女性生殖系统包括子宫、输卵管、卵巢、阴道等结构，涉及的疾病主要有先天发育异常、肿瘤、感染、不孕不育等。

女性生殖系统的影像学检查方法主要有X线、超声、CT及MRI检查，其中以超声应用广泛。

X线平片已少用，但仍有一定的价值：①了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变，进行骨盆X线测量和骨性产道的评估；②了解女性盆腔内有无肿块影；③观察金属避孕环的位置及形态；④发现生殖器官病变的异常钙化，如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化等。

宫腔内注入含碘对比剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。造影中摄片显示宫腔轮廓、双侧输卵管及对比剂在腹膜腔内分布范围。

主要用于观察输卵管是否通畅，子宫有无畸形和宫内有无病变等。临床上用于寻找不孕症的原因，也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连的作用。

女性生殖系统很少受呼吸及肠蠕动的影响，CT检查可获得高质量的图像。

能够对肿块进行定位，观察病变性质是囊性、实性、脂肪性、血性和脓肿等；对恶性肿瘤还可判断其浸润和转移情况，如有无盆腔淋巴结转移，是否侵犯邻近组织，并辅助临床进行分期。

静脉注射碘对比剂增强CT可用于多种疾病检查，包括子宫肿物、卵巢肿物及淋巴结的检查并判断血供情况。

CT检查不能很好显示子宫内膜的情况，不能准确判断子宫内膜癌对肌层的侵犯情况，CT对于显示子宫肌瘤及宫颈疾病不如MRI。

MRI无放射性损伤，显示软组织更好，可进行多平面成像，对正常结构的显示以及肿瘤侵犯范围及深度的判断方面均优于CT和USG。常用T ₂WI、T ₁WI、DWI、增强序列，矢状位T ₂WI序列适合观察子宫，有助于显示子宫及宫颈结构。

注射钆对比剂增强MRI检查可用于子宫肌瘤、子宫内膜肿瘤、卵巢肿物及淋巴结的检查并判断血供情况。

MRI检查能很好显示子宫内膜的情况，对于判断子宫内膜癌对肌层的侵犯情况有较高价值，对于显示子宫畸形、子宫腺肌症、子宫肌瘤及宫颈肿瘤等疾病优于CT。

女性生殖系统主要包括子宫、卵巢、输卵管和阴道。子宫位于膀胱直肠之间，分宫颈和宫体两部分。在婴儿期，宫体的大小与宫颈相比为1∶2，成年后则为2∶1。成人的子宫自宫颈到宫底约7~8cm，左右径4~5cm，前后径2~3cm，绝经后的子宫萎缩变小。宫腔内可以含有少量液体，子宫内膜情况与年龄、月经周期及是否接受激素替代治疗有关。成人卵巢的大小依年龄而异，绝经后卵巢萎缩缩小，在影像上多难以识别。

正常造影子宫腔呈倒置三角形，两侧为子宫角，与输卵管相通，子宫体下端与子宫颈管相连。两侧输卵管自子宫角向外走行，呈迂曲的线状影，输卵管在子宫肌壁内称为间质部，向外近子宫段细而直，为峡部，其远端较粗大，为壶腹部，壶腹部末端呈漏斗状扩大为输卵管的伞端。输卵管内造影剂进入腹腔，呈多发弧线或波浪状致密线影，提示输卵管通畅（图1-6-18）。

子宫体在CT上显示为椭圆或圆形软组织影，子宫中央的宫腔密度稍低。宫颈在宫体下方层面，呈梭形软组织影，长径一般不超过3.0cm。正常大小卵巢在CT上一般不易观察，卵巢内有较大的卵泡时常可显示，CT表现为附件区类圆形的囊性低密度影，边界光整，长径一般在1.5~2.0cm。增强检查，子宫肌层呈明显均匀强化。

在T ₁WI上，子宫内膜表现为低信号。在T ₂WI上，子宫内膜和其分泌物位于子宫中央显示为高信号（图1-6-19a），其厚度随月经周期而变化，在分泌期子宫内膜最厚。绝经前子宫内膜厚度小于10mm，未使用激素替代治疗的妇女绝经后内膜厚度小于5mm。

