第三节　老年患者的诊疗要点

临床决策包括诊断、治疗和预期结果。医生将根据临床情况做出医疗决策，目标可以是治愈，改善、但无法治愈，对症处理，观察和随诊，或者是这些目标的综合应用。对于成年患者，通常是依据症状、体征及检查异常对疾病作出诊断，多数疾病可以用病理生理机制解释其临床表现，并进行相应治疗。由于老年患者具有上述四大特点，他们对于医疗的要求是独特而复杂的。

一、诊断方面

（一）老年患者临床表现的特点

1.老年病起病隐匿，衰老与病理变化难以区分，往往延误诊断。

2.临床表现不典型 由于共病之间的相互影响，造成病理机制和临床表现不一致，一个症状可以是一个或几个疾病因素共同造成的；几个症状不一定是一个疾病造成，可以是几个疾病因素分别造成，难以靠临床表现来诊断单一疾病和估测疾病的严重程度。如衰弱高龄老人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现纳差和谵妄。

3.诱因不同 如急性冠脉事件可以在情绪激动、粪嵌塞及进食不当时发生；肺部感染常常与吸入有关。

4.检验与检查的参数不同于成年人 如在衰老一节中提到的血肌酐值不能反映实际肾功能情况。

5.易发生并发症或多个脏器功能衰竭。

（二）作出完整诊断

完整诊断应包括疾病、老年综合征和功能状态。不同的疾病有不同的临床结果，目前采用《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）描述疾病诊断和转归（治愈、好转、无变化、恶化、死亡）。对于老年患者则需要加上功能诊断，例如，骨关节炎患者出院时，尽管关节炎没有好转，但是日常生活能力和行走能力提高则说明治疗有效。对于老年人而言，功能情况与其生活质量密切相关，在治疗疾病时，更应关注其功能状况。采用《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）指导康复；或采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）作为残障的评价指标，反映个体生活能力受限及需要外界帮助的程度。ADL和IADL比较简单、省时，更多的用于老年医学科。

（三）转变诊断思维模式

由于共病和老年综合征的叠加，在诊断分析上由“一元论”（从一组症状找出对应的疾病的病理生理改变）转为“多元论”，在病历书写中应体现这个特点。除了分析本次就诊的目的，还要分析缩短寿命、损害功能或干扰本次就医目的的主要疾病和问题，分析主要疾病或老年综合征的诱因及风险因素（这些因素往往是多个、跨多个专科），最后，预测可能发生不良事件的风险，采取措施避免其发生。

综合上述特点，要求医务工作者仔细询问病史，并与家属核对，做全面查体，必要的检查。为了全面了解老年人的症状、疾病、老年综合征、功能等情况，有必要采用老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）对患者进行全面评估，不只是对躯体疾病的评估，还包括对治疗、老年综合征、心理认知状态、功能状态以及对社会支持的评估，并询问有无生前预嘱等。CGA是老年医学的核心技术之一。

二、治疗方面

（一）“全人”个体化治疗

“全人管理”决定了老年医学要采取跨学科团队合作模式。急性病以治愈为目标，慢病是不可治愈的，以控制或缓解症状，维持器官功能为目标；总体目标是维持患者的功能状态。例如，COPD患者的管理除了药物治疗，还需要营养支持和康复训练增加活动耐力。

（二）共病的处理原则

对于共病的处理，不是简单的疾病治疗的叠加，而是需要根据老年患者的具体情况来综合考虑。美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）于2012年提出了处理共病老年人的指导原则，包括制定原则的依据、内容及处理流程，制作了称为“3 or More”共病处理流程卡片。参考AGS的共病流程，结合国内情况，建议如下：

