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第三节 溶血性贫血
红细胞破坏多于生成导致的贫血称为溶血性贫血。
成人骨髓代偿能力可达正常造血的5～8倍，仅有红细胞破坏无贫血称为溶血性疾病。
溶血性贫血有多种分类诊断。基于病情，分为轻、中、重型乃至溶血危象；基于病程，分为急、慢性溶血；基于红细胞形态，分为球形、非球形红细胞溶血；基于溶血部位，分为血管内、血管外溶血；基于病因，分为先天（遗传）性、后天（获得）性溶血；基于病理机制，分为红细胞自身（膜、酶、球蛋白等）异常、红细胞外在（抗体、生物毒素、药物、化学中毒、渗透压改变、机械性损伤等）异常性溶血。不同分类诊断强调了溶血性贫血的不同特点，且彼此有一定的相关性，对临床治“本”治疗起决定作用的还是病因和病理机制诊断。
临床病例
患者女性，32岁，主因“面色苍白、乏力、活动后心慌气短3个月，加重2周”就诊入院。3个月前，患者无明显诱因出现面色苍白，全身乏力，易疲劳，活动后心慌、气短，伴食欲缺乏。无发热，无柏油样便、血尿及酱油样小便。就诊社区医院，查血常规：WBC 6.48×10 9/L，RBC 2.6×10 12/L，Hb 86g/L，PLT 196×10 9/L，MCV 84fl，MCHC 346g/L。以“营养性贫血”予以口服右旋糖酐铁、叶酸及维生素B 12治疗2个月余，效果不佳。2周前上述症状进行性加重，起床时突发晕厥1次，伴耳鸣、注意力不集中。今入院查血常规：WBC 10.38×10 9/L，RBC 1.6×10 12/L，Hb 49g/L，PLT 168×10 9/L，DC：N 69%，L 24%，M 6%，E 1%，MCV 94fl，MCHC 332g/L，Ret 26.4%。发病来，睡眠差，常失眠，食欲缺乏，小便深黄，大便正常，体重无减轻。既往体健，无痔疮。无毒物、放射线接触史，月经规律，育一子，体健，家族史无特殊。查体：重度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，舌苔厚腻，胸骨无压痛，心率98次/分，心律齐，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
【问题1】该患者可疑的诊断是什么?
思路1：患者症状、体征首先提示有贫血，多次血常规结果亦证实贫血。
思路2：贫血分类。贫血程度：重度贫血；贫血的细胞学分类：正细胞正色素性贫血。
思路3：是否合并其他细胞异常。WBC计数略高，但分类正常；血小板计数正常。
思路4：贫血原因。患者年轻，女性，病史3个月，无消廋等其他不适症状。根据病史，无显著失血史（血尿、柏油样大便、无痔疮、无月经量增多）。无营养不良病史（无偏食及节食史，补充造血原料治疗无效）。贫血伴Ret比例显著升高，且伴尿色深黄，巩膜轻度黄染，提示溶血性贫血可能性较大。
【问题2】为明确诊断，需进行哪些检查?
思路1：有无隐性失血。便潜血（OB试验）（-）；尿常规+镜检：RBC 0个/HP，尿胆原（++），尿胆红素（+）。
思路2：外周血涂片确认有无其他血细胞及红细胞形态异常。粒细胞计数、比例、形态大致正常；外周血成熟红细胞大小均一，形态正常，未见有核红细胞。
思路3：确定是否为增生性贫血。外周血网织红细胞比例显著升高；髂骨骨髓象：粒、红、巨三系增生，红系比例显著升高，占48%，以中幼红细胞为主，形态未见异常。
思路4：确定是否溶血性贫血。
1.同位素法测定红细胞寿命 T 5015天。
2.红细胞破坏产物 血管外溶血：肝功能：ALT 28U/L，AST 34U/L，TBIL 36.8μmol/L，DBIL 8.2μmol/L；尿常规：胆红素（+），潜血（++），尿胆原（++）；便常规：粪胆原（++）。血管内溶血：血涂片无红细胞碎片；血浆游离血红蛋白38mg/L，结合珠蛋白 0.6g/L；血钾5.0μmol/L；LDH 1020U/L。LDH 同工酶：LDH 3540U/L，LDH 4366U/L。尿 Rous试验（-）。
3.腹部B超 轻度肝大，胆囊多发结晶。
4.血四项检测 叶酸 20ng/ml，维生素B 12668pg/ml，铁蛋白288ng/ml，血清铁26μmol/L。
思路5：综合上述症状、体征及相关实验室检查结果，血管外溶血性贫血诊断确立。
思路6：确定是先天还是后天溶血性贫血。患者为年轻，女性，发育正常，轻度肝大，无输血史；祖籍北方，无家族遗传史；红细胞形态正常；无明确药物或食品诱发贫血或加重。先天性溶血性贫血可能性不大。
思路7：确定溶血机制。
1.红细胞膜异常检测 红细胞渗透脆性实验：正常开始溶血0.44，完全溶血0.32；患者开始溶血0.48，完全溶血0.36。酸化甘油试验 AGLT50 140.00秒。
