第二章　高血压现代治疗的现状与问题

新中国成立以来，我国曾进行过四次大规模高血压人群抽样调查。1958—1959年第一次调查（部分省市），共调查15岁以上人群约50万。粗略地计算，平均患病粗率为5.1%。1979—1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400万。采用了当时的世界卫生组织标准（≥160/95mmHg为确诊高血压，140/90mmHg和160/95mmHg之间的为临界高血压）。总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或2周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。这些资料虽然受到当时条件限制，不能精确地估计高血压患病率的变化趋势，但也明显地反映了我国人群高血压患病率的上升趋势。1980—1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%。根据2002年第四次调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据2015年6月3日国家卫生计生委公布的数据，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，估计目前我国约有超过2亿高血压患者，每10个成年人中至少有2人患有高血压，而且每年约有700万人患上高血压。由此推论，中国高血压患者总人数约占全球高血压总人数的1/5。

在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），其中轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（＜120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。

高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标。根据2002年资料，我国高血压知晓率为30.2%、治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。

对轻度原发性高血压应尽可能选用单药物治疗，除外年龄及种族因素，单药物治疗能使大约45%的高血压患者血压控制达标。联合用药中，两种药物低剂量联合能达到治疗目标，并且避免潜在的副作用。联合用药及复合制剂应用之前，剂量个体化是必须的。患者应对药物治疗的相关问题完全知情，这样有助于药物变更时患者易于接受并提高依从性。医生应考虑抗高血压药物的药理效应和副作用，以及药物对患者的利弊价值和延长寿命的能力。

1级高血压水平进行单药治疗，2级高血压水平进行联合治疗（JNC7指南）。

低危、中危患者可先进行单药治疗，高危、极高危患者进行联合治疗（中国指南、ESH-CSC欧洲指南）。

＞55岁者首先选用CCB或利尿药，≤55岁者首先选用ARB或ACEI（英国指南）。单药的优先选择还需根据其特殊的强适应证，不同的药物在不同疾病状态下有优先的选择，而优先选择的理由来源于循证医学证据。（可参考2010年中国高血压指南）。

单一用药有效率对轻度高血压者仅为50% ～60%，一般加大剂量可以提高降压疗效，但也加重不良反应，因此，主张大多数患者采用联合用药以提高疗效，减少副作用，也有固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。

高血压患者可以根据高血压指南或根据降压机制进行联合治疗。

药物联合的方式有2种，即处方的临时联合（free combination）以及固定复方制剂（single pill combination）的联合。两个药物的临时处方联合其优点是可以根据患者病情的需要，任意加或减某一药物的剂量，缺点是患者的依从性较差；而固定复方制剂较前者有依从性好的优点，但患者不能根据临床的病情任意调整剂量，是此类药的缺点。

①利尿药加ACEI或ARB：利尿药激活肾素-血管紧张素系统（RAS），可增强这两类药对RAS的阻断作用。ACEI或ARB可防止利尿药所致的电解质丢失如低钾、低镁等不良反应。②二氢吡啶类CCB加ACEI或ARB：二氢吡啶类CCB有直接扩张动脉作用，ACEI或ARB通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，两者有协同降压作用。由于ACEI或ARB有扩静脉作用，尚可抵消二氢吡啶类CCB的踝部水肿副作用。③二氢吡啶类CCB与β受体阻滞药合用：β受体阻滞药的缩血管作用、降低心排血量及心率的作用被二氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。

主要的五类降压药物包括利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）及钙拮抗药（CCB），这些药物可单独或联合应用，大多数患者为达到目标血压需采用2种或2种以上药物。

通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其主要不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，如长期使用需定期监测血钾，并适量补钾（每日1～3g），并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。本类药物痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋塞米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。利尿剂禁忌证：①噻嗪类利尿剂或者磺胺类药物过敏者；②无尿症或者严重肾衰竭；③妊娠及母乳喂养；④合并锂疗法。利尿剂的常见药物表2-1。

单用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌证。慢性阻塞型肺病患者、运动员、周围血管病患者或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。β受体阻滞剂的常见药物见表2-2。

可抑制循环和组织中的RASS，还可作用于缓激肽，从而发挥降压作用及靶器官保护功能。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。ACEI常见药物见表2-3。

选择性阻断AT-Ⅱ的Ⅰ型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。ARB常见药物见表2-4。

CCB降压作用十分可靠且稳定，主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括头痛，面部潮红，脚踝部水肿，心跳加快，牙龈增生等。二氢吡啶类CCB心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应选择如氨氯地平等分子长效药物。临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫 两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，并进行心电图检查，并在用药2～6周内复查。钙通道阻滞剂常见药物见表2-5。

不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。α受体阻滞剂常见药物见表2-6。

为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。

“H型高血压”的命名强调了高血压与高同型半胱氨酸血症的双重危害，因此也应当双管齐下控制高血压和Hhcy的水平，若同时有效控制上述因素，就可能使我国卒中发生率和死亡率大幅降低。治疗原则主要从减少hcy的生成和促进hcy的代谢两个方面入手。研究表明，口服补充叶酸、维生素B ₁₂、维生素B ₆药物可明显降低血清hcy水平。临床研究表明，ACEI类降压药除降压外对H型高血压有一定的治疗作用，ACEI类和叶酸联合应用不仅能够降压，而且可以有效地降低血浆hcy的浓度，达到双重治疗作用。在药物选择上，目前国内已有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和叶酸的联合复方制剂，亦可以发挥很好的协同作用，用于治疗H型高血压。