第五章　老年患者综合评估

第一节　概　　述

一、老年综合评估的概念

（一）基本概念

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学服务的核心技术之一，是一个多维度跨学科的诊断过程。评估者从全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题入手，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年人进行全面的评估，在明确其预防、保健、医疗、康复和护理等目标的基础上，为老年人制订出有针对性的预防干预措施。

CGA是由医学问题、躯体功能状态、精神心理状态、社会支持、生活环境和生活质量这几个基本元素组成的，它常常需要借助多学科团队成员来共同完成。CGA的实施，虽然会耗费医护人员大量的时间，但周详的评估对于制定正确的预防、保健、医疗、康复与护理计划和实施有效的预防干预措施，其价值不可估量。

CGA与一般医学评估既有本质的区别，又有必然的联系。一般医学评估即通常所说的医学诊断，它是以“疾病”为中心的一种诊疗模式，目的在于确诊人体中是否存在某种器官的某种病变，采用的是定位和定性的方法；而CGA是以“人”为中心的一种的诊疗模式，目的在于全面评价与个体身心功能状况相关的所有问题。前者关注的是器官疾病，而后者关注的是老年人的功能状况和生命质量。由于老年疾病绝大部分是不可治愈的，因此，在老年患者的医疗照护实践中，怎样综合地、全面地评估老年人的功能状况，如何准确地对症干预，从而使老年人“老而不病、老而少病、病而不残、残而不废”才是至关重要的。

CGA在国外已得到广泛应用，并有国际性的综合评估应用系统（interRAI）；但目前我国对CGA的知晓率还不高，能熟练应用者更少。为此，我们应在老年医疗服务机构和养老服务机构中逐步普及、推广和应用CGA技术。

（二）评估意义

CGA是发现问题和解决问题的过程，全面、动态的CGA，无论对于医护人员还是对于老年患者都有重要的意义。对于医护人员来讲，通过CGA，可以提高对老年疾病诊断的准确率，能够全面了解或掌握老年患者的病情变化和功能状态，及时指导医疗、康复和护理方案的制订，适时进行疗效的评价；有助于为患者选择适宜的照料环境和服务设施，有效实施老年健康管理、老年康复和老年中长期的照护服务。对于老年患者及其家属来讲，通过CGA，可以促进患者尽早康复，及时回归家庭与社会；减少残疾，最大限度地维持老年人的功能状态和提高其生活质量；可以预防老年综合征的发生，避免老年常见问题的出现，节约医疗费用支出；还可增强老年人的健康管理意识，提高其健康期望寿命。

尽管CGA在老年医学服务中有广泛的应用价值，但其应用并不是机械的，其目的是通过评估与干预使老年患者获益。如果不获益就可不做，如对完全卧床的终末期患者来讲老年综合评估的意义就不大。根据不同的病患、不同的服务场所、不同的需求和目标，CGA的侧重点也应不同。如在社区，通过CGA可发现老年患者营养不良、记忆力下降、视听功能减退和自理能力下降等问题，以便及时采取有效的干预措施；如急性期所在医院，通过CGA可确定最佳的救治方案，能比较准确地判断预后，尽可能预防或减少医源性的损害；如在康复机构，通过CGA可对老年患者的躯体功能和所处环境做出正确评价，用以制定康复治疗计划和评估康复疗效，便于及时调整康复方案并进行有效的康复治疗；如在长期照护机构，通过CGA可评估患者的失能状况、精神心理状况、社会支持、经济来源和生存质量，以便为患者制定切实可行的照护方案；如在临终关怀服务机构，通过CGA可对临终患者的疼痛程度、营养状况、宗教信仰需求、老年综合征或老年照护问题等做出全面评估，以便采取适宜的舒缓治疗和临终关怀措施。

CGA的实施并不是越全越好，必须具有一定的针对性和目的性，切不可单纯为了做CGA而行CGA。否则，只会增加医护人员的工作量，在一定程度上也会增加患者的医疗花费。实施CGA后，必须及时采取有效的干预措施，方可体现CGA的作用和意义。

（三）评估对象

CGA的对象没有明确的界定范围，一般认为具备以下任一情形者均需进行：

1.65岁以上，具有多种慢病和多重用药者。

2.具有明显功能减退或失能的患者。

3.经急性期医院住院治疗的患者。

4.经过运动、神经、呼吸、心脏或智能康复的患者。

5.具有跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、抑郁症、慢性疼痛、睡眠障碍和帕金森综合征等常见老年综合征的患者。