子宫结合带是紧邻子宫内膜的内部肌层，在T ₂像上显示薄的低信号带，信号低于外肌层，在T ₂像正常厚度小于12mm。子宫外部肌层呈T ₂WI中等信号，在T ₁像肌层中等信号（图1-6-19a）。

宫颈在T ₂WI像自内向外分为4层，高信号的宫颈管内分泌物，较高信号的宫颈黏膜，低信号的宫颈纤维基质层，与宫体的结合带相延续，宫颈外层是中等信号的宫颈肌层。

长度7~9cm，T ₂像阴道上皮及内容物高信号，阴道壁肌层低信号，宫颈周围的阴道凹陷称之为穹窿。

位于子宫两侧，绝经前的正常卵巢可在MRI显示（图1-6-19b），T ₂WI像卵巢皮质低信号，卵巢髓质中低信号，卵巢内小囊状影大部分是卵泡，显示为T ₂WI像高信号，T ₁WI像低信号，月经周期中一个卵泡发育较大，称之为优势卵泡，正常卵泡小于3cm。卵巢内的黄体囊肿壁较厚，增强后壁强化，囊内容物在T ₁像可以是高信号。

正常情况下输卵管在CT、MRI上不显示，了解输卵管通畅程度需要做输卵管造影。

评价子宫、阴道发育畸形的影像学手段有MRI、超声、子宫输卵管造影，MRI对于评价子宫畸形有重要价值，为诊断子宫畸形的最佳检查方法。

子宫畸形

子宫畸形是女性生殖器官畸形中最常见的一种，子宫发育异常约占所有妇女的1%。临床表现多为月经紊乱，不孕及早产、流产等产科并发症，也有些患者无任何自觉症状。

子宫畸形分型：

Ⅰ型：子宫未发育或发育不良；Ⅱ型：单角子宫，伴或不伴残角子宫；Ⅲ型：双子宫；Ⅳ型：双角子宫；Ⅴ型：纵隔子宫；Ⅵ型：弓形子宫；Ⅶ型：己烯雌酚暴露的子宫。

子宫输卵管造影可以帮助显示宫腔及输卵管的形态，根据形态对一些子宫畸形做出诊断，但由于输卵管造影无法显示子宫外形，会导致双子宫、双角子宫、纵隔子宫等分型的鉴别诊断困难。

CT可以比较明确的显示子宫外形，对子宫发育不良、双子宫等可以做出诊断，如子宫不发育多表现为子宫缺如；始基子宫多数无宫腔或为一个实性肌性子宫；幼稚子宫常表现为宫体较小等。但由于CT不能清晰的显示腔内结构，所以对纵隔子宫、弓形子宫等诊断困难。

①单角子宫内膜呈现朝向一侧的“香蕉”形，宫体较小，可伴有残角子宫；②残角子宫可为实性结构，也可伴有T ₂WI高信号的内膜，若残角内有积血则表现为T ₁WI、T ₂WI均是高信号；③双子宫呈两个完全分离的梭形结构，轴位呈两个类圆形的宫体，多数子宫颈也完全分开，两侧宫体有各自完整的肌层和内膜信号；④双角子宫表现为两个子宫角、一个宫颈及一个阴道，两个子宫角之间可见大的分隔和深的宫底裂隙，呈深鞍状，子宫内膜显示呈“Y”字形；⑤纵隔子宫最常见，宫底正常、略膨隆或轻度凹陷（深度<1cm），纵隔起自宫底向下分离宫腔，上端为肌层，下段为纤维结构，在T ₂WI图像呈低信号（图1-6-20）；⑥弓形子宫宫底肌层大致正常，宫底内膜凹陷<1cm。

