皮质激素样作用，能抗炎及抗变态反应，能减轻炎性病灶，抑制毛细血管通透性，抗过敏，减轻休克症状。所含甘草甜素能降低血清胆固醇，使大动脉和冠状动脉粥样硬化病灶减轻，并可防止病灶的发展；对吞噬细胞的吞噬能力有双向调节作用，在应激状态下，机体抵抗力受到耗损时有明显促进作用，故对虚弱的机体有补益之功。甘草又可解痉止痛，抗菌解毒。作为本方的主药可增强心脏病患者的机体抗病能力，加强心肌收缩功能。人参可增强机体免疫力，提高机体应激能力，以及在缺氧状态下的心肌存活率，提高心泵血量，增强心功能。大枣能增强肌力，使血清总蛋白和白蛋白明显增加。地黄、麦冬、桂枝、麻仁分别有降血糖、降血压、强心、利尿、抗菌、抗病毒、抗炎、抗心律失常的作用。阿胶能增加血红蛋白，增加血液携氧能力，使休克危急期的血压上升。生姜可升高血压，对血管运动中枢、呼吸中枢和心脏有兴奋作用。炙甘草汤可减低异位起搏点的兴奋性，调节心脏传导功能，改善心功能和减轻动脉粥样硬化程度，提高机体应激能力。其药理作用表现为强心，利尿，抗休克，抗心律失常。

【临床运用】本方在临床运用时适当配伍柏子仁、夜交藤、炒枣仁、菖蒲、远志、龙齿、琥珀等，用于心律失常功效尤著。

炙甘草汤用于病毒性心肌炎或感染性心内膜炎急性期，可合用银翘散、清瘟败毒饮等。

炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍组成加减复脉汤，其滋阴养液作用较炙甘草汤更强。

加减复脉汤加牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄、五味子，组成大定风珠，具有养血滋液填阴、柔肝息风的功效。

炙甘草汤近来多用于心律失常，病毒性心肌炎、风心病，以及肺心病、冠心病、贫血性心脏病，症见心悸、气短、脉细弱或结代之气血阴阳虚损者。

【用方体会】本方以气血不足的心动悸、脉结代为临床辨证要点。因能复脉定悸，故又名复脉汤。心主血，而血液循环又靠心脏阳气的推动。气为血帅，血为气母，本方益气为主，兼以补血，气血充则心脉宁。方用酒煮，可温经通脉以行药力。

大便溏泻者，去火麻仁；如病情需要，短期内炙甘草一般可用15～30g，甚至60g效果尤佳。但应注意大剂量，以及长期使用炙甘草可致水钠潴留，故心力衰竭伴水肿严重者，以及高血压者，即使心律失常，也不宜用此大剂量，并应配伍葶苈子、茯苓、泽泻等以利水消肿。