第二章　神经系统的定位诊断

在临床上，根据询问病史和体格检查（包括神经系统检查）发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。在CT及MRI等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗德曼（Brodmann）（图2-0-1）提出的47个脑功能区两种定位方法。根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。此外，有些脑功能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。

在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。

有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如展神经麻痹和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。

在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。

总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。

第一节　大脑半球损害的定位诊断

两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。

一、额叶损害的定位

额叶约占大脑表面的前1／3。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶底面有直回和眶回。

额叶主要包括：运动区（4区）、运动前区（6区）、同向侧视中枢（8区）、前额叶（9～12区），在优势半球中，还包括运动语言中枢（44区）和书写中枢等，损害时其各自的临床表现如下。

（一）运动区损害的症状

1.运动障碍

多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。

（1）运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫）；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫）。偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。

（2）累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。

（3）累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。

（4）累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。

此外，在运动区下部病变的发展过程中，可先后出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。这样不仅能了解病变侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。

2.部分性癫痫

抽搐局限于身体的某一部分，如面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或1～2天的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体即可恢复。这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。

此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。

（二）运动前区损害的症状

运动前区（6区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状：

1.肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。

2.额叶性共济失调　对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。

3.抓握（强握）反射和摸索现象　前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。

4.自主神经功能紊乱　此区受刺激时，可出现心率、血压和胃肠蠕动等节律性改变。此区的破坏性病变，使对侧肢体出现苍白、发绀，皮肤发凉及肿胀等。

（三）同向侧视中枢损害的症状

额叶的同向侧视（凝视）中枢位于额中回后部，下行的纤维交叉到对侧支配脑桥的同名中枢。当此中枢受刺激时，两眼向对侧同向偏斜，并有眼睑开大和瞳孔散大，同时也伴有头部向对侧扭转，这种症状常在癫痫发作时出现。发生此中枢损害后可有暂时性两眼向患侧偏斜和对侧凝视麻痹。

（四）书写中枢损害的症状

书写中枢位于优势半球额中回后部，邻近头眼转动的同向侧视中枢和中央前回的手区，因书写过程与该两区有密切联系，亦只有识字者才于脑皮质内形成书写中枢。此中枢受损时产生书写不能或称失写症。

（五）运动语言中枢损害的症状

运动语言中枢位于优势半球额下回的后部，即三角部和盖部，又称孛卡（Broca）回（44区），受损时产生运动性失语，表现为言语肌肉的失用，患者口、唇、舌运动良好，但丧失说话能力。在不全运动性失语时，患者可以说出简短的几个字，但十分吃力，也很慢。

（六）前额叶损害的症状

前额叶位于额叶的前部，包括9～12区，又称额叶联合区。此区为精神和智力的功能区，与精神状态、记忆力、判断力和理解力等有密切关系。一侧前额叶损害多不产生明显的精神和智力缺欠的症状，故有人称此区为“静区”。两侧额叶损害则出现以下症状：①注意力不集中，判断力和理解力差，患者对事物的反应迟钝；②记忆力欠缺，特别是近记忆能力障碍；③精神和性格变化，如情绪不稳定，好打架、骂人、自夸、滑稽及幼稚，对亲属和朋友不理睬的淡漠表现等。

（七）其他症状

病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。额叶病损偶可出现木僵症，患者可维持某一固定姿势且无任何疲劳征象。此外，额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进，额叶深部病变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。味觉的代表区是在中央前回最下部，该处病损很少造成味觉障碍，但受到刺激即有可能出现幻味。

二、顶叶损害的定位

顶叶包括中央后回（1～3区）、顶上小叶（5、7区）、缘上回和角回（39区），损害后引起皮质性感觉障碍、失用症、阅读和计算力障碍。

1.皮质性感觉障碍

为病变累及中央后回和顶上小叶所致，感觉障碍的特点是浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）障碍较轻或不明显，深感觉（位置觉、运动觉、震动觉、压觉）和复合性感觉（实体觉、两点分辨觉）多有明显障碍。

在偏侧感觉障碍中，一般上肢较下肢重；肢体远端较近端严重，并可出现单一肢体的感觉障碍。

实体觉属于复合性感觉，若令患者闭眼，递给其钢笔、钱币、钥匙等日常习用的物体，患手辨识困难，则见于顶上小叶的损害。

2.感觉性癫痫

当感觉区皮质受刺激时，可于对侧身体的相应部位出现感觉异常。如感觉异常呈发作性可称为感觉性癫痫。典型的感觉性癫痫发作时，患者神志清楚，病变对侧某部的肢体或半身出现麻木、刺痛，并按一定方向扩散，如向邻近的运动区扩延时可引起运动性癫痫发作，而在运动性癫痫发作前的感觉异常，可称为感觉先兆。

3.失用症

优势半球顶叶的缘上回为运用中枢，此区受损表现为两侧肢体失用，即肢体虽无瘫痪，但不能完成日常熟悉的动作和技能。如病变同时累及优势半球缘上回和运动区时，则产生对侧偏瘫和同侧肢体的失用。当胼胝体前部受损害，由于经胼胝体传至右侧运动区的纤维受损，致使运用中枢不能通过右侧运动区来影响左手的运用功能，以致产生左手失用。