MRI能够清晰的显示子宫的外形，宫腔以及卵巢的形态，对子宫畸形的诊断不难。但应该注意子宫肌瘤、子宫腺肌症等对子宫形态的影响。

常用的宫内节育器是金属制成或含有金属成分，B超、X线检查容易显示。影像学检查目的是确定节育环的位置、大小和形状以及判断节育器有无异常。

X线检查对宫内节育器异常的判断往往不及超声准确，现已少用。由于金属节育器在CT扫描时常出现金属伪影，因此CT与经阴道超声相比，对宫内节育器异常的判断并无优势，但当节育器穿破宫腔而进入腹腔时，超声因受肠道气体干扰而显示欠佳，此时以CT为最佳选择。

子宫肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，20%~60%女性患有子宫肌瘤，起源于子宫肌层，70%的子宫肌瘤存在不同程度的变性。子宫肌瘤常多发，位于子宫肌壁间、黏膜下和浆膜下，绝大多数位于肌壁间，肿瘤周围有一层假包膜。临床症状与子宫肌瘤的生长部位有密切关系，黏膜下肌瘤主要表现有月经过多、不孕，肿瘤压迫邻近脏器产生压迫症状，如尿频、便秘等，少数可出现疼痛。

平片仅能发现子宫肌瘤的爆米花样钙化，或较大肌瘤产生的盆腔肿块。黏膜下肌瘤在子宫输卵管造影显示充盈缺损，较大的肌壁间肌瘤可使子宫腔变形。

CT显示子宫肌瘤不如B超及MRI，平扫肌瘤密度近似子宫肌层，平扫不容易显示肌壁间具体肿块，浆膜下肌瘤容易显示。子宫肌瘤的CT表现主要有：①子宫增大；②子宫形态不规则，表面呈结节状；③子宫密度异常，平扫能发现子宫肌瘤的爆米花样钙化，变性和坏死显示低密度。增强后扫描肿瘤可见密度增加，含较多纤维结缔组织肌瘤强化程度低于子宫肌层，显示为低密度，以平滑肌细胞为主的肌瘤可以高密度强化，部分肌瘤强化近似等密度，变性区域及坏死区弱强化或者不强化。

MRI是诊断子宫肌瘤最准确的方法，MRI对于黏膜下、肌层或浆膜下肌瘤定位准确。典型的平滑肌瘤边缘清楚，在T ₁WI上信号类似子宫肌层的中等信号，在T ₂WI上呈明显低信号，边界清楚，具有特征性（图1-6-21a）。MRI能判断肿瘤组织是否变性，变性的肿瘤区域内自由水含量增多而在T ₂WI像上表现高信号，T ₁WI稍低信号，红色变性者T ₁WI信号略增高，钙化在T ₁WI、T ₂WI上均呈低信号，其他征象包括宫腔变形。增强后肌瘤强化不均匀，增强程度低于正常子宫肌层，变性区域及坏死区弱强化或者不强化（图1-6-21b）。

子宫肌瘤在影像学上需与子宫腺肌症鉴别，子宫腺肌症的主要表现为T ₂WI上子宫低信号结合带局限性或弥漫性增厚，厚度超过12mm，与子宫深肌层相比表现为低信号，边界不是很清楚，其内有时能见到较小的T ₁WI高信号及T ₂WI高信号影，增强后T ₁WI高信号影不强化。浆膜下带蒂肌瘤需要与附件病变鉴别，浆膜下肌瘤与子宫相连，呈现T ₂WI低信号，如果同侧卵巢形态显示正常提示肿瘤来自子宫。

子宫内膜癌是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，好发年龄为50~60岁，多发生在绝经后期。临床症状多表现为阴道不规则出血、经量增多、经期延长等。子宫内膜癌90%为腺癌，其余为腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状癌和癌肉瘤等。腺癌早期多局限在内膜，常直接浸润肌层，并通过深肌层的淋巴管进行转移，所以淋巴转移是最常见的转移途径，血行转移和直接种植转移较少见。

