第九节呼吸窘迫综合征_儿科急诊医学手册-QQ阅读男生武侠网

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第九节　呼吸窘迫综合征

儿童急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指心源性以外的各种肺内外因素引起的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，即ALI为早期、病情较轻阶段，ARDS为后期、病情严重阶段。两者均是儿科危重症，病死率高。临床以急性起病的呼吸急促、呼吸窘迫为表现。ALI/ARDS是全身炎症反应综合征在肺部的特殊表现，肺部的炎症瀑布反应，导致肺泡毛细血管内皮、肺泡上皮细胞和间质构成的呼吸膜结构受到弥漫性损害，引起呼吸膜对液体和溶质的通透性增加，富含蛋白的液体积聚于肺泡和间质间隙，导致渗透性肺水肿（非心源性肺水肿），导致肺顺应性降低，功能残气量减少，无效腔增加。肺动脉高压和气道压力增加而引起的胸压增加使淋巴回流减少，进一步加剧水肿形成。ALI/ARDS时病变区域通气/血流比降低，最终肺内分流增加，气体交换降低，导致明显低氧血症，即使增加吸入氧浓度也不能改善缺氧。

【临床表现】

气促、呼吸困难、刺激性咳嗽、心率快、恐惧感伴有发绀、鼻翼扇动、三凹征，肺部有时可闻及哮鸣音，一般面罩吸氧（3～5L/min）缺氧状态不能改善。

【辅助检查】

1.血气分析

应动态观察血气变化，早期为明显低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒，根据动脉和混合静脉血气值、吸入氧浓度和平均气道压计算下列各项参数，P_aO₂ /FiO₂、肺泡动脉氧分压差及氧合指数。

2.X线检查

早期仅有肺纹理增粗模糊及斑点状浸润，继之出现融合成片状、实质浸润呈毛玻璃状，肺大疱、肺不张，病灶间肺过度充气，晚期可见双肺密度增高实变，大片融合、心缘不清呈“白肺”样改变。

3.胸部CT检查

病变早期可见肺野密度增高，呈点状影、不规则血管影。ARDS时肺CT表现可分为未损伤肺、受损及萎缩肺、实变和坏死肺三部分。

4.呼吸力学变化

出现ARDS后呼吸力学会明显改变，包括肺顺应性降低、气道阻力增高。

5.超声心动图

有助于了解心功能和排除左心房压增高，可间接排除心源性肺水肿。

6.心导管测定

如肺动脉楔压（PAWP）≤2.4kPa（18mmHg），则肺水肿考虑为ARDS所致，排除心源性肺水肿。

【诊断标准】

2012年柏林标准：

1.起病时间

高危者1周以内新发的症状或症状加重（如气促、呼吸窘迫等）。

2.胸部影像

无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释的双肺斑片状模糊影。

3.水肿原因

无法完全由心衰或容量负荷过重解释的呼吸衰竭。如果无危险因素，则需通过客观检测（如超声心动图）鉴别心源性肺水肿。

4.氧合

轻度：200mmHg＜P_aO₂/FiO₂≤300mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH₂O；中度100mmHg＜P_aO₂/FiO₂≤200mmHg，且PEEP≥5cmH₂O；重度：P_aO₂/FiO₂≤100mmHg，且PEEP≥5cmH₂O。

【治疗】

1.机械通气治疗

根据原发病积极治疗，在尽早去除诱因的基础上予以氧疗，ALI/ARDS 患儿往往低氧血症严重，常规氧疗常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。早期可试用无创机械通气如nCPAP，如P_aO₂无改善或临床状况进行性恶化则宜早期气管插管机械通气治疗。

（1）肺保护性通气：

在满足患儿基本氧合的前提下，选择小潮气通气（4～6ml/kg）、限制压力（平台压＜30cmH₂O）、容许性高碳酸血症但保持pH＞7.3，可以避免肺泡过度膨胀，减少呼吸机相关性肺损伤，加用足够的PEEP以增加功能残气量，使萎缩的肺泡复张，纠正通气/血流比例失调。因此，肺保护性通气是目前儿童ALI/ARDS推荐的治疗首选。

（2）呼气末正压通气（PEEP）：

PEEP可促进氧合、防止呼气末肺泡萎陷及抑制炎性介质释放。通过描记压力容积曲线判断低位拐点（LIP）的方法被认为是选择最佳PEEP水平的有效手段，但是对于肺损伤部位不均或肺实变范围较大的ARDS患者则可能描记不出LIP。

（3）高频震荡通气（HFOV）：

HFOV潮气量小，限制肺泡过度膨胀，吸气和呼气相中维持较高的平均气道压，可阻止肺泡萎缩。HFOV在ALI/ARDS的治疗经验尚有限，目前研究虽未证实HFOV对死亡率有所改善（与常频比较），但早期使用可改善氧合。

（4）俯卧位机械通气：

通过肺内通气/血流的再分布，可以促进萎陷肺组织的复张、减少肺内分流及有效改善肺内通气/血流比值，常规仰卧位机械通气疗效不佳的ARDS患儿采用俯卧位通气后氧合指数可能会在一定程度上得到改善，同时降低PEEP水平和吸氧浓度，减少呼吸机相关性肺损伤。

（5）一氧化氮（NO）吸入：

外源性NO进入通气良好的肺泡，作用于肺循环系统，可促进肺泡周围毛细血管的扩张，改善局部氧气弥散状况，从而改善肺通气/血流比例失调，在临床上具备一定的应用价值。短期应用NO的安全性已得到确认，吸入15～20ppm即可发挥作用，长期应用是否安全尚不清楚。

2.液体治疗

液体治疗是ALI治疗的重要环节。在保证器官灌注的前提下，适当控制补液量，有利于改善肺部氧合。补液应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血、pH值和精神状态），来评估补液量，在血流动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿药以减轻肺水肿。早期补液量以每天常规需要量的60%～70%为宜。

3.抗感染治疗

感染常为ARDS的原发病，继发感染也是影响病程和预后的重要因素。针对病因选择2～3种有效抗生素。

4.营养支持

ALI/ARDS患儿往往出现代谢紊乱，胃肠功能受损，感染难以控制，体内营养消耗较多，合理营养支持能够提供足够热量，减少分解代谢，提高机体免疫能力。

（黄建宝）