4.失读症和计算力障碍

优势半球的角回为阅读中枢，是出生后通过视觉建立的识字或词句的中枢，因而此中枢与视觉中枢有密切的联系，只有识字者才可产生此中枢。受损时，表现为看到的字和词句不能理解其意义，产生无识字能力（字盲）和失读症，计算能力亦可发生障碍。

5.戈斯曼（Gerstmann）综合征

见于顶叶下后部与颞叶交界处的病变，表现为手指不识症、左右定向障碍（令其右手指左耳时指错）、计算力障碍和书写不能等。

6.体象障碍

为体象的辨识发生障碍，多见于非优势半球的顶叶下部损害。表现为不感觉一侧身体或某一肢体的存在，对偏瘫的肢体感觉不出或否认有偏瘫，幻想有多余的肢体存在，感觉一侧身体异常沉重或像死的肢体一样，以及忽视一侧身体的感觉、运动和视觉等。

7.视野缺损

顶叶病变可累及视放射的上部分纤维，以致产生对侧同向性下1／4（象限性）偏盲。

此外，由于一部分顶叶病变，累及的结构超出顶叶的范围，故可同时伴有额叶、顶叶或枕叶的邻近区域的症状，如同时侵犯额叶感觉与运动症状则同时出现。

三、颞叶损害的定位

颞叶主要包括听中枢（41区）、优势半球的听语言中枢（42区）、嗅中枢和海马等。损伤时有以下表现：

1.耳鸣和幻听

在听中枢病变的初期，常产生刺激症状，患者自觉有耳鸣，并可有喧嚷和嘈杂等听幻觉。由于一侧听觉兴奋传导至两侧颞叶听中枢，故一侧听中枢损害不产生听力障碍，只有两侧颞叶听中枢均发生损害时，才产生双侧性耳聋。

2.感觉性失语

优势半球颞上回听语言中枢（42区）受损时，患者对听到的声音和语言不能理解其意义，不能重复他人的讲话，患者讲话不正确，难以被别人所理解，有人称为言语错乱（错语症）。感觉性失语与运动性失语的区别在于，运动性失语是患者自己苦于不能说话，而感觉性失语是患者苦于听不懂别人的讲话和别人听不懂他的讲话。

3.命名性失语

当优势半球的颞叶后部（37区）发生病变时，患者讲话虽流利，但对别人所示的熟悉物体只能说出其用途，而说不出物体的名称，当告诉他物体的正确名称时，患者即点头称是，这种现象称为命名性或健忘性失语。

4.眩晕

颞上回中后部（21、22区）可能为前庭的皮质中枢，当其受损产生刺激症状时，可出现眩晕欲倒的表现。

5.记忆障碍

颞叶内侧的海马与记忆功能联系紧密，受损时主要表现为近记忆力丧失，而远记忆仍保持良好，患者智力亦正常，这与额叶病变的记忆和智力均受累不同。

6.视野改变

视野变化常为颞叶损害症状之一，位于颞叶后部病变可累及视放射的下部纤维，产生对侧同向性上1／4（象限性）偏盲。若病变继续增大，象限缺损即可逐步变为同向偏盲，这种偏盲可是完全性的亦可是不完全性的，两侧对称或不对称（对称者多见）。

7.幻觉

包括幻视、幻听、幻嗅等。幻觉多为癫痫发作的先兆，但有时也可单独出现。颞叶病变所致幻视多为有形的，如看到奇形怪状的人或物，一般多于视野缺损侧出现，每次发作内容可一样，也可不同，有人认为病变越偏颞叶前部，越易出现幻视。听觉的皮质代表区位于颞横回，幻听时患者可闻及声音的变大或变小，以及鼓声、喧哗声等，幻听多伴有前庭皮质性眩晕发作。嗅觉皮质可能位于钩回和海马回前部，故颞叶前内侧部病变者可出现嗅幻觉，幻嗅多属于一种令人不愉快的恶臭。

8.颞叶癫痫

见于颞叶的前内侧部病变，主要表现为幻嗅、幻视、恐惧、发怒、熟悉感或陌生感、梦境、意识朦胧、自动症（自伤、伤人、毁物、奔跑、神游）和遗忘等。颞叶病变可致癫痫大发作或局限性抽搐，此多系病变向上侵犯运动区所致。颞叶癫痫与精神运动性癫痫几乎是同义词，前者系因癫痫发作伴有脑电图颞叶异常放电而命名；后者则根据临床症状而命名。此类癫痫具有一定特点，即其发作先兆可以是多样的，如幻觉、眩晕（前庭性先兆）、胃肠不适（烧心、刺痛、恶心等）以及精神异常（如非现实感、似曾相识症、恐惧感、生疏症）等，个别病例也可以感觉性失语为先兆，但甚少见。钩回发作是颞叶癫痫的典型表现，发作时患者突然嗅到或尝到一种异常的恶臭或怪味，这种情况可为发作的全部，也可以是局部抽搐或全身性癫痫的先兆，患者继之陷入睡梦状态，出现抽搐。局部抽搐常见的表现有咀嚼、啜嘴等动作。此外，也可表现有自动症、梦游、精神及行为方面的异常等。