1.考虑患者的意愿

虽然医生会根据患者情况决定哪些问题需要优先处理，但是在同时有很多问题可以选择、或者不同的治疗方案之间有矛盾、或不同的治疗方案会导致不同结果的情况下，考虑患者的意愿就变得非常必要。只有符合患者意愿的医疗方案才会得到患者的认可，例如高血压病患者更迫切的愿望是改善头晕症状，则降压的目标值会适当提高。在预计两种方案的获益/风险比值相当的情况下，以及在和缓医疗中更多地采用“以患者意愿为目标的医疗（patient-specific outcomes）”。

2.应用老年综合评估

只有了解患者的全部情况、目前治疗方案实施的情况、患者的依从性如何、依从性不好的原因等，才有可能保证所制定的诊疗方案不会出现偏差和遗漏。

3.寻找循证医学证据

在已有的各种慢病指南中，很少涉及共病的处理；制定指南所依据的临床研究经常将≥75岁的老年人群排除在入选标准之外。因此，需要强调在多个权重相当、相互无关联疾病共存时，单病指南的作用是很有限的，甚至是不清楚的。在参考单病种指南来处理共病的老年人的时候，需要考虑其采纳证据的级别和研究对象所纳入的人群及排除的标准，还要查询那些专门针对老年患者所进行的研究（如老年高血压病HYVET研究），最好是针对有类似共病的老年患者的研究。一些专科学会或老年医学会所发布的针对老年人的建议可供参考，例如，老年高血压病患者的降压治疗、老年糖尿病患者的血糖分层管理等。

4.考虑获益、风险、预后及负担

在制定临床决策时，还需要考虑到，哪些问题需要干预？干预的程度？干预的目标？患方能否承受这些负担？

综合老年人的疾病、功能状态、预期寿命等情况，制定个体化的方案，例如血压控制的程度，对于功能状态较差、有血管狭窄、脑缺血病史的老人，血压的控制应该更宽松，否则头晕、跌倒、害怕外出将影响老人的功能及生活质量。

在众多干预目标中做合理的取舍，老年患者往往同时有很多疾病问题，有时难以在一次就诊或一次住院中解决所有问题。因此，权衡取舍，优先解决患者所关注的和对病人健康、生活有很大影响的问题，把次要问题放在后边，分次、分步予以解决。这种“以目标为导向的治疗（goaloriented patient care）”常用于急性或亚急性病的老年患者。

考虑预后，慢病从开始干预到能够使患者获益，需要相当一段时间才能看出效果。要考虑老年患者的预期寿命，估判所制定干预方案能否最终让其获益。如果老人的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义。例如对肿瘤的筛查与治疗，要求筛查对象有一定的预期寿命。患者的预期寿命参考当地的平均预期寿命，经年龄和性别校正得到预期寿命表，根据患者年龄和性别将健康状态分类为高于平均水平（75%），平均水平（50%），或低于平均水平（25%）。在临床决策和肿瘤筛查时应用。我国目前还没有类似的制表。对于心房颤动合并栓塞、慢性充血性心衰等严重慢病终末期患者的生存率可以参考文献报告。也有根据住院患者的综合情况来判断出院后1年生存率。

考虑负担，“因病致贫”的家庭不在少数，要询问家庭收入能否承受医疗支出；负担还包括干预方案对患者本人及家属的生活质量带来的影响，如骨关节炎的理疗需要每周去4次医院，打乱了患者的生活娱乐计划，子女陪伴就医影响到工作和小家庭的生活安排。

5.治疗方案的复杂性和可行性

共病决定了老年人服药种类多。记忆力下降的老人，多种药和多次给药会降低依从性，出现漏服或重复服药。采用缓释片、复合制剂减少给药次数，服药日历、智能电子药盒均有助于提高服药的依从性。

老年患者的执行能力，失能、痴呆或物质滥用的老人需要监督和帮助，要了解老人是否独居？照料者是否有足够能力（如配偶同样为认知功能下降或半失能患者）？是否有受虐/受忽视？

方案的个体化，例如对于糖尿病合并骨关节炎的老年人，笼统地告知“多运动”，由于骨关节炎对运动功能的限制，患者可能难以做到。给予具体的运动指导、实时监督和反馈，才能够被患者接受，得到有效的实施。

