第五节　脊柱肿瘤的复发与转移

少数脊柱肿瘤有自愈倾向，一些良性病变可以长期静止，但恶性肿瘤或侵袭性生长的良性肿瘤(中间性)存在复发或转移的现象。

由于脊柱解剖结构的特殊性，按照四肢恶性肿瘤的根治性切除边界进行手术是不可能的，在保留椎管内脊髓神经组织和椎体周围重要大血管及脏器的前提下手术，很多病例仍然只能达到囊内切除或广泛切除水平，手术切除的难度在客观上造成了较高的复发率。通常说的局部复发指因肿瘤没有被完全切除，肿瘤重新再生长而在原来进行手术切除的部位再出现肿瘤，应注意与局部再发相区别。肿瘤被部分切除后，残余瘤组织主要位于肿瘤的周边部位，该部位是肿瘤组织与宿主相互作用的最前线。伤口内非瘤性的修复性细胞对残余肿瘤细胞有一定抑制作用，在伤口修复早期，修复细胞处于主导地位。当伤口在修复高潮下降后，肿瘤细胞的繁殖占到主导地位，替代骨与软组织的修复。对迟发性良性肿瘤，伤口修复有时会破坏肿瘤再生长，使肿瘤消失。但在多数情况下，残留的肿瘤细胞会恢复其侵袭性。这与炎性反应、坏死、缺氧和侵袭性修复有关。一般在3个月后，可见到肿瘤的复发。而脊柱肿瘤术后1年内是局部复发的高峰时间，术后2年后，复发风险下降，因此，术后2年内的定期随访尤为重要。机体对肿瘤的免疫监视可以发挥抑制肿瘤复发的作用，有研究表明手术区域的感染或慢性炎症会充分地调动机体免疫功能，尤其是触发细胞免疫功能，产生抗肿瘤免疫效应，对肿瘤的复发起到抑制作用。

脊柱肿瘤的转移方式主要是经血行途径，多数高度恶性脊柱肿瘤在血管内有瘤性栓塞，有些在间室内散开，形成跳跃灶;有些被人体防御系统在血液中吞噬;有的到达远处脏器如肺部等。与癌不同，脊柱肿瘤局部转移至淋巴结比远处转移至肺部要少得多。最常见是经血液转移，其次为局部浸润转移，淋巴转移途径少见。因为脊柱本身无淋巴系统，而是由大静脉窦代替淋巴系统的功能，其引流不经过区域淋巴结-胸导管-中心静脉系统，而是直接进入周围静脉系统，进入腔静脉、右心房、右心室，到达肺部，同样不进入门静脉系统，所以少有肝脏转移。多数高度恶性的脊柱肿瘤都有血管内瘤栓存在，从而增加了血液转移的发生。而少数出现局部淋巴结转移的病例，通常是由于肿瘤突破骨皮质，侵袭周围软组织后引起。

90%以上脊柱肿瘤的首发转移部位是肺，很多高度恶性脊柱骨肉瘤在初诊时就有肺部的微小转移灶，有文献表明高达85%的骨肉瘤病例在初次就诊时就发现肺内转移灶。肺内转移病灶的出现可以比原发病灶有6～24个月左右的延后，这与微小病灶在肺内的生长周期和手术等治疗措施可能影响机体免疫能力所致。到达肺部的微转移细胞依靠渗透获取氧气和养分，限制生长至2～3mm，其细胞动力和凋亡率相当，这一平衡维持直至癌细胞被免疫监视系统所识别和清除或获得支气管新生血管的血供而生长，这种显微转移可以维持很长时间。从隐匿性肺部的显微转移至症状出现，一般需24个月。

相对而言，高度恶性的软组织肉瘤的转移率较低。因此，对于高度恶性的脊柱骨肉瘤，适宜早期进行全身化疗，以减少肿瘤复发和转移的发生，而高度恶性的软组织肉瘤是否需要早期全身化疗，目前存在争议。

(王跃　郝鹏)