9.精神症状

精神症状是颞叶病变较常见的表现，仅次于额叶。颞叶精神症状主要是人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠等，多发生于主侧颞叶。

10.其他

病变影响锥体束、内囊或大脑脚，对侧可出现不同程度的偏瘫；压迫动眼神经出现睑下垂、眼球运动障碍及瞳孔变化等；侵及基底节使对侧肢体震颤、手足徐动等；岛叶受侵偶有自发性内脏疼痛；影响颞桥小脑束发生共济失调等。

四、枕叶损害的定位

枕叶主要包括纹状区（17区）的视觉中枢和其周围的视联合区（18、19区）等，受累时主要表现如下：

1.视幻觉

视觉中枢受刺激时产生星光、火光和各种色带等简单的视幻觉。而枕叶的外侧面病变，亦可产生复杂的物形幻觉。

2.视野缺损

一侧枕叶损害，可产生对侧同向偏盲，但黄斑纤维常不受损（黄斑回避），即中心视野保留的特点。在早期，可出现受累侧视野的色觉丧失，即用颜色视标检查受累的半侧视野，患者看不到，称为偏色盲。如病变很小，可出现岛状的视野缺损，或称为暗点。如两侧纹状区受损，即导致两眼视力丧失，但瞳孔对光反应仍正常，称为皮质盲。

3.视觉认识不能

优势半球的视觉联合区（18、19区）管理视觉的认识和视觉的记忆。此区受损时，患者虽能看，但看到的人或物体不能识别或不能记忆，即主侧枕叶病变可发生失读症。这与认识文字和符号的角回不同。

4.视物变形

患者对看到的物体产生大小变化、倾斜或变形等。

五、内囊损害的定位

内囊为大脑皮质连接丘脑、脑干和脊髓所有传入和传出投射纤维的通道，是运动、感觉和视觉等纤维密集通过之处，故小病灶亦可产生较广泛而严重的症状。当病变累及内囊大部时，可出现偏瘫、偏侧感觉障碍和同向偏盲的“三偏”症状。

1.偏瘫

表现为对侧肢体（颜面、上肢和下肢）的瘫痪，极少出现单肢瘫痪，瘫痪的程度也较皮质运动区损害严重，上肢和下肢瘫痪大致相同。

2.偏侧感觉障碍

与内囊的运动纤维受损相似，可同时影响面部、上肢和下肢的感觉功能，浅感觉、深感觉和复合性（精细）感觉亦均受损，各种感觉受损的程度相似，而且感觉障碍多较皮质感觉区的损害严重。

3.同向偏盲

由于通过内囊后肢的视放射纤维受损而引起病变对侧的同向偏盲。

4.同向侧视障碍

由于额叶和脑桥两侧视中枢间的纤维在内囊受损，出现两眼向患侧凝视，即对侧凝视麻痹。

此外，由于内囊靠近丘脑和纹状体，或有时病变来自这些结构，故可伴有丘脑性自发疼痛和不自主运动。

内囊上方为半卵圆中心，有大量的投射纤维（放射冠）通过，受损时症状与内囊损害十分相似，较大脑皮质损害严重，而较内囊损害轻。

六、基底节损害的定位

基底节包括尾状核、豆状核（苍白球和壳核）和丘脑底核（路易小体）等结构，为锥体外系的重要组成部分，在大脑皮质的支配下参与运动系统的功能。基底节区损害所产生的不自主运动（多动症）是一种脱抑制现象，即基底节与大脑皮质间的联系发生障碍，致使大脑皮质控制作用丧失，临床表现有：

1.张力增高和运动减少综合征

病变主要累及苍白球和黑质，临床表现为肌张力增高，当前臂伸展或屈曲时，呈间断性齿轮征。震颤较为缓慢但有节律性，多见于肢体的远端，手指如搓药丸或数钱样动作，多发生于肢体静止时；而当肢体做某些有意识的动作时，则震颤减轻或消失。患者表现为特有姿势，身体前弯、背后弓，上肢和下肢关节屈曲，步态缓慢，小步前进，起动和停止运动时均迟缓，表情呆板，形如假脸，声音低哑而单调。

2.张力减低和运动增多综合征

见于舞蹈病、扭转痉挛、手足徐动症和偏身投掷症等。病变主要侵犯新纹状体（尾状核、壳核）和丘脑底核，临床主要表现为肌张力减低，运动增多呈大挥、大舞的大幅度运动，其中主要表现：

（1）舞蹈样运动：

为无目的、无定形、突发、快速、粗大和急跳等类似舞蹈样的不自主动作，并可出现挤眉、弄眼、歪嘴、伸舌等扮鬼脸样动作。当清醒或运动时明显，休息时减少，睡眠时则停止。病变主要发生在壳核，多见于风湿病或变性疾病所产生的舞蹈病。

