伴随症状

伴随症状指眩晕发作时可能伴随的其他症状。这些伴随症状可能有助于发现疾病的病源，但是要注意这些伴随症状的存在方式和可能给我们带来的认识上的误区，例如某些对听觉症状和神经系统症状的传统认识。

■神经系统伴随症状

1.脑干小脑症状

如复视，语言肢体功能障碍，面麻面瘫、感觉障碍，吞咽困难，共济失调等等。可见于VA卒中、VA-TIA、多发性硬化(MS)、肿瘤等疾病。不同疾病具有不同疾病的特点: VA-TIA呈短暂眩晕发作特点，MS呈缓解复发特点，急性卒中和肿瘤均为进行发展(Bronstein et al，2013)。因此，伴有确切神经系统症状时，做出神经源性眩晕的诊断并不困难。

2.孤立性前庭综合征症状

仅局限于前庭症状，没有长束征，没有小脑症状，没有脑干或其他脑神经症状。发生在第Ⅷ对脑神经脑内穿行区，前庭核，以及小脑的小病灶，非常类似前庭神经元炎(Bronstein et al，2013)。发生在4脑室背外侧和小脑小结叶-舌叶病变的发作性位置性眩晕，非常类似BPPV(Buttner et al，1999; Hosomi et al，2008)。习惯于把没有其他神经系统伴随体征视为外周性疾病的指征，这是眩晕诊断的误区之一。

孤立性眩晕发作可能是VA-TIA的唯一症状(Gomez et al，1996; Grad et al，1989; Fife et al，1994)。62%以眩晕为就诊原因的病人表现为孤立性眩晕发作不伴其他体征，其中19%以TIA形式出现(Baloh，1995)。42% VA-TIA最终导致梗死(Lee et al，2005; Lee et al，2002; 2009)。迷路缺血或梗死可能是VA-TIA或梗死的先兆(Kim et al，2009; Kim et al，2009; Tarnutzer et al，2011)。迷路梗死可造成囊斑缺血坏死，导致脱落的耳石释放，进入半规管长臂内，急性期后的恢复过程中出现BPPV(Baloh，1995)。25. 8%后循环梗死病人表现为孤立性前庭综合征，大多累及小脑下部，以PICA内侧支为多(Choi et al，2014)。≤10mm极小梗死灶引起的眩晕发作，大多位于外侧延髓(60%)累及小脑下脚(73%)，2/3表现为孤立性急性前庭综合征，无一例表现为Wallenberg综合征(Tehrani et al，2014)。VA卒中远不像大病灶那样总会伴有脑干或小脑的体征，发生在PICA远端很像前庭神经元炎发生在AICA远端很像迷路炎(Lee，2014)。小脑梗死可表现为孤立性眩晕(Furman et al，2011)，常可误诊为急性外周性迷路疾病(Huang et al，1985，Leigh et al，2006，Magnusson et al，1993)。不能把没有一般性神经系统体征作为外周性疾病的指征(Kattah et al，2009; Kim et al，1996; Lee et al，2009)，特别是在没有进行眩晕床旁查体之前。

3.意识丧失

大多为脑部血流动力学原因所致，在头晕病人中罕见。但是病人在发生意识丧失前主诉眩晕和头晕却不少见，据报告大约55%～71%的病人描述在晕厥前有不同程度的头晕(Newman-Toker et al，2008a)。

常见三种病因:心律失常性晕厥，血管迷走反应，自主神经疾病伴直立性低血压(单纯自主神经衰竭，多系统性退变，多发性周围神经病)。应注重询问是否有心悸胸闷等指向心脏病的症状或心脏病史。颈动脉窦高度敏感的病人可在转颈或压迫到颈部时晕厥。这些情况应寻求心内科会诊。病人同时存在心脏和前庭两方面的问题比较常见(Bronstein et al，2013)。血管迷走反应和直立性低血压晕厥多因脑灌注不足引发晕厥。病人常有大汗，发冷或潮热的感觉，双手潮湿，双耳鸣，眼发花等主诉症状，病人看上去面色苍白或潮红等自主神经症状，通常有房间闷热、疼痛刺激、太快从坐位或蹲位站起来等诱因。病人常在跌倒或躺下之后数秒至数分钟内恢复意识，是一过性意识丧失。也有很多病人只主诉头晕和伴随症状，未达到晕厥程度，这种晕厥前综合征很难诊断。有疑问时，应主动询问以前晕厥发作病史，诱发当时的情景，躺下后是否缓解好转。