6.与患者沟通，调整方案，确保实施

确定了最终干预方案后，需要与患方进行有效的沟通，确保干预方案能够被接受、确实得到实施。不应该只是简单地开方，告诉患者做什么；只有让患者了解治疗目的和意义，才会有较好的依从性。基本问题包括：

（1）如果不治疗，可能会发生什么后果？

（2）治疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？

（3）治疗带来哪些风险和副作用？

（4）治疗会在多大程度上影响到正常生活或带来不适感？

7.定期随访，调整方案

对于共病患者的治疗是一个长期、连续的过程。实施干预方案后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。

（三）急性病患者的处理

慢病稳定期不必要过多干预，在急性加重期要及时治疗，对于急诊和住院的使用率高于成年人。

1.急性感染

在遵循一般抗菌药物使用原则之外，对老年人急性感染要及时，对于体弱高龄者更积极，采用“下台阶”方案。例如居家卧床老人急性感染，在难以分辨是“社区获得性肺炎”还是“吸入性肺炎”，还是“泌尿系感染”时，需要在收集病原菌样本后，立即应用广谱抗菌药物。对于可预见、高发的感染要预防为主，如提高流感疫苗接种率，口腔、尿路有创操作前应预防性使用抗菌药物。

2.卒中

对于缺血性卒中，在发病3小时内完成脑部影像学检查、确诊后溶栓，可以大大降低致残率。社区教育非常重要，包括卒中的发病征象，直接打急救电话不要先联系家人或社区卫生站造成延误，事先找好在半小时车程内具备条件的医院。

3.衰弱症

急性医疗主要是针对急症所做的积极治疗。遗憾的是，经过住院治疗后许多衰弱的老年患者，急性病症虽然得到治愈，但会出现功能减退（约30%的住院老年人出现ADL下降），以及医院获得性问题。

衰弱症是机体脆弱性（或易损性）增加和维持自体稳态能力降低的一种临床状态。衰弱症往往在高龄、共病、慢病终末期出现，是失能前的窗口期。对于衰弱老人的医疗决策是不同的，他们的疾病更难以控制，更容易发生并发症和医院获得性问题，如输液、插尿管等使患者制动，可引起谵妄、压疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、营养不足、尿路感染、吸入性肺炎和多重用药等；使失能率增加，住院日延长，甚至增加入住护理院的机会。所以，甄别出衰弱老人，归类老年医学科处理，更为恰当和安全。

对于衰弱的老年患者宜采取以下措施：

（1）手术前、肿瘤治疗决策之前，衰弱症是最重要的评估内容。

（2）美国部分医院设立了老年人急性医疗单元（Acute Care for Elders Unit）或评估单元（Geriatric Evaluation and Management Unit），这些单元的环境友善，以团队模式进行评估、分诊、诊疗和康复，可以有效地避免并发症发生。

（3）延长住院日对老年患者无益，要尽快安排住院老年患者出院（“明天能够出院就不要留到后天”），让老人回到熟悉的生活环境中，减少医源性问题的发生率。在出院后两周内随访，帮助老年人顺利度过过渡期，减少30天内再入院率。

（4）在医学管理模式上采取个案管理（case management），无论衰弱的老人在家还是住院，始终有1位熟悉其全面情况的个案管理员来合理安排老人在不同地点的医护照料，并协助医患沟通。

4.多器官功能衰竭

老年人容易发生多个器官功能衰竭，如肺部感染引起心衰，利尿后引起肾衰，稍多补充水分后再次心衰，调整出入量平衡很重要。在治疗前有预见性，细致微调（“走平衡木”），避免只着眼于针对单器官疾病的处理。

对于疾病终末期的各脏器衰竭，进入重症监护单元抢救并不能改变结局，反而降低了生命终末期的质量，增加大量医疗资源的消费。家属的陪伴和周到适当的临终护理可以做到让患者的死亡过程安宁而自然。

