第二节　老年患者的特点

仅了解老年病的特点是不够的，还需要了解老年患者的特点。老年患者与成人患者有很大的不同，成人患者多数患单个疾病，可以采用目前的专科模式针对疾病诊疗，而老年人个体健康状况的异质性很大，难以采取同一种治疗方式。老年患者有以下四大特点：

一、老　　化

老化（aging，或称衰老）是个体发生的与增龄相关的生物学改变，并非疾病状态，但受到环境、生活方式和疾病状态的影响。疾病可以加速衰老，出现“病态老化”。老年人的生理衰退与老年病的病理变化容易混淆；需要及时鉴别，以决定是否需要处理。例如，老年性健忘是老化的表现，多不影响日常生活，也缺乏痴呆的进行性进展的病程；痴呆患者会出现包括记忆力在内的两种及以上的认知功能明显下降，影响日常生活能力，并且认知功能与同龄、同等学力者比较降低超过2SD。

二、慢病与共病

共病（multiple chronic conditions，MCC）是指一个人同时患有两种或两种以上慢病，即多病共存。共病的表现形式既可以是躯体-躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加、或疾病-老年综合征共存。随着人均寿命的延长，高龄老年人的共病现象更加突出。

（一）发病率

老年人慢病和共病的发生率很高，特别是在高龄女性中。在美国，约90%老年人患有一种慢病，约半数老年人患有3种或3种以上慢病，超过80岁的老年人中约70%的女性及53%的男性患有共病。根据北京市东城区60岁以上老年人的调查数据，心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类慢病，同时患有两类疾病的老人占32.7%，同时患有三类疾病占19.8%；北京市3个社区的调查结果显示，老年人慢病的患病率达91.7%，共病率达76.5%，患有≥3种慢病占54.9%，在这些中国的调查中均不包含老年综合征和许多精神神经问题。

（二）共病的分类

共病之间的关系可以是互相关联，也可以是互相平行、互不干扰。按照疾病之间的关系分为两类：

1.相互有某种关联的共病（comorbidity）

共同的风险因素可以引起多种慢病，这些慢病之间有一定关联性，医疗方案的方向一致。例如，糖尿病、高血压病、肥胖症相互关联，引起的血管硬化带来多个器官损害。由于目前综合医院多采用专科诊疗模式，各专科之间信息沟通不足，容易造成重复检查和重复用药。如患有糖尿病和高血压病的患者到心内科就诊，医生处方降压/降脂复合制剂，其成分与刚刚在内分泌科处方的降脂药和降压药完全相同。再如，肺癌与阻塞性肺炎，如果不针对肺癌治疗，则肺炎也难以治愈。

2.互无关联的共病（multimorbidity）

互无关联的疾病共存，权重相当或不同，如胃癌伴幽门梗阻，近期接受过冠脉支架植入术；同一脏器也可发生多种疾患，如冠心病与肺心病共存。在这些情况下，各病治疗方案之间常有冲突，单病诊疗指南作用有限。多个脏器功能不全也会带来治疗方案的冲突。

（三）共病的结局

1.使得医疗决策变得复杂和困难，在制订医疗方案时需要考虑共病中各个疾病的权重。

2.我国目前的医疗模式仍以专病诊治为主，共病的老年人不得不去多个专科就诊，各专科之间多缺乏有效的沟通，所以常会造成重复用药、治疗不衔接、不连续、过度医疗等医源性问题。发生不良事件的风险显著增加，增加老年患者的失能率和死亡率。

3.对医疗资源的使用增加，美国的数据显示只有1种慢病的老人每年的医疗花销为211美元，而患有≥4种慢病的老年人每年的平均花销可达13 973美元；美国2001年的医疗保险数据也显示，有≥3种慢病的人群消耗了整个医保费用的90%。

三、老年综合征与老年问题

老年问题/老年综合征（geriatric problem/geriatric syndrome）是指发生在老年期，由多种因素造成的一种临床表现（老年问题）或一组症候群（老年综合征），是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”。

老年综合征与疾病之间有重叠，例如，一位头晕的老人就诊，集合各科给出的诊断有颈椎病、高血压病（合并体位性低血压）、动脉硬化和抑郁，在纠正体位性低血压和抗抑郁治疗后，头晕症状得到改善，患者满意。寻找引起某个老年综合征的多个因素，并从中找出主要“犯罪”因素和可纠正因素，是老年科医生在鉴别诊断和治疗上区别于其他专科的特点。老年综合征也给按照疾病诊断来付费的医疗保险体系带来挑战。

社区常见的老年综合征/问题有：跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、营养不良、肌少症、头晕、晕厥、痴呆、便秘、多重用药、物质滥用和受虐/受忽视；住院患者常见的老年综合征有谵妄、压疮、进食障碍、医疗不连续；高龄、共病的老人出现衰弱症，生命终末期患者发生照护不足等。

老年综合征会造成严重不良后果，如跌倒引起髋部骨折，1年内死亡率约20%，致残率50%。老年综合征发病率高，跨越了器官和专科的界限，专科诊治不能解决，严重影响老年患者的生活质量。

四、失　　能

功能是指人的生活能力，是健康状况与环境因素和个人因素相互作用的结果。功能包括躯体功能和认知功能。维持功能是针对老年患者的医疗决策最重要的出发点。

失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限。可从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。

衰老、慢病、老年综合征和医源性问题均可导致老年人部分失能或失能，最终丧失在社区独立生活的能力，增加照护需求。在高龄老人中，功能正常者不足10%。在老年综合征中，步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出，衰弱症被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。