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第三节 护理心理学相关的主要心理学理论
一、精神分析理论
精神分析理论又称心理动力理论，19世纪末由奥地利维也纳的精神病医生弗洛伊德（S.Freud）所创立。
（一）精神分析理论的主要内容
1.精神分析的心理结构
弗洛伊德把人的心理活动分为 意识（conscious）、 潜意识（unconscious）和 前意识（preconscious）三个层次。
（1）意识：
与语言（即信号系统）有关，是心理活动中与现实联系的那部分，能被自我意识所知觉。它是人们当前能够注意到的那一部分心理活动，如感知觉、情绪、意志、思维，以及可以清晰感知的外界各种刺激等。意识使个体保持对环境和自我状态的感知，对人的适应有重要的作用。
（2）潜意识：
又称为无意识，是指个体无法直接感知到的那一部分心理活动，主要包括不被外部现实、道德理智所接受的各种本能冲动、需求和欲望，或明显导致精神痛苦的过去的事件。无意识虽然不被意识所知觉，但是，它是整个心理活动中最具动力性的部分。
（3）前意识：
介于意识与潜意识两者之间，主要包括目前未被注意到或不在意识之中，但通过自己集中注意或经过他人的提醒又能被带到意识区域的心理活动和过程。
精神分析理论认为，人的各种心理、行为并非完全是由个体的意志决定的，而是被无意识的欲望、冲动等决定的。被压抑到无意识中的各种欲望或观念，如果不能被允许进入到意识中，就会以各种变相的方式出现，表现为心理、行为或躯体的各种病态。
2.精神分析的人格理论
人格是由 本我（id）、 自我（ego）和 超我（superego）三部分构成。
（1）本我：
存在于无意识深处，是人格中最原始的部分，代表人们生物性的本能冲动，主要包括性本能和攻击本能，其中性本能或称为欲力或 性力（libido）对人格发展尤为重要。本我具有要求即刻被满足的倾向，遵循着“快乐原则”。
（2）自我：
大部分存在于意识中，小部分是无意识的。自我是人格结构中最为重要的部分，自我的发育及功能决定着个体心理健康的水平。一方面，自我的动力来自本我，是本我的各种本能、冲动和欲望得以实现的承担者；另一方面，它又是在超我的要求下，要顺应外在的现实环境，采取社会所允许的方式指导行为，保护个体的安全。自我遵循着“现实原则”，调节和控制“本我”的活动。
（3）超我：
类似于良心、良知、理性等含义，大部分属于意识的。超我是在长期社会生活过程中，由社会规范、道德观念等内化而成，是人格中最具理性的部分。超我的特点是能按照社会法律、规范、伦理、习俗来辨明是非，分清善恶，因而能对个人的动机行为进行监督管制，使人格达到社会要求的完善程度。“超我”按“至善原则”行事。
弗洛伊德认为人格是在企图满足无意识的本能欲望和努力争取符合社会道德标准两者长期冲突的相互作用中发展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中间起协调作用，使两者之间保持平衡，如果两者之间的矛盾冲突达到“自我”无法调节时，就会产生各种精神障碍和病态行为。
弗洛伊德强调个人早期生活经验对人格发展的影响。他认为一个人的人格形成要经过五个时期：从出生到1岁半左右称为口腔期，主要从口腔部位的刺激中得到快感；1岁半～2岁时称为肛门期，从自身控制大小便中得到快感；3～5岁称为性器期，开始注意两性之间的差别；6～12岁称为潜伏期，儿童的性力从自己的身体转移到外界的各种活动，因此称为潜伏期；之后到青春期时称为生殖期。弗洛伊德认为，在每一个时期都可能发生人格三部分的冲突，解决得不好就可能产生人格障碍或产生心理疾病。
（二）精神分析理论的意义
精神分析理论是最早的系统解释人类心理及行为的心理学体系，它既可以解释正常人的心理活动，又可以解释异常的心理现象，对理解人类的精神现象及规律有重要的贡献。精神分析治疗也是20世纪三大心理治疗流派之一，目前仍用于临床治疗。
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弗洛伊德（Sigmund Freud 1856—1939）