2.珠蛋白检测 血红蛋白电泳，未见异常区带；血红蛋白醋酸纤维膜电泳，未见H带；抗碱血红蛋白测定HBF 0.021。血红蛋白A2测定HBA2 0.025。
3.外周血（粒细胞、红细胞）CD55 -、CD59 -细胞均＜2%（FCM）；Flare试验：红细胞Ⅲ型0.20%，Ⅱ型0.49%，Ⅰ型99.34%，粒细胞-红细胞PNH克隆4.29%；Ham实验阴性；蛇毒溶血试验阴性；红细胞补体敏感试验阴性；未检测到PIG-A基因。
4.外周血Coombs试验 直接Coombs试验阳性，抗IgG（+++）。
5.间接Coombs试验阴性；冷凝集素试验及冷热溶血试验均阴性。
6.FCM 检测骨髓单个核细胞（CD34 +、CD15 +、GlycoA +）膜自身抗体 IgG、IgM 均（-）。
7.自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定：O型，D阳性。（注：如果贫血程度较轻，无输血计划可暂不行此项检查）
思路8：结合病史、症状、体征及实验室结果，该患者确诊为：自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hematolytic anemia，AIHA）（IgG 型）。
参考文献
溶血性贫血的诊断思路
溶血性贫血的诊断过程即析因过程，包括了解患者病史、临床表现及实验室特征，进而归纳、分析，得出溶血“成因”（即诊断），必要时还可通过试验性治疗证实之。在此过程中，“分析”应有“序”，即“思路”。这对保证诊断的正确性至关重要。
1.确定是否贫血 绝大多数就诊的溶血患者患贫血。重型贫血，举目了然；轻、中型贫血也会出现“贫血综合征”。凭借问病史、查体多可判定患者是否患贫血。可靠的血常规检查不仅有助于精确判定贫血，且有助于了解红细胞有无形态异常、其他血细胞有无异常。
2.确定贫血是否合并其他细胞异常及红细胞形态异常 溶血性贫血多表现为单纯贫血，但在溶血发作期，可有白细胞数偏高、外周血出现幼稚粒细胞、有核红细胞及单核细胞数稍高。PNH、Evans综合征，以自身抗体介导的骨髓造血细胞破坏增加（原位溶血）为特征的免疫相关性全血细胞减少症（immune related pancytopenia，IRP），溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）/血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）及某些肿瘤性疾病，自身免疫性疾病或严重感染继发的溶血可有两系或三系血细胞减少。PNH可因血红蛋白尿失铁而表现“小细胞低色素”。某些巨幼细胞性贫血患者可合并轻度溶血表现，故在贫血同时有红细胞体大、中性粒细胞多分叶现象。先天性红细胞膜异常可表现为球形、椭圆形、棘形红细胞增多。珠蛋白异常可表现为镰状、口形红细胞增多，也可呈小细胞性贫血。原、继发温抗体型自身免疫性溶血性贫血可出现“假性”球形红细胞。
3.确定是否为增生性贫血 无论血象呈单纯贫血抑或两系、三系血细胞异常甚或无贫血，溶血患者的红细胞系统多呈反应性（代偿性）增生，即具有增生性贫血的特点：网织红细胞百分比增高（绝对值受红细胞总数的影响，不一定增高）；外周血可出现数量不等的有核红细胞；骨髓涂片及活检示红细胞系统明显增生（以中幼红细胞为主），极个别患者甚至会因骨髓代偿、红髓扩张出现骨痛。但需注意的是，溶血危象患者出现“再障”样骨髓象，部分不发作PNH及IRP患者的髂骨骨髓可低增生。对这类增生“反常”的溶血性疾病患者应坚持“多部位骨穿”，有时胸骨与髂骨骨髓会“截然不同”；即使在增生减低部位的骨髓，红系百分数往往不低，甚至可能会增高。
4.确定是否为溶血性贫血 一旦确定增生性贫血后，应进一步检查有否溶血，并尽可能排除非溶血性增生性贫血：主要包括造血原料缺乏（叶酸/维生素B 12缺乏、缺铁等）及失血引起的贫血。常见的溶血表现有：①红细胞寿命缩短（同位素法测定）；②红细胞破坏产物（红细胞碎片、血钾、血浆游离血红蛋白、间接胆红素、尿“二胆”或尿含铁血黄素等）增多及其引起的异常表现（黄疸、深色尿、高血钾等）；③消化红细胞破坏产物的单核/巨噬细胞系统代偿增生（脾大、肝大）。即使是无贫血的溶血患者也会有这三方面的溶血表现。找到正面支持溶血的证据后，还应通过问病史、体格检查，甚至必要的化验（红细胞体积、营养素测定），并排除其他增生性贫血（特别是巨幼细胞贫血），做到确诊溶血。