还有几种少见情况。一过性低血糖常见于糖尿病药物治疗后，病人感到头晕然后晕厥。大多数病人知道如何预防，但有怀疑时，应及时查血糖。前庭性癫痫很少见，颞叶病变导致癫痫发作常由短暂眩晕发作为先兆，但反复发作性眩晕而没有癫痫现象很少见(Bronstein et al，2013; Tarnutzer et al，2013)。前庭阵发症眩晕很短暂但是通常没有意识丧失。

■听觉伴随症状

大多耳源性疾病伴有听觉症状，例如耳鸣、耳闷、听力下降。听觉症状的症状特点有助于鉴别不同耳科疾病，例如迷路炎、梅尼埃病、外周性淋巴瘘、听神经瘤。但听觉症状不是外周源性损害的标志，不能排除中枢源性疾病的可能。耳蜗听力终末器官位于内耳，但是内耳的血液供应来自VA系统，尤其是小脑前下动脉(AICA)，突发性听力障碍可以是VA-TIA的唯一症状(Buttner et al，1995; Deplanque et al，1998; Huang et al，1993; Lee et al，2003; Sunose et al，2000)，或是VA系统缺血性梗死的前驱症状(Lee et al，2001; Toyoda et al，2002)。把听力症状作为诊断为外周源性疾病的依据，可能漏诊有生命危险的恶性眩晕。因此近年来，有关急性前庭综合征的主要研究都不再把听力症状作为区别外周性和中枢性的特异指标(Newman-Toker et al，2008; Tarnutzer et al，2011)。

1.急性单侧突聋

眩晕伴急性单侧突聋常见于以下几种情况:①原发性突聋(主要局限于外周)。对于听力功能来说，早期诊断很重要，需要及时激素治疗。②病毒性迷路炎，可由腮腺炎引发。③不明原因的外伤和压力导致外周淋巴漏。需要休息观察，必要时手术探查。耳内压力感和高频感音性听力障碍可与创伤性外周淋巴瘘的发生发展有关(Marzo et al，2004)。④AICA卒中。文献报告一些经MRI证实的AICA梗死案例，以前庭-耳蜗症状为主要临床表现但不伴脑干和小脑体征(Lee et al，2002; 2004; Patzak et al，2005; Son et al，2007)，或以突发性单侧耳聋为唯一症状，甚至是年轻人(Rajesh et al，2004)，眼震也呈外周性损害特点(Newman-Toker et al，2008)。AICA卒中比较局限时可以急性单侧突聋为主要表现，当不伴有脑干小脑症状时，很像急性迷路炎。但要提高警惕，注意观察体征的变化，局限性AICA梗死是否是更大梗死的前驱症状。多数卒中病人有血管病风险因素。

对于有急性听力丧失的病例，相对来说比较紧急。早期诊断及时治疗，对于保持听力功能至关重要。因此要认真检查听力。此外，AICA卒中可能危及生命，严密观察及时治疗，对于挽救生命至关重要。

2.波动性耳鸣耳闷胀感听力下降

眩晕伴波动性耳鸣耳闷胀感听力下降常见于两种情况: MD和VA-TIA。MD听力障碍虽呈进行性发展趋势，但通常是在眩晕反复性发作和较长波动性听力改变过程之后(Vesterhauge et al，1995)，发作时通常伴有耳闷胀感觉等(Knox et al，1997)，早期损害主要在低频区。VA-TIA在发作期可出现耳鸣和听力下降，有时可伴有其他一过性眼动异常或其他脑干症状，通常有血管性风险因素。

3.进行性单侧耳鸣耳聋

单侧耳鸣耳聋进行性发展常见于听神经瘤，病变位于听神经，表现为感音性耳聋。

4.老年性听力症状

老年性耳聋比较常见首先累及双侧高频区听力。老年人出现单侧听力下降伴眩晕时，常被贴上MD的标签。没有MD发作病史的老年人，不要轻易诊断MD，最好在专门评估后确诊。

5.听力障碍性质

上半规管闭合不全(SCD)和耳硬化症可表现为传导性听力障碍，内耳胆脂瘤有一个从传导性耳聋向感音性耳聋转化的过程，在早期因为侵蚀听骨链而表现为传导性听力障碍，晚期当侵及迷路时才会产生感音性耳聋。听神经瘤一开始就表现为感音性耳聋，通常表现为进行性听力丧失。