（2）扭转痉挛：

患者走路时，颈部、躯干和肢体的近端发生螺旋形扭转运动，病变较广泛地侵犯锥体外系结构，见于脑炎后和肝豆状核变性等。

（3）手足徐动样运动：

为肢体远端特别是手指和足趾产生间歇而缓慢的伸屈或分开的蚯蚓样蠕动，肌张力减低。病变主要侵犯尾状核，见于先天性脑发育障碍和肝豆状核变性等。

（4）偏身投掷样运动：

表现为一侧肢体的大幅度和有力的活动，躯干和面部一般不发生类似投掷、踢打或舞蹈样的动作。病变主要累及丘脑底核（路易小体），见于脑动脉硬化和颅内肿瘤等。

七、胼胝体病变

胼胝体的功能是连接两侧大脑半球，其临床意义尚未完全明确。由于胼胝体缺如可无任何临床症状，故胼胝体病变与其邻近部位病变的鉴别诊断较为困难。曾有人报告，胼胝体的中1／3损害，可产生失用症或不能完全精细运动，前1／3损害则引起失用症及失语症。急性损害可有情绪兴奋、模糊及激动，以后则淡漠、嗜睡、人格改变、偏瘫或截瘫，最后可呈木僵或昏迷。其中部分症状可由胼胝体本身的病变所引起，而另一些症状可能是邻近结构（例如放射冠及扣带回）受损的结果。

第二节　间脑损害的定位诊断

间脑位于两侧大脑半球之间，连接中脑和端脑（图2-2-1）。间脑前界以室间孔与视交叉上缘的连线为界，后界相当于后连合至乳头体后缘的连线，并借此与中脑分界。左右间脑之间的矢状窄隙为第三脑室，其侧壁为左右间脑的内侧面，间脑的外侧壁与大脑半球相延续。从功能和发生上，通常将间脑划分为丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑5部分。丘脑位于下丘脑的背侧和上方，两者间以第三脑室侧壁的丘脑下沟为界；左右丘脑之间借中间块连接。上丘脑居丘脑的后上方，第三脑室顶的周围，包括松果体、缰三角和丘脑髓纹。底丘脑又称腹侧丘脑，位于中脑被盖和丘脑间的过渡区域，内含丘脑底核及部分黑质、红核，与纹状体有密切联系，属锥体外系的重要结构。

一、丘脑损害的定位

丘脑为感觉传导通路的中转站，并与锥体外系有着密切的联系。丘脑损害的临床表现包括：

1.感觉障碍

丘脑损害引起对侧偏身感觉障碍，一般上肢障碍较下肢明显；肢体远端较近端明显；痛、温觉较深部感觉或皮质觉明显。有时可出现感觉倒错，如触觉刺激引起疼痛，冷刺激引起灼热感等。

由于接受小脑纤维的核团受累，深感觉系统传导障碍，患者不能正确了解肢体的确切位置和运动方向而导致共济失调，出现脊髓性共济失调步态。

2.自发性疼痛

丘脑疾病可产生自发性疼痛，多发生在躯干部位，呈持续性剧痛，烧灼性或冰冷感觉。但这种症状临床上并不多见。

3.不自主运动

由于丘脑与纹状体有密切联系，故丘脑损害可产生舞蹈或手足徐动样运动。

4.三偏症状

除常见的偏身感觉障碍外，由于病变侵及邻近的内囊及其后部的外侧膝状体，故还可伴有偏瘫和同向偏盲的三偏症状。

5.对侧面部表情运动障碍

丘脑病变破坏了控制面部表情肌情感性反射活动的丘脑-苍白球-面神经核神经通路，使对侧面部表情肌瘫痪，患者表情呆板。

6.睡眠障碍

患者呈持续睡眠状，严重时甚至昏迷。此为上行网状激活系统经丘脑前核及内侧核向大脑皮质投射径路中断所致。

此外，丘脑病变累及下丘脑时，亦出现下丘脑损害的表现。

二、下丘脑损害的定位

丘脑下部主要由许多弥散的神经核团构成，主要核团有：①视前核，位于视交叉前缘和前连合之间；②视上核，在视交叉外端的背外侧；③室旁核，位于第三脑室上部的两侧；④漏斗核，位于漏斗深面；⑤视交叉上核，在中线两侧，视交叉上方；⑥乳头体核，于乳头体内；⑦下丘脑外侧核，在穹隆柱的外侧，分散存在于下丘脑的外侧区。下丘脑为皮质下自主神经中枢，其前部为副交感神经中枢，后部为交感神经中枢，与垂体腺和网状结构等有密切联系，功能活动比较复杂，受损时主要有如下表现：

1.尿崩症

为丘脑下部受损的常见症状，主要原因为病变侵犯视上核或视上核垂体束，以致抗利尿激素分泌障碍，因而导致大量排尿，一般尿比重为1.005以下，尿量在4000ml／d以上。