X线检查意义不大。动脉造影可以帮助显示增粗、迂曲的肿瘤血管。

CT对肿瘤的边界定位困难，当肿瘤较小局限在内膜时，CT可无异常表现，能发现肿瘤的宫旁、盆壁侵犯，发现盆腔淋巴结转移。肿瘤侵犯子宫肌层，多表现为子宫不规则增大，常呈局部不规则突起或分叶型改变。增强后肿瘤不均匀强化，强化程度弱于正常子宫肌层。肿瘤累及宫颈，表现为宫颈不规则增大，常合并宫腔积液、积血。Ⅲ期表现为宫旁软组织受累，子宫周围低密度脂肪消失，腹膜、附件或阴道可见瘤结节。Ⅳ期表现为膀胱或直肠壁增厚或肿块影，也可发现肝脏、腹腔或主动脉旁的转移灶。

MRI在早期子宫内膜癌评估、肿瘤复发判断等方面都具有重要意义，尤其对肌层浸润深度及宫颈纤维基质侵犯的评估有很高的准确性，能显示宫旁受累以及淋巴结等远处转移情况，对临床手术方案选择和患者预后有着重要指导作用。

Ⅰ期，子宫内膜肿瘤多呈结节或团块状，T ₁WI呈等信号，T ₂WI为等或稍高信号，低于正常内膜信号（图1-6-22a），如果累及浅肌层，则显示T ₂WI低信号的结合带连续性中断或不规则，若结合带不清晰，肿瘤-肌层交界面不规则提示浸润。增强早期显示内膜下强化线中断，肿瘤强化明显，但强化程度始终弱于子宫肌层（图1-6-22b）。肿瘤DWI呈高信号，高于正常内膜和肌层信号，ADC图呈低信号。MRI可以准确对浸润深度进行测量。

Ⅱ期，多表现为宫颈体积增大，可见到T ₂WI稍高信号肿瘤组织，T ₂WI低信号的宫颈间质被破坏，或宫颈上皮的强化连续性中断。

Ⅲ期，肿瘤延伸至子宫外，浆膜层的连续性中断，腹膜上或附件上可见瘤结节；蔓延至阴道表现为T ₂WI低信号的阴道穹窿壁消失，代之以中等信号或高信号；淋巴结转移表现为盆腔或腹主动脉旁淋巴结增大，短径>1cm。

Ⅳ期，多表现为膀胱壁或直肠壁连续性中断，远处器官受累、恶性腹水及腹膜种植灶等。

需与以下疾病鉴别：①肌瘤多为宫腔内类圆形软组织密度肿块，边界清晰，MRI上T ₂WI多为低信号，与高信号的内膜肿瘤可以鉴别，DWI肌瘤信号明显低于内膜肿瘤；②内膜息肉在T ₂WI上有低信号纤维核心影及结节内囊肿的特征性表现，可以与内膜癌相鉴别；③子宫肉瘤肿块比较大，可以侵及子宫肌层，需要组织活检帮助鉴别。

宫颈癌多数是鳞状细胞癌，其他有腺癌和腺鳞癌，与人乳头状病毒（HPV）感染有关，主要通过TCT及HPV筛查。宫颈癌在早期往往无症状，阴道出血或分泌物是常见症状。

CT及B超很难发现较小的宫颈癌，在平扫CT上原发癌肿与宫颈等组织之间缺乏对比，无法判断肿瘤大小及肿瘤边界。肿瘤较大时显示宫颈增大，宫腔积液显示宫腔低密度，增强检查部分宫颈癌与正常宫颈有密度差别。宫颈周围脂肪间隙消失提示可能侵犯直肠及膀胱，淋巴结增大可以提示淋巴结转移。

是诊断宫颈癌最准确的影像学方法，进行分期方面比CT更为准确；几乎所有宫颈癌在T ₂WI上表现为稍高信号影，与中等信号的子宫肌层、低信号的宫颈基质、阴道壁及高信号的子宫内膜可以形成较明显的对比，从而准确判断肿瘤边界（图1-6-23a），肿瘤侵犯宫颈基质在T ₂WI显示低信号环不完整，DWI肿瘤表现为高信号。增强检查肿瘤强化程度低于正常肌层，可以显示肿瘤边界（图1-6-23b）。侵犯阴道表现为T ₂WI低信号阴道壁中断；肿瘤侵犯至宫旁组织宫颈周围脂肪间隙消失，子宫体受侵犯表现为宫体中等信号肌层被肿瘤代替；淋巴结增大提示淋巴结转移。