■视觉伴随症状

眩晕病人出现视觉伴随症状很常见。视觉症状可源自:①前庭系统病变;②视觉系统病变;③眼动系统病变;④眼源性疾病。

1.复视

是常见的视觉伴随症状。常见原因见于: VA卒中，脱髓鞘病变，血管炎，病毒性脑炎，脑干内外肿瘤。偶尔也见于一定程度的眼球斜视，但需首先除外脑干病变。

2.视振荡(oscillopsia)

视觉环境来回往返摆动的运动错觉，可发生于任何方向。产生视振荡的常见原因有:①双侧前庭病:双侧前庭病造成双侧前庭眼动反射丧失，在头动的时候，不能把物体影像牢固地锁定在视网膜中心凹，造成影像随头动而动的现象。病人常常需要停下来，才能看清路牌上的字。这是由前庭VOR诱发的视振荡。②各种眼震:病人有眼震时，由于眼球有节律性的往返跳动，所以病人看到的外部视觉环境是来回跳动的。眼震可源自前庭机制，也可源自凝视机制，也可源自其他机制。③扫视性侵扰:大脑或小脑病变造成对脑干扫视启动中枢抑制减弱，脑干扫视启动中枢的终止性神经元不能发生作用，而脉冲神经元过于活跃，出现过多的扫视性眼球运动。检查时，可以发现病人不能稳定固视。

3.视觉眩晕

某些视觉环境，例如川流不息或运动不止的视觉环境背景，以及需要高度精细视觉的工作，可产生晕的感觉，成为视觉眩晕。视觉眩晕既可发生在前庭疾病，也可发生在精神源性疾病。

4.视觉诱发性眩晕或头晕

置身于反复重复性视觉刺激环境或复杂视觉运动环境，包括与身体运动相关的视环境相对性运动，可产生视觉诱发性眩晕或头晕(Bisdorff et al，2009)，包括源自眼源性疾患(如眼肌病变或非前庭性眼震)的视觉传入障碍诱发的眩晕或头晕，视觉诱发的旋转性或线性自身运动错觉。

5.视觉先兆

在偏头痛发作之前常见。视觉先兆可表现为弯曲的线、发光的幻视、闪烁的暗点，持续约5～60分钟。畏光是常见的偏头痛症状，病人对一些感觉刺激(如强烈气味，强光，强声)具有恐惧。眩晕头痛，出现畏光畏声等伴随症状，前庭型偏头痛的可能性极大。无头痛的患者通常有偏头痛先兆(Kunkel，2005)和偏头痛发作病史，而且是伴先兆的偏头痛，只是此后不再有头痛发作了(Olesen，2005)。因此，对于反复发作性眩晕或头晕患者，应问及是否有视觉先兆、畏光，以及对感觉刺激的恐惧症，是诊断偏头痛和前庭型偏头痛的重要依据。器质性前庭疾病也可在眩晕发作之后产生偏头痛性头痛和畏光，重要的是如果这个器质性前庭疾病可以明确诊断的话，诊断应该不是问题。

6.眼源性疾病造成的视敏度下降

屈光不正、斜视、视力矫正不当、眼肌病变等眼源性疾病，可以因为影响到视觉传入，视力或者VOR的最后公共传出通路，不同程度地影响转头时影像在视网膜中心凹的清晰度和稳固度，不能达到固视目标的正常功能而产生晕的感觉。

■精神或心因性伴随症状

1.自主神经伴发症状

伴发呼吸困难，心率加快，胸痛及出汗提示惊恐发作的可能性(Yardley，2000; Staab，2008)，自主神经症状在2～5分钟达到高峰，随后在15～60分钟自然消退。惊恐发作是焦虑症的一种表现，病人出现头晕甚至轻度头痛，伴有不稳的感觉。

2.精神源性伴发症状

大多数迁延不愈的眩晕转化为慢性头晕后，大多伴有行为或精神性症状，例如持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)综合征。病人头晕头昏头重，产生与自身环境分离的感觉，在直立位时常有摇摆或滚动的感觉，但没有跌倒或共济失调(Staab，2008; 2013)。PPPD是有诊断能力的3级神经耳科中心的第二大常见诊断，远高于以前认识的发病率。因此早期识别对早期开展治疗很重要。