奥地利精神科、神经科医生，心理学家，精神分析学派的创始人。1856年5月6日出生于摩拉维亚犹太商人之家，是其父母八个子女中的长子。他4岁时随家人迁居维也纳。17岁考入维也纳大学医学院，1881年获医学博士学位。后开业行医，终生从事精神病的临床治疗工作。在探寻精神病病源方面，弗洛伊德抛弃了当时占主流的生理病因说，逐步走向了心理病因说，创立了精神分析学说，认为精神病起源于心理内部动机的冲突。1886年与马莎·伯莱斯结婚，育有三男三女，女儿Anna Freud后来也成为著名的心理学家。主要著作有：《梦的解析》、《性学三论》、《心理分析导论》、《文明及其缺陷》。
二、行为主义理论
美国心理学家华生（J.B.Watson）创建了行为主义心理学，也称行为学派。俄国生理学家巴甫洛夫（I.P.Pavlov）、美国心理学家斯金纳（B.F.Skinner）和班杜拉（A.Bandura）等进一步完善了行为主义理论。
（一）行为的概念
行为（behavior）一词在心理学中有狭义和广义两种含义。
1.狭义的行为概念
早期行为学派认为，“行为”指个体活动中可以直接观察的部分。只有行为才是可以直接观察并进行科学研究的对象，而人的心理和所谓隐藏在内心的欲望、驱力，以及主观体验、意识、心理冲突，都无法直接进行观察和了解，是不能进行科学研究的。
2.广义的行为概念
新行为主义学派通过大量的研究，扩大了人们对行为含义的理解。将“行为”界定为个体内在的和外在的各种形式的运动，其中包括主观体验、意识等心理活动和内脏活动。
（二）经典条件反射
1.经典条件反射实验
20世纪初，巴甫洛夫用食物刺激使狗的口腔产生唾液分泌反应，食物作为 非条件刺激（unconditioned stimulus，UCS）所引起唾液分泌的反射过程称为 非条件反射（unconditioned refl ex，UR）。
当食物（非条件刺激）与唾液分泌无关的中性刺激（如铃声）总是同时出现（强化），经过一定时间结合以后，铃声成为食物的信号，转化为 条件刺激（conditioned stimulus，CS）。此时，铃声引起唾液分泌的反射过程称为 条件反射（conditioned refl ex，CR）。条件反射是在非条件反射的基础上经过学习而获得的习得性行为，是大脑皮质建立的暂时神经联系。这种条件反射过程不受个体随意操作和控制，属于反应性的行为，也称为 经典条件作用（classical conditioning）。
2.经典条件反射的特点
（1）强化：
强化（reinforcement）是指环境刺激对个体的行为反应产生促进过程。如果两者结合的次数越多，条件反射形成就越巩固。例如，经常上医院打针的儿童就容易对注射器或药物产生条件反射性恐惧和害怕的反应。
（2）泛化：
泛化（generalization）是反复强化的结果。不仅条件刺激（CS）本身能够引起条件反射，而且某些与之相近似的刺激也可引起条件反射的效果，其主要机制是大脑皮质内兴奋过程的扩散。长期打针的儿童，不仅看到注射器会产生条件反射性恐惧，而且看到穿白大衣的人也会出现害怕反应。
（3）消退：
消退（extinction）是指非条件刺激（UCS）长期不与条件刺激（CS）结合，已经建立起来的条件反射消失的现象。儿童如果很长时间没有生病打针，对注射器的恐惧就可能逐渐消失。
（三）操作条件反射
1.操作条件反射实验
斯金纳在实验箱内安装了杠杆，按压杠杆可以从旁边盒子里掉出食物。在实验中，老鼠在饥饿的刺激（S）下会产生一系列行为反应（如乱窜、乱咬、压杠杆……），但只有当其中的一种行为反应，即按压杠杆动作（R）出现时，才会立即获得食物刺激（S）的结果，这种食物刺激（S）的结果对老鼠按压杠杆的行为（R）起一种强化作用。经过多次以后，形成了条件反射，老鼠逐渐学会一到箱子里，就主动按压杠杆这一取食行为。行为后出现的刺激结果对行为本身产生强化称为 奖励（reward），这种刺激结果，被称为奖励物。
在 回避操作条件（avoidance conditioning）的实验中，如果动物受到电击（S），就会产生一系列的行为反应（如乱窜、乱咬、回避……），但只有回避动作（R）这种行为反应出现时，才可获得取消电击的结果（S）。因此，取消电击的结果（S）对回避行为（R）产生了强化作用，使动物学会了回避行为。