6.存在压疮、便秘、营养不良、运动功能障碍或肢体残疾等常见老年照护问题的患者。

7.存在社会和行为能力异常者。

8.存在居住环境、社会环境和文化环境不良者。

9.根据实际情况需要做CGA者。

对于完全健康或比较年轻的老年人、疾病终末期完全卧床的老年人、严重痴呆或完全功能丧失的老年人，行CGA的意义并不大。

二、老年综合评估的方法

CGA的评估方法多种多样，以下是一些常见的评估方法：

1.一般医学评估方法：应进行完整病史的采集、适当的医学检验和必要的辅助检查，并应做好详细的用药记录。

2.评估量表或评估问卷法：一般采用国际上比较通用的评估量表或评估问卷进行。

3.徒手检查法：不借助任何检查仪器和设备直接评估老年人功能状况的方法，如5次起坐试验和起立行走试验等。

4.仪器设备检查法：借助检查仪器和设备评估老年人各种功能状况的方法。

三、老年综合评估的基本流程

（一）门诊患者的评估流程

1.门诊医师根据患者的具体情况，既可在诊室应用比较简单的老年综合评估方法直接进行评估，也可开具评估申请单介绍患者到门诊的老年综合评估室进行评估。

2.在诊室评估者，医师应将评估结果记录于门诊病历之中；如在老年综合评估室进行评估者，患者拿取评估报告后应返回诊室。

3.门诊医生根据评估结果为患者制定具体的干预计划或干预方案。

4.患者根据门诊医师的意见积极进行自身的健康管理或疾病管理。

（二）住院患者的评估流程

1.患者住院后，医护人员可根据患者病情一次或分次完成其评估内容，评估人员可以是个案管理师、专职护士或主管医师，也可以是多学科团队中的其他成员。评估结果需纳入临床病历管理之中。

2.上级主管医师和主管护师根据评估结果进行综合诊治、康复和护理。

3.对于病情比较复杂者需召集多学科团队成员进行讨论，讨论后形成比较一致的处理意见，并责成相关人员遵照执行。

4.根据实际情况，可对患者进行住院期间的评估和出院评估；主管医师和护师应根据评估结果及时调整其治疗、康复和护理方案，对于出院者应为患者做好出院评估和出院指导，尤其是用药和康复方面的评估和指导。

四、老年综合评估的内容

CGA的内容，应根据老年患者的具体情况而定。概括地讲，CGA除包含常规的一般医学评估（即常规的医学诊断方法）外，主要包括以下评估内容：

1.躯体功能的评估

主要包括对日常生活活动能力、平衡和步态、吞咽功能、视力和听力等的评估，参见附1～6。

2.精神心理的评估

主要包括对认知功能、情感状况（如抑郁和焦虑等）和精神状况等的评估，参见附7～15。

3.社会经济状况的评估

主要包括对社会参与、社会支持和经济状况等的评估，其次还包括对老年受虐和老年文化差异等的评估。老年受虐评估主要从老年人是否被遗弃、被忽视或受不公正待遇，以及身心是否受虐待等方面进行评估。

4.环境评估

主要进行居家安全方面的评估。

5.老年综合征或老年照护问题的评估：

如对跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、疼痛、多重用药、营养不良、吸入性肺炎、肺栓塞和深静脉血栓等患病风险的评估。参见附16～33。

6.生活质量的评估

常用生活质量评定量表和健康调查表等进行评估。

CGA涉及的内容广泛而繁杂，在临床实践中可通过以下方式实施：①由多学科团队成员在门诊、住院部或其他场所中完成，团队成员包括老年科医师、康复医师、康复治疗师、营养师、临床药师、临床心理师、社会工作者、护士和家属等；②可由老年科医师分步开展，在患者初次就诊时首先处理关键问题并给出重要建议，在随后的就诊中再完善其他筛查评估，必要时可请护士、社会工作者及其他专科医师参与评估和治疗干预。

老年综合评估多采用评估量表的方法，本章只列出评估的方法名称，具体的评估量表请参见本书后的附录或参考《老年综合评估》等书籍。

五、医患交流的技巧

由于临床工作的紧张和繁忙，医护人员与患者交流沟通的时间是有限的，因此医护人员与患者交流沟通的技巧就显得尤为重要。医护人员起码应掌握以下交流沟通的方式和技巧：

1.确保给患者和家属的交流信息一致，团队间的交流内容应统一。

2.在光线良好的场所里进行交谈，避免患者受阳光的强烈照射或逆光。

3.尽量减少噪音和干扰。

4.认真进行自我介绍，建立友好的关系氛围。

5.直接面对病人，坐在与病人视线相同的水平上。

6.采取用带病人姓氏的尊称来称呼患者。

7.交流时应礼貌、冷静，要精力专注，不要交流与治疗、康复和护理无关的话题；对接受能力差的患者应放慢讲话速度。

8.询问是否有听力缺陷，根据情况相应地提高说话的声音；在评估场所，可使用简单轻便的配有重量很轻的耳机等扩放设备，对有听力受损的患者非常有效。

9.如有必要的话，用大的印刷体写出要问的问题。

10.允许患者有足够的时间来回答问题。

11.在对话过程中可轻轻触摸患者的手、手臂或肩膀。

12.要考虑到患者及家属的意见，但不要太脱离实际而难以实现。可询问“您希望我为您做些什么？”之类的问题，以改善医患关系和提高患者的满意度。

13.在做评估时应判断患者的意识水平，如处于谵妄期的患者不予做MMSE的测试，可在患者症状改善后再做。

14.与有认知障碍的患者交流后，需要与照护者核实情况，判断其真实性。

15.应清晰和全面地记录每次交流的内容。