宫颈肌瘤呈类圆形软组织密度肿块，边界清晰，T ₂WI多为低信号，宫颈癌信号高于子宫肌瘤；子宫腺肌症T ₂WI表现为低信号，边界不是很清楚，其内有时能见到较小的T ₁WI高信号及T ₂WI高信号影。

卵巢囊肿（ovarian cyst）分单纯性囊肿、卵泡囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿等。单纯性卵巢囊肿较多见，好发年龄30~40岁，囊肿单房，壁薄且光滑。卵泡囊肿是由于卵泡不成熟或卵泡成熟后不排卵，致使卵泡内液体潴留而成，卵泡囊肿单发。

卵泡发育过程中直径大于2.5cm称为卵泡囊肿，直径很少超过5cm，囊壁薄而光滑，大多可在几个月缩小或自然消失。CT表现为囊性低密度影，壁薄而光整，CT值为0~15HU，MRI检查T ₁WI囊内低信号、T ₂WI高信号，增强扫描囊壁无强化。

排卵后黄体变为囊肿，直径大于3cm称为黄体囊肿，壁较厚，囊内一般合并出血，CT上囊内容物密度较高，MRI T ₁WI、T ₂WI囊内容物高信号，增强扫描囊壁可以强化。

CT、MRI显示囊性病变，可有分隔形成多囊，常发生在双侧卵巢，囊肿大小不一，大者直径可达10~15cm，MRI上均表现T ₁WI低信号、T ₂WI高信号影，壁薄，没有实性组织成分。当绒毛膜癌或葡萄胎治疗后，囊肿可自行消失。

又称之为巧克力囊肿，子宫内膜出现在子宫体以外成为子宫内膜异位症，可以在子宫肌层、卵巢、盆腔腹膜、输卵管、直肠、膀胱，异位的子宫内膜周期性出血形成囊性慢性血肿，可随月经周期忽大忽小。引起痛经、不孕等。MRI能准确判断巧克力囊肿内是新鲜或陈旧性积血，子宫内膜异位囊肿因反复出血囊内有含铁血黄素沉积，T ₁WI囊内容物信号较高，T ₂WI信号表现不一，信号与囊液成分及出血时间有关，可以表现为低信号或中等信号（图1-6-24）。

卵巢囊肿需要与卵巢囊腺瘤鉴别，卵巢囊肿与卵巢浆液性囊腺瘤影像学的鉴别有时很困难，往往需手术后病检才能作出准确的病理诊断。卵巢黏液性囊腺瘤为多囊，卵巢癌有实性成分，增强后实性成分强化。皮样囊肿在T ₁WI表现为高信号，脂肪抑制像信号变低可与子宫内膜异位囊肿鉴别。

卵巢肿瘤是女性生殖系统常见的瘤之一，卵巢肿瘤组织学类型多样，主要有以下类型：上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索和间质肿瘤、成性腺细胞瘤和转移瘤。上皮性肿瘤源于卵巢内膜，占卵巢肿瘤比例最高。

上皮性肿瘤当中良性占多数，其余的是交界性及恶性的，浆液性囊腺瘤及囊腺癌较为常见，其次是黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌，其他肿瘤较为少见。

典型的浆液性囊腺瘤表现为单房囊性，少部分浆液性囊腺瘤出现在双侧卵巢。CT表现为圆形或椭圆形，囊内容物为液体密度，囊壁较薄，浆液性囊腺瘤可以有钙化，增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化，没有明显强化的实性成分。MRI囊内容物T ₁WI低信号、T ₂WI高信号，囊壁较薄，一般没有囊壁乳头状突起，增强后囊壁强化。

与浆液性囊腺瘤比较，黏液性囊腺瘤体积较大，肿瘤多房，一般为单侧。CT表现为多囊性病变（图1-6-25），囊大小不一，囊壁较薄，没有壁结节，囊内容物液体密度，囊壁较薄，增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化，没有明显强化的实性成分。因囊内黏蛋白的存在，MRI囊内容物信号有所不同，肿瘤内不同囊腔内容物在T ₁像信号不一，T ₁WI低信号或者信号不同程度升高，囊内T ₂WI高信号，囊壁及囊分隔较薄，一般没有囊壁乳头状突起，增强后囊壁强化。