2.体温调节障碍

丘脑下部的前部有散热中枢，当鞍区手术致此中枢受损时，散热功能发生障碍，患者手术后将出现高热。下丘脑的后部有保热中枢，受损时保热功能发生障碍，以致产生体温过低。

3.肥胖性生殖器退化症

丘脑下部腹内侧核受损时，由于脂肪代谢障碍患者呈现向心性肥胖，面如圆月，躯干亦显著肥胖，但四肢则不明显，亦称脑性肥胖。当结节漏斗核受损时，因促生殖激素分泌障碍可引起性腺萎缩、生殖器不发育、阴毛稀少或缺无，性欲减退或消失。

4.饥饿和拒食

丘脑下部外侧区存在食欲中枢，病变初期若此中枢受刺激，即产生病理性饥饿，出现多食现象；至疾病晚期食欲中枢受累，又产生拒绝进食，以致身体极度消瘦。

5.嗜睡

为下丘脑病变常见症状之一，由丘脑下部后外侧区的网状激活系统受损所致。见于鞍区和第三脑室肿瘤，亦可见于外伤和炎症。嗜睡亦可表现为发作性，患者呈现不能抗拒的睡眠表现，甚至当骑车或进食时亦可入睡，多见于发作性睡病。

6.胃肠出血

亦称脑-胃综合征，可因胃黏膜缺血而发生大面积糜烂，形成应激性溃疡，常引起顽固性消化道出血，呕吐咖啡样物和排黑便，严重者可出现胃穿孔。

7.视力和视野改变

当丘脑下部病变累及视神经、视交叉或视束，可产生相应的视力障碍和视野缺损。

此外，在下丘脑后部有呼吸管理中枢，受损时产生呼吸减慢，甚至呼吸停止。丘脑下部病变亦可出现顽固性呃逆和打呵欠等症状。

三、上丘脑损害的定位

松果体区病变损害上丘脑，其主要症状有：

1.上视运动障碍

两眼上视困难，称为帕瑞诺（Parinaud）综合征，为中脑上视中枢受损所致，若出现两眼下视亦不能，则提示中脑下视中枢亦受损，或垂直运动中枢全部受损。

2.瞳孔改变

表现为瞳孔散大，对光反射消失。由于病变累及四叠体上丘和顶盖前区，使光反射路径和动眼神经艾-魏氏核受损所致。

3.性早熟

以儿童或青少年患者多见，由于病变侵犯松果腺使抑制青春的褪黑激素分泌减少，因而出现性早熟。男孩可表现为生殖器官过早发育，长出阴毛、阴茎长大，亦伴有声音变粗和长胡须等现象。

4.其他症状

还有肿瘤压迫中脑导水管上端，早期出现颅内压增高；如累及结合臂和下丘，可产生小脑共济失调和听力障碍。

第三节　小脑损害的定位诊断

小脑功能为维持身体平衡、调节肌肉的协同运动和调节肌张力，因而它是平衡、共济运动和肌张力的反射器官。根据病变侵犯小脑半球和蚓部的不同，临床表现亦不同。

一、小脑半球损害的诊断

小脑半球病变主要表现为同侧共济运动障碍和肌张力降低，临床表现有：

1.步态紊乱

走路不稳，呈蹒跚（醉汉）步态，不仅由于平衡受损，也是共济运动失调的结果。患者走路时两腿分开，身体左右摇摆不定，有向患侧倾倒的趋势，并有时跌倒。

2.共济运动失调

肢体各组肌肉之间，在运动上不能互相协调，如指鼻和跟膝胫试验异常，在动作开始时尚属正常，但动作接近最后时出现震颤不稳，而且越接近目标物震颤幅度越大，称为意向性（或动作性）震颤。

3.联合运动障碍

又称协同（或伴随）运动障碍，如走路时，正常人两上肢不断前后摆动，而小脑病变者患侧上肢不摆动。又如后仰时，正常人膝关节呈调节性前屈，以免后倒，而小脑病变者膝关节不前屈，仍呈伸直状态，故容易跌倒。又如让患有小脑疾病的患者平卧，嘱其两臂抱于胸前，然后让其试行坐起，可发现患者缺乏正常的两下肢伸直做抵床的联合动作，而是两下肢同时上抬，形成“两头翘”的表现。

4.平衡不稳

站立时，患者两足扩大距离，以增加支持面积，从而维持身体重心的稳定。患者不能单用一腿站立，也不能沿一条直线走行。当站立时，嘱其闭目，两足靠拢，则身体摇摆不能站稳，睁眼时亦不能使其平衡稳定，这与后索损害引起的感觉性平衡失调不同，后者闭眼时身体摇摆，睁眼时平衡获得稳定。

5.眼球震颤

以水平型眼球震颤多见，垂直或旋转型者少见，而且向患侧注视时震颤比较剧烈。一般认为，此症状是由于眼球运动诸肌之间的共济运动失调所致，但亦有人认为可能是病变累及脑干前庭核的结果。