斯金纳的实验表明：如果行为反应R（如压杠杆行为或回避行为）出现后总能获得某种刺激结果S（食物刺激或撤消电击），则个体就可以逐渐学会对行为反应R的操作，这就是操作条件作用（operant conditioning）。由于操作条件反射是借助对工具操作的学习而形成，也称为 工具操作条件作用（instrumental conditioning）。
2.操作条件反射的类型
根据操作条件反射中个体行为之后的刺激性质以及行为变化规律的不同，将操作条件反射分为以下几种情况。
（1）正强化：
正强化（positive reinforcement）指个体行为的结果导致了积极刺激增加，从而使该行为增强。如食物奖励使老鼠按压杠杆的行为增加就属于一种正强化。
（2）负强化：
负强化（negative reinforcement）指个体行为的结果导致了消极刺激减少，从而使该行为增强。如老鼠的回避条件反射实验结果。
（3）消退：
消退（extinction）指行为的结果导致了积极刺激减少，从而使行为反应减弱。例如，学生做了好事，受到老师表扬和同学的关注（属积极刺激），会使这种行为得到加强。但如果大家熟视无睹，就可能会使积极刺激水平下降，导致这种行为逐渐减少。
（4）惩罚：
惩罚（punishment）指行为的结果导致了消极刺激增加，从而使行为反应减弱。例如，厌恶疗法中，在个体出现不良行为时，立即给予电击等痛苦的刺激，可使酗酒等不良行为逐渐减少。
（四）内脏操作条件反射
1967年米勒（N.E.Miller）进行了内脏学习实验，证实了内脏反应也可以通过操作性学习加以改变。他的实验也称为内脏操作条件反射。
在内脏学习实验中，米勒用给予食物强化的方式，对动物的某一种内脏反应行为，例如心率的下降（R），进行奖励（S），经过这种选择性的定向训练之后，结果动物逐渐学会了“操作”这种内脏行为，使心率下降。米勒采用实验的方法还分别使动物学会了在一定程度内“操作”心率的增加、血压的升高或下降、肠道蠕动的增强或减弱等行为。
（五）示范作用
示范作用（modeling）属于社会学习理论，由班杜拉创立。该理论认为，通过对具体 榜样（model）的行为活动的观察和模仿，可以使人学会一种新的行为类型。例如，甲孩子在幼儿园吃完饭后，主动把椅子摆放整齐，其他小朋友观察了他的表现，也学习他的样子，吃完饭后把椅子摆放好。
影响示范作用的因素很多，一般来说，地位高、敌对的、攻击性行为最容易被模仿，受奖行为比受罚行为更易被模仿。
（六）行为学习理论的意义
行为学习理论的贡献在于：从理论上提出，人除少数天生具有的本能行为（非条件反射）外，绝大多数行为都是通过经典条件反射、操作条件反射、内脏操作条件反射和社会观察学习四种机制而习得的。它的临床实践意义在于：①提出“错误学习”是各种心理障碍的病因之一；②用行为矫治的方法可治疗各种心理疾患、变态行为，如系统脱敏疗法、暴露疗法、生物反馈疗法等。
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美国心理学家华生（John Broadus Watson，1878—1958）
华生是行为主义的创始人。1878年1月9日出生于美国卡罗来纳州的一个农庄，16岁时进入大学学习哲学，21岁获得哲学硕士学位，1900年进入芝加哥大学研究哲学与心理学，1903年以题为《动物的教育》的论文获芝加哥大学心理学博士学位，随后出任芝加哥大学讲师和心理实验室主任，1908年受聘为霍普金斯大学正式教授。1913年《行为主义者心目中的心理学》文章发表，行为主义正式诞生。1914年《行为：比较心理学导论》出版。1915年当选为美国心理学会主席。1920年他离开学术界，1930年完全放弃了心理学，转到了商业活动。但是由于他的工作对心理学所产生的影响，1957年美国心理学会仍然对他授予嘉奖。
三、人本主义理论
美国心理学家罗杰斯（C.R.Rogers）和马斯洛（A.H.Maslow）创立了人本主义理论。
（一）人本主义理论的主要内容
1.马斯洛的需要层次理论