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率在中国为6.3/10万，是妇科肿瘤中死亡率最高的肿瘤，卵巢癌早期多无症状，随肿瘤增大可有下坠、腹胀等不适感，下腹摸到包块，某些产生雌激素的肿瘤可引起月经紊乱，晚期卵巢癌多伴有腹水，患者腹胀、消瘦，预后较差。CA125筛查有一定价值。

卵巢囊性肿瘤提示恶性的征象有以下几种。①囊壁及分隔较厚（>4mm），增强后囊壁及分隔强化；②出现结节状或者乳头状隆起壁结节；③肿瘤囊性实性成分混合，实性成分占据部分肿瘤，或者肿瘤几乎为实性，增强后实性成分强化（图1-6-26）。

卵巢癌可以在腹腔内播散，转移至壁腹膜或者肠道、网膜和肝脾表面。出现腹水并伴有腹膜增厚，可以出现大小不等结节，增强后强化提示是恶性肿瘤，转移至大网膜显示网膜增厚，CT上密度不均匀浸润，黏液性囊腺癌腹膜腔播散转移可以表现为腹腔假黏液瘤，在肠管、网膜和肝脏表面出现囊性肿物，肝脏转移瘤常常位于肝脏表面。淋巴结增大提示肿瘤淋巴结转移。

生殖细胞瘤占卵巢肿瘤的15%~30%，卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞瘤，其他生殖细胞瘤少见，含有人体外胚叶、中胚叶和内胚叶三种组织成分，肿瘤内会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨组织等外胚叶组织，也可含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织。卵巢畸胎瘤包括成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤，囊性成熟畸胎瘤，占生殖细胞肿瘤的85%~97%，可发生在任何年龄，常发生在年轻妇女，可以双侧发病。最常见的症状是腹痛，肿瘤的中心常常偏于一侧，很容易发生扭转。

卵巢畸胎瘤可以是囊性、混合性或者实性，囊性畸胎瘤又称之为皮样囊肿，成熟性卵巢畸胎瘤的诊断标志有以下几点。①肿瘤内的脂质或者脂肪，多数病变中可以看到，囊性畸胎瘤中脂质以液态存在，与液体形成脂液平面，也可以见到非液态脂肪组织。在CT上表现脂肪密度，可以见到脂液平面，脂质漂浮在上方（图1-6-27）。MRI检查脂质或者脂肪显示为T ₁WI、T ₂WI高信号，T ₁WI脂肪抑制像、T ₂WI脂肪抑制像信号变低。②肿瘤中见到牙齿、骨骼可以明确诊断，CT能清楚显示牙齿、骨骼或者钙化，钙化或牙齿MRI显示为低信号。

未成熟畸胎瘤少见，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤，有未成熟胚胎组织，实性成分更多，肿瘤体积更大，如果在恶性表现的卵巢肿瘤中发现脂肪组织提示可能为未成熟畸胎瘤。

其他较少见的卵巢生殖细胞瘤有无性细胞瘤和内胚窦瘤，常发生在年轻女性，表现为较大的实性肿块。内胚窦瘤肿瘤内有囊状改变，AFP升高。

来自于胃肠道的腺癌转移至卵巢称之为Krukenberg瘤，经常表现为双侧卵巢肿物，多数是实性的，也可以是囊实混合性，增强扫描肿物强化较为明显。

来源于卵巢的特异性性索间质，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、卵巢睾丸母细胞瘤、两性母细胞瘤等。一般情况下，卵泡膜细胞瘤和纤维瘤为良性肿瘤，其他为低度恶性肿瘤。

颗粒细胞瘤在MRI图像可以表现为肿瘤内出现散在分布囊状影。卵泡膜细胞瘤和纤维瘤在T ₂WI显示为相对低信号，较大的纤维卵泡膜细胞瘤T ₂WI可以信号不均出现高信号，增强后肿瘤强化较弱。