6.言语呐吃

说话不流利，发音急促，有如爆发式，声音忽高忽低而无规律，或呈中断性、吟诗式语言，此症状是由于唇、舌、喉等与说话有关的肌肉共济运动失调所致。

7.轮替运动不能

患者两手同时作急速地旋前和旋后或握拳再伸开的交替运动，可看到患侧手连续动作缓慢和不规则，这是由于主动肌与拮抗肌之间运动不协调的结果。

8.肌张力减低

患侧半身肌肉松弛无力，被动运动时关节运动过度。如嘱患者将两上肢向前水平伸直时，患侧上肢较健侧者低落。又如嘱患者坐在检查台上两腿下垂，敲膝腱使下肢前后摆动时，可见患腿摆动幅度较大，称为“钟摆膝”。

9.反跳现象

嘱患者在胸前用力屈其肘关节，检查者尽力外拉其前臂给予阻力，然后突然放松拉力，健侧前臂的屈曲运动很快停止，而患侧前臂却不能停止，而呈过度活跃，反击到患者的胸壁或面部。

10.辨距不良

亦称动幅（尺度）障碍。嘱患者拾起针、钉等小物体，可看到患侧拇指和食指分开过大。又如嘱患者以其示指触碰前面的物体，然后闭眼做同样的动作，可发现患者手指指空或错过目标物向外侧偏。又如嘱患者两手掌面向上前伸，然后令其两手掌迅速向下翻转，可发现患侧手掌旋转过度。令患者写字，可看到字迹颤动，并写得过大。

二、小脑蚓部损害的症状

小脑蚓部与脊髓和前庭器官联系紧密，受损时可出现明显的平衡障碍，蹒跚步态，站立时摇摆不稳，转弯时症状更为明显，常需举起上肢以保持稳定。由于蚓部病变引起躯干性共济失调，上蚓部病变，易向前倾倒；下蚓部病变，易向后倾倒，严重时不能站立甚至不能坐起。一般无眼球震颤，肌张力多无改变，肢体共济失调症状亦不明显。如病变偏向一侧累及小脑半球时，将伴有一侧肢体共济失调。

此外，小脑半球和小脑蚓部占位病变容易压迫第四脑室，引起脑脊液循环梗阻，出现颅内压增高的征象。

第四节　脑干损害的定位诊断

脑干内有第3～12对脑神经核，以及下行的锥体束和上行的感觉束等通过。因此，脑干损害的主要表现是病变平面出现脑神经瘫痪，据此可以确定病变部位。病变平面以下可出现锥体束征和感觉障碍，如一侧脑干受累，即产生同侧脑神经瘫痪和对侧偏瘫的交叉性瘫痪，此为脑干病变的特征性表现。

一、中脑损害的定位

1.大脑脚损害综合征

多由于小脑幕切迹疝或肿瘤的直接压迫所致。主要表观为同侧动眼神经瘫痪、对侧中枢性面瘫和上、下肢瘫痪，称为韦伯（Weber）综合征（图2-4-1）。如网状结构同时受累即出现昏迷。至病变晚期中脑全部受损时，则出现两侧瞳孔散大、固定，四肢痉挛性瘫痪，呈过伸性去脑强直状态。

2.四叠体损害综合征

见于松果体区肿瘤、脑炎、血管疾病和颅后窝占位病变引起的小脑幕切迹上疝等，症状与丘脑上部损害的定位表现相似，即两眼上视运动障碍、瞳孔散大、对光反射消失；如中脑集合核（Perlia核）受累，则出现辐辏运动麻痹；累及中脑导水管者，常早期出现颅内压增高。

3.中脑内侧部损害

可同时累及动眼神经纤维和红核，而锥体束不受损，称为Benedikt综合征（图2-4-2），即同侧动眼神经瘫痪伴对侧肢体肌张力增强和震颤。

二、脑桥损害的定位

1.脑桥半侧损害

主要表现：①同侧展神经瘫痪和对侧上下肢瘫痪，称为福维尔（Foville）综合征；②同侧外展和面神经周围性瘫痪，对侧上下肢瘫痪，即称为米拉-瞿布勒（Millard-Gubler）综合征（图2-4-3）。

此外，累及耳蜗和前庭核，出现听力减退、眼球震颤和眩晕，内侧纵束受损时出现眼球同向运动障碍。脑桥的同向侧视中枢损害时，两眼向健侧偏斜（患侧凝视麻痹）。

2.脑桥被盖部损害

主要表现为一侧或两侧展神经瘫痪；一侧或两侧面神经周围性瘫痪（假脸症），若结合臂受累将出现共济失调；但锥体束一般不受累。

3.脑桥基底部损害

主要为锥体束受累的表现，一侧受累时出现对侧上下肢瘫痪，两侧受累时产生四肢瘫痪。但缺乏脑神经受累征象。

三、延髓损害的定位

1.延髓半侧损害

主要表现：①杰克逊（Jackson）综合征（图2-4-4），表现为同侧舌下神经瘫痪，对侧上下肢瘫痪；②阿维利斯（Avellis）综合征，呈现同侧第9、10对脑神经瘫痪、对侧上下肢瘫痪；③施密特（Schmidt）综合征，同侧第9～12脑神经瘫痪，对侧上下肢瘫痪；④交叉性感觉障碍：表现为同侧面部感觉障碍，对侧躯干和上下肢痛、温觉障碍，见于延髓外侧病变，累及三叉神经脊束核和脊髓丘脑束所致（图2-4-5）。