该理论认为：①需要是分层次的，由低到高依次是生理需要、安全需要、归属和爱的需要、尊重需要和自我实现需要；②需要能够影响行为，但只有未满足的需要能够影响行为，满足了的需要不能成为激励工具；③当人的某一级的需要得到最低限度满足后，才会追求高一级的需要，如此逐级上升，成为推动继续努力的内在动力。
2.罗杰斯的自我理论
罗杰斯认为，刚出生的婴儿并没有自我的概念，随着与他人、环境的相互作用，开始慢慢地把“我”与“非我”区分开来。当最初的自我概念形成之后，人的自我实现趋向开始激活，在自我实现这一股动力的驱动下，儿童在环境中进行各种尝试活动并产生出大量的经验。通过机体自动的估价过程，有些经验会使他感到满足、愉快，有些则相反；满足愉快的经验会使儿童寻求保持、再现，不满足、不愉快的经验会促使儿童回避。
在孩子寻求积极的经验中，有一种是受他人的关怀而产生的体验，还有一种是受到他人尊重而产生的体验，但这些完全取决于他人，因为他人（包括父母）是根据儿童的行为是否符合其价值标准而决定是否给予尊重，所以他人的关怀与尊重是有条件的，这些条件体现着父母和社会的价值观，罗杰斯称这种条件为价值条件。儿童不断通过自己的行为体验到这些价值条件，会不自觉地将这些本属于父母或他人的价值观念内化，变成自我结构的一部分。儿童渐渐被迫放弃按自身机体估价过程去评价经验，成为用自我中内化了的社会的价值规范去评价经验。这样，儿童的自我和经验之间就发生了异化，当经验与自我之间存在冲突时，个体就会预感到自我受到威胁，因而产生焦虑。预感到经验与自我不一致时，个体会运用一定的防御机制（如歪曲、否认、选择性知觉）来对经验进行加工，使之在意识水平上达到与自我相一致。如果防御成功，个体就不会出现适应障碍，若防御失败就会出现心理适应障碍。
罗杰斯的以人为中心的治疗目标是将原本内化而成的自我部分去除掉，找回属于他自己的思想情感和行为模式，用罗杰斯的话说“变回自己”，“从面具后面走出来”，只有这样的人才能充分发挥个人的机能。他所创立的来访者中心疗法将在后面章节详述。
（二）人本主义理论的意义
人本主义理论不赞成精神分析学派把人看成本能的牺牲品，认为人的行为是非理性的过程所决定的，道德与善行是非自然的悲观看法。同时，它也反对行为主义把人视为“巨大的白鼠”，排斥道德、伦理和价值观念的机器人心理学。人本主义理论的贡献在于重视人的需要和自我实现，强调人的本性是善的，本质是向上的，强调研究正常人的心理。人本主义心理疗法强调咨询关系的建立及重要性；相信人有充分的潜力并自我实现；发展了来访者叙述的技巧；用来访者代替患者，增强了对来访者的尊重。
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美国心理学家罗杰斯（Carl Ransom Rogers，1902—1987）
1902年1月8日生于美国伊利诺斯的奥克派克。1919年考入威斯康星大学，选读农业，后转修历史，1924年获威斯康星大学文学学士学位，同年考上纽约联合神学院，两年后转到哥伦比亚大学读临床心理学和教育心理学，1928年获文科硕士学位，1931年获哲学博士学位，他曾出任纽约罗切斯特“禁止虐待儿童协会”儿童社会问题研究室主任，罗切斯特儿童指导中心主任，1940年他成为俄亥俄州立大学心理学教授。1942年，他的《咨询与心理治疗：实践中的新概念》一书问世。1945年，他供职于芝加哥大学，出任咨询中心执行秘书。离开芝加哥后，他回到母校威斯康星大学任心理学教授。1946—1947年担任美国心理学会主席。1951年，他出版了《患者中心治疗：它目前的实施、含义和理论》一书，十年后《成为一个人：一个治疗者的心理治疗观点》问世。罗杰斯的突出贡献在于创立了一种人本主义心理治疗体系，其流行程度仅次于弗洛伊德的精神分析法。
四、认知理论
（一）认知理论的主要内容
认知理论产生于认知心理学，它不是由一个心理学家所独创，而是由许多心理学家共同努力发展起来的理论，兴起于20世纪60年代。认知理论的出发点在于确认思想和信念是情绪状态和行为表现的原因。每当人们有一种想法、信念或内心对话，并信以为真的时候，就会伴随出现相应的情绪体验和行为变化。