（四）康复与照护

对于慢病晚期、失能、衰弱、高龄老人，急性病住院及出院后需要康复的老人，康复与照护的权重超过医疗，对于功能的维持和提高医护质量至关重要。对于数量不断增加的神经精神退行性病变的老年患者（如帕金森病、痴呆），主要的处理就是护理与照料。切记，应该使每一位老年患者在每一个时间点上得到恰当的医疗，而不是贵的和过度的医疗。

（五）对症治疗和观察

临床医生可能不愿意在没有确诊情况下对年轻人施治，而对于复杂的老年患者却是可行的，因为保持舒适和维持功能状态是老年人卫生保健的首要目标。在慢病晚期对症治疗权重很大，要重视非药物治疗，处方时一定要告知患者用药时限，避免常年服用对症药物。

三、在医疗决策中的注意事项

（一）老年患者的文化背景、宗教信仰、价值观和世界观

在决策中，这些因素会影响患者意愿，也增加了告知沟通难度。

（二）患者是否具有决定能力

构成决定能力包括理解能力、判断能力、分析能力和表达能力。尊重老年患者的自主权，首先需要评估患者是否有决定能力，在一定程度上，MMSE可以作为参考依据。与患者面谈，同时把患者无法理解和决定的内容用书面形式表达，通常就可以达到尊重老人自主权的目的。

（三）知情同意书

对于一些高风险的老年患者，在住院时就要了解有无生前预嘱（书面的，或曾经表达过相关的想法与愿望），然后与患方签署知情同意书（包括抢救、特殊治疗），不要等到患者病情恶化后再做。如果患者处于受“胁迫”状态，或有听力、言语功能障碍时，应尽一切努力帮助患者克服困难。可求助患者家属和朋友、语言翻译、图片来说明相关程序，安静的房间可以增加患者注意力，面对面讲话、使用助听器和请患者复述告知内容均有助于增强患者对知情同意书的理解。如果患者不具备签署知情同意的行为能力，但是有可能重新获得这个能力，在情况允许下，最好能将治疗和知情同意程序均延后。

从伦理学角度，患者本人的意愿优先，但是在我国，往往患者本人不知情，家属代替老人做出医疗决定，而这个决定有可能违背老人本身的意愿，需要与家属沟通，告知患者应有的权益。

（四）家庭支持、社会支持、保险政策

我国空巢老人占半数，各地发展不平衡、习俗不同；保险类别多、差异大，变化快；这些都增加方案的制订与执行难度，需要了解这些内容。社会工作者及个案管理员有非常重要的作用。对于疾病终末期患者、特别是对晚期痴呆症患者，在治疗同时，要关注对患者家属和照料者的支持和帮助。

（五）患方教育

1.对于慢病的管控，在社区以家庭为单位的相互督促更为重要。

2.缺陷教育 老年人体检会发现许多问题，如脂肪肝、肾囊肿、胆囊息肉、甲状腺结节等，通常随诊观察即可，不需要处理。要告诉老人，不是所有问题都需要干预的。对于不影响功能的慢病，不要过度诊疗；对于病情稳定的慢病，不要频繁改变方案。

3.用药记录单 告知患者每次就医时要携带用药记录单。对于有多重用药的老人：

（1）每次入院都要核查调整用药。

（2）定期核查（每半年或1年核查1次）。

（3）对于进入和缓医疗的患者，应考虑减药方案。

总之，由于老年患者疾病的复杂性和异质性，决定了在医疗决策上需要将现有的“以疾病为中心”的专科化、片段式的诊疗模式转变为“以患者为中心”的个体化、连续性、集医护照料为一体的医疗模式。目的是维持老年患者的功能、改善生活质量、提高满意度，同时要降低医疗负担。由于老年患者的易损性，在医疗决策和诊疗行为中，始终牢记“病人安全”，避免医源性伤害。

（刘晓红）

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