2.延髓后外侧区损害

见于小脑下后动脉闭塞引起延髓后外侧区的软化，病变累及疑核、三叉神经脊束核、脊髓小脑束、网状结构内的交感神经纤维和脊髓丘脑束等。临床主要表现为患侧软腭和声带麻痹、霍纳综合征、面部痛觉和温度觉消失、平衡不稳和共济失调、对侧躯干和上下肢痛觉和温度觉消失，称为延髓背外侧损害综合征或称瓦伦贝格（Wallenberg）综合征（图2-4-6）。

3.延髓两侧性损害

主要表现为两侧下组脑神经瘫痪，如吞咽困难、声带麻痹、舌肌麻痹和萎缩，为真性延髓性麻痹，两侧锥体束受损为假性延髓性麻痹，两者功能障碍相似，但真性延髓性麻痹有时表现为肌肉明显萎缩和电变性反应阳性。

第五节　脑底部病变的定位诊断

一、颅前窝病变的定位

颅前窝病变多见于颅前窝骨折或嗅沟部脑膜瘤等，临床主要表现为一侧或两侧嗅神经或视神经损害，出现一侧或两侧嗅觉或视力的减退或丧失，眼底检查呈现原发性视神经萎缩。如肿瘤压迫一侧视神经可出现同侧视力障碍，视乳头呈原发性萎缩，对侧眼底检查可出现由于颅内压增高引起的视神经盘水肿，即称福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征。

二、颅中窝病变的定位

1.视交叉部综合征

病变累及视交叉部，多见于鞍区的肿瘤和炎症，其主要表现：①视力障碍：为病变直接压迫或侵犯视神经所致，视乳头呈原发性萎缩。②视野改变：根据视神经或视交叉受累的部位不同而出现各种不同的视野缺损症状。视神经受累，可出现向心性视野缩小；视交叉中央部受累，出现双颞侧偏盲；视交叉外侧受累，则表现为患眼的鼻侧偏盲。③病变区邻近结构受累，以下丘脑损害症状多见。

2.眶上裂综合征

多见于眶上裂或蝶骨槽内侧脑膜瘤和额眶部砸伤，累及动眼、滑车和展神经及三叉神经第1支，出现眼球运动障碍、上睑下垂、瞳孔散大、角膜反射减弱和前额部皮肤感觉减退等症状。有时由于眼静脉回流受阻或肿瘤突入眼眶内，还可引起患侧眼球突出。

3.海绵窦综合征

见于海绵窦血栓形成和颈内动脉-海绵窦瘘等脑血管疾病或畸形。临床症状与眶上裂综合征类似，但由于眼静脉回流受阻，常出现明显的眼球突出和结合膜水肿。如为颈内动脉-海绵窦瘘则眼球突出呈搏动性，且于头部和眼眶部可闻及持续性杂音。

4.三叉神经半月节综合征

见于半月节神经鞘瘤、脑膜瘤、软骨瘤和胆脂瘤等。主要表现为：①患侧面部麻木和疼痛，角膜反射减弱或消失；②咀嚼无力，颞肌和咀嚼肌萎缩，张口时下颌偏向患侧；③邻近结构受累者则出现动眼和展神经瘫痪；若向颅后窝扩展，可表现有共济失调和听力障碍等。

5.岩骨尖综合征

见于岩骨尖部骨髓炎或肿瘤等，主要表现为第5、6对脑神经受累，出现患侧面部疼痛和展神经瘫痪，称为格雷尼哥（Gradenigo）综合征。

三、颅后窝病变的定位

1.小脑脑桥角综合征

见于该部位的肿瘤和炎症，临床主要表现为：①第5～8对脑神经受累，且多出现于病变的早期；极少累及第9～11对脑神经，并出现于疾病的晚期；②小脑症状，来自肿瘤压迫小脑半球，出现步态蹒跚、眼球震颤和共济失调等；③颅内压增高，因病变发展引起脑脊液循环受阻所致。

2.颈静脉孔综合征

见于颈内静脉孔部肿瘤和颅后窝骨折。主要表现为第9～11对脑神经受累，出现声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳、舌后1／3味觉消失、胸锁乳突肌和斜方肌麻痹等。颈内静脉回流受阻时，可出现明显的颅内压力增高症状。

3.枕大孔区综合征

见于该部的肿瘤和畸形，主要表现为：①上颈部神经根受压，引起枕颈部放射性疼痛；②头后仰或前屈受限的强迫头位；③当上颈段脊髓受累时，可引起横贯性损害，出现四肢瘫和呼吸肌麻痹；④脑脊液循环受阻，出现梗阻性脑积水，导致颅内压增高；⑤有时可见后组（第9～12对）脑神经障碍，出现声音嘶哑、吞咽困难和舌肌萎缩等症状。