1.艾里斯（A.Ellis）的ABC理论
A代表诱发事件（activating events，A），是指当事人所遭遇的当前事件。B代表当事人在遇到诱发事件之后相应而生的信念（beliefs，B），即其对这一事件的看法、解释和评价。C代表在A发生之后，当事人出现的认知、情绪和行为，即在特定情境下，当事人的情绪及行为的结果（consequence，C）。通常认为，诱发事件A直接引起反应C。事实上并非如此，在A与C之间有B的中介作用，A对于个体的意义或是否引起反应受B的影响，即受人们的认知态度、信念决定。人天生具有歪曲现实的倾向，造成问题的不是事件，而是人们对事件的判断和解释。
ABC理论后来又进一步发展，增加了D和E两个部分，D（disputing，D）指对非理性信念的干预和抵制；E（eff ect，E）指以有效的理性信念或适当的情感行为替代非理性信念、异常的情感和行为。D和E是影响ABC的重要因素，对异常行为的转归起着重要的作用，是对ABC理论的重要补充。艾里斯的理性情绪疗法就是促使患者认识自己不合理的信念以及这些信念的不良情绪后果，通过修正这些潜在的非理性信念，最终获得理性的生活哲学。
2.贝克（A.T.Beck）的情绪障碍认知理论
贝克认为各种生活事件导致情绪和行为反应时要经过个体的认知中介。情绪和行为不是由事件直接引起的，而是经由个体接受、评价，赋予事件以意义才产生的。情绪障碍和行为障碍与适应不良的认知有关。贝克提出了情绪障碍的认知模型，该模型包含两个层次，即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。贝克还归纳了认知过程中常见的认知歪曲的五种形式，即任意的推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小和“全或无”思维。贝克在情绪障碍认知模型的基础上，进一步发展成一套认知治疗技术，旨在改变患者的认知，取得了明显的成功。
（二）认知理论的意义
认知理论为人类情绪和行为问题的产生提供了理论解释，对于指导个体心理发展和心理健康的保持具有积极意义。在认知理论基础上形成的多种认知治疗以及结合行为治疗方法的认知行为治疗模式，更是目前最重要的心理干预方法之一。
五、积极心理学理论
积极心理学是致力于研究人的活力与美德的科学。兴起于20世纪末，首倡者是美国当代著名心理学家马丁·塞里格曼（Martin E.P.Seligman）。积极心理学主张研究人类积极的品质，充分挖掘人类固有的、潜在的、具有建设性的力量，促进个人和社会的发展，使人类走向幸福。
（一）积极心理学理论的主要内容
目前积极心理学的研究主要集中在积极的情绪和主观体验、积极的人格特质以及积极的社会环境等三个方面。
1.积极的情绪和主观体验
积极的情绪和主观体验是积极心理学研究的主要方面之一，它主张研究个体对待过去、现在和将来的积极体验。在对待过去方面，主要研究幸福感、满足感等积极体验；在对待现在方面，主要研究快乐、福流（flow）等积极体验；在对待将来方面，主要研究乐观、希望等积极体验。
2.积极的人格特质
在个人层面上，积极心理学关注积极的心理品质。积极心理学主要研究了24种积极个人特质，包括自我决定性、成熟的防御机制、人际交往技巧、智慧、勇气、毅力、洞察力、创造性、信任、爱的能力、关注未来等。
3.积极的社会环境
在群体层面上，积极心理学研究公民美德，以及使个体成为具有责任感、利他主义、宽容和有职业道德的公民的社会组织，包括健康的家庭、关系良好的社区、有效能的学校、有社会责任感的媒体等。积极心理学认为人及其经验是在环境中得到体现的，同时环境又在很大程度上影响了人。因此，积极心理学需要综合考察人的积极品质与环境的关系，以及良好的社会、积极的社区和积极的组织对人积极品质的影响。
（二）积极心理学理论的意义
在过去的近一个世纪中，心理学家的主要注意力集中于消极心理学研究，局限于对人类心理问题、心理疾病的诊断和治疗，缺乏对人类积极品质的探讨。积极心理学的矛头直指在过去占主导地位的消极心理学，促进心理学从消极心理模式向积极心理模式转变，使心理学研究向更深入、更广阔的方向发展。
（曹枫林）