第六节　脊髓损害的定位诊断

脊髓病变的定位，主要根据其在脊髓横断面上所累及的结构和上下纵行所累及的脊髓节段来确定，前者称为横定位，后者称为纵定位。

一、脊髓病变的横定位

脊髓在横断面上所遭受的损害可分为脊髓半侧损害，完全横断损害，中央部损害，前角、侧索和后索损害等。

1.脊髓半侧损害综合征

又称为布朗-色夸（Brown-Sequard）综合征，见于脊髓肿瘤、椎间盘突出、脊椎病及脊柱骨折脊髓损伤等，其主要表现为：①病变同侧受损平面以下出现上运动神经元损害的表现，肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理反射阳性；②病变同侧受损平面以下位置觉、运动觉和震动觉等深感觉障碍；③在受损的神经根和脊髓节段出现条状的周围性运动和感觉障碍，此条状区内各种感觉均减退或消失，早期有感觉过敏带；④病变对侧受损平面以下出现痛觉和温度觉障碍（图2-6-1）。

2.脊髓完全横贯损害综合征

见于脊柱骨折脊髓损伤、不能切除的椎管内肿瘤和脊髓炎等。其主要表现为：①损害平面以下所有深浅感觉均消失，损伤初期其上缘可有感觉过敏带；②运动障碍，于损害平面脊神经支配区出现下运动神经元瘫痪，损害平面以下出现上运动神经元瘫痪，初期可有数周的脊髓休克期；③括约肌功能障碍，以及受损平面以下皮肤发凉、发绀、无汗等自主神经紊乱等临床表现。

3.脊髓中央部损害综合征

见于脊髓髓内肿瘤、脊髓空洞症等。主要表现为：①分离性和节段性感觉障碍，受损的脊髓节段、脊髓丘脑束的交叉部纤维受累，故痛觉和温度觉消失，但后索的部分触觉及深部感觉未受损，故检查时体征仍于正常范围（图2-6-2）；②括约肌功能障碍出现时间较早，皮肤的自主神经功能障碍症状比较明显；③锥体束多不受累，运动功能正常。

4.脊髓前角损害综合征

见于脊髓灰质炎、脊髓性进行性肌萎缩和脊髓前动脉闭塞症。主要表现为：①受损前角细胞所支配的肌肉呈节段性下运动神经元瘫痪；②可出现肌纤维或肌束震颤；③无感觉障碍。

5.脊髓后索损害综合征

见于椎板骨折、椎板骨质增生和黄韧带肥厚，以及变性疾病等，系由薄束和楔束受损所致。主要表现为损害平面以下位置觉、运动觉和震动觉消失，出现感觉性共济失调或昂白征阳性。痛觉、温度觉和运动功能均正常。

二、脊髓病变的纵定位

脊髓病变的纵定位，主要依据不同平面的感觉、运动、反射和自主神经功能障碍的程度进行分析判断。在分析中应注意：①前角、前根和后根的症状常是病变的准确位置，对于定位具有重要意义；②束性感觉障碍，因其上升2～3节段交叉后越过中线，故其感觉改变常较病变的实际位置低，尤其在疾病早期，若仅累及脊髓丘脑侧束的外侧部，其感觉改变与病变的实际位置相距更远；③少数感觉障碍的上界可高出病变的水平，这是由于急性期病变边缘水肿所致；④自主神经功能障碍如皮肤划痕、出汗、立毛等临床试验均具有定位诊断价值。

脊髓各个不同节段的横贯损害表现如下：

1.高位颈段（C1～4）损害的症状

主要表现：①膈肌和肋间肌麻痹，出现呼吸困难；②两侧上下肢的上运动神经元瘫痪；③损害平面以下感觉障碍；④枕部或颈后部放射性疼痛；⑤括约肌功能障碍，尿潴留。

2.颈膨大部（C5～T1）损害的症状

主要表现：①上肢放射性疼痛；②两侧上肢于相应的损害节段呈下运动神经元瘫痪；③两侧下肢呈上运动神经元瘫痪；④损害水平以下感觉障碍；⑤C8～T1节段受损时出现霍纳综合征；⑥括约肌功能障碍，尿潴留。

3.胸段（T2～12）损害的症状

主要表现：①胸部呈束带样放射性疼痛；②两侧下肢呈上运动神经元瘫痪；③损害水平以下感觉障碍；④尿潴留。

4.腰骶部（L1～S2）损害的症状

主要表现：①于损害水平有下肢放射性疼痛；②两下肢在相应损害节段呈下运动神经元瘫痪；③发生损害水平以下感觉障碍；④尿潴留。

5.圆锥部（S3～尾）损害的症状

主要表现：①大腿后部和会阴部出现“鞍”形感觉障碍区；②两下肢无瘫痪，但会阴部肌肉瘫痪；③周围性排尿障碍，表现为尿失禁。

6.马尾部损害的症状

主要表现：①下肢放射性疼痛；②双下肢下运动神经元瘫痪；③下肢和会阴部感觉障碍；④尿失禁。

（岳树源）

参考文献

1.章翔，易声禹.现代神经系统疾病定位诊断学.北京：人民军医出版社，2001

2.Peter Duus，Mathias Bahr.Duus’neurologisch-topiche diagnostik anatomie-funktion-klinik.8ed.Wien Geory Thieme Verlag，2004