5.确定先天还是后天溶血性贫血 确定溶血后，即可行对症治疗，如：清除体内过多的红细胞破坏产物（碱化利尿/利胆、血浆置换）改善内环境、纠正贫血（输红细胞）、促造血（补充造血原料）等。与此同时，应尽快追查溶血原因：是先天遗传所致?还是后天获得?先天性溶血一般有如下特点：中/重型多见于婴/幼儿，轻型可见于成人；多有体格发育异常、肝脾大、多次输血者可见血色病体征；我国患者多见华南/西南地区；多有家族遗传史；可有红细胞形态异常；有特异实验室检查结果；某些氧化性药物或食品可诱发溶血发作或加重；无特殊有效治疗方法，部分患者切脾后能缓解病情。无上述特点者应考虑后天溶血之可能。当然，后天溶血性贫血也有某些可佐证诊断的特点，如：继发性溶血往往有可查及的病因（与父母血型相关的新生儿溶血、输血相关性溶血、行军性血红蛋白尿、瓣膜术后溶血、烧伤或输错液引起血浆渗透压改变继发的溶血、生物或化学中毒引起的溶血、严重感染继发的溶血、肿瘤性疾病继发的溶血、TTP继发的溶血等）。后天原发性溶血相对多见于成人，无地区聚集性及遗传史，体格发育正常，多有相应实验室检查结果，用肾上腺皮质激素治疗反应较好。
6.确定溶血机制 分出先天或后天溶血性贫血后，应进一步通过实验室检查确定溶血机制。这也是溶血性贫血诊断的最重要步骤。先天性溶血性贫血的特异实验室检查大体包括：①红细胞膜异常检测：红细胞形态及渗透脆性（盐水法、酸化甘油法、蔗糖高渗冷溶法）、红细胞膜蛋白（电泳）、膜蛋白编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）；②红细胞酶异常检测：酶活性（底物法）、酶蛋白（免疫法）、酶编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）；③珠蛋白检测：异常珠蛋白功能（红细胞形态）、性质（珠蛋白小体、乙丙醇试验）、含量（HbA 2和HbF定量、血红蛋白电泳）及编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）。根据这些检查结果，给先天性溶血以不同的诊断命名；先天性球形/椭圆形/棘型红细胞增多症（膜异常）、先天性G-6PD、PK、P5N…… 缺乏症（酶异常）、α或β地中海贫血（球蛋白α、β肽链量的异常：比例失衡）和各种异常血红蛋白病（珠蛋白肽链质的异常：氨基酸缺失、错位、置换或肽链三/四维构型异常）。
后天性溶血性贫血的实验室检查主要分两大类：其一是针对继发性溶血的诱因和原发病而进行的检查，从某种意义上讲，这类检查因“因”、“病”不同而异，不属于溶血的特殊检查。其二是针对后天原发性溶血的机制进行的检查，这类检查又可分为确定溶血部位的检查、血细胞自身抗体检查和血细胞是否对补体“超敏”的检查。如果溶血性贫血患者血浆间接胆红素及尿“二胆”明显增高，游离血红蛋白不增高，结合珠蛋白不降低，则提示为血管外溶血。
反之，若游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿潜血或含铁血黄素试验阳性，则提示为血管内溶血。后天原发性血管外溶血，应进一步检查血细胞温型自身抗体（传统Coombs试验、单克降抗体Coombs分型试验、骨髓单个核细胞Coombs试验、自身血小板抗体），以确定IgG/IgM/IgA/混合温抗体型自身免疫性溶血性贫血、温抗体型IRP抑或温抗体型Evans综合征。后天原发性血管内溶血，应进一进检查是PNH（Ham试验、蛇毒溶血试验、红细胞补体敏感试验、血细胞CD59/CD55及PIG-A基因检测）抑或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（冷凝集素试验、D-L抗体检测）。
7.治疗性诊断及动态随访 某些后天原发性自身免疫性溶血性贫血单凭现有检测手段不足于测及自身抗体，在充分排除其他溶血性贫血的可能性后可试用肾上腺皮质激素治疗，若明显见效，可诊断Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。对各种后天“原发性”溶血，应动态随访，有时会发现这些溶血的真正病因。若竭尽所有，仍不能对某种溶血性贫血确诊，切勿勉强定诊！溶血性贫血的新类型就孕育自这些“不能定诊”。
知识点
AIHA是一类由自身抗体破坏成熟红细胞导致的贫血性疾病。依据自身红细胞抗体的特性分为温抗体型、冷抗体型和温冷双抗体型。绝大多数AIHA患者（约80%）为IgG温抗体型。根据病因分为原发性和继发性，半数以上AIHA患者为继发性，即使首次诊断为原发性AIHA也应该密切随访，部分淋巴增殖性疾病和风湿病可以“原发性”AIHA首发。
【问题3】查找病因。
思路：既往有无结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）；免疫缺陷病疾病（溃疡性结肠炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病等）；感染性疾病（各类病毒感染，如传染性单核细胞增多症、病毒性疱疹等），造血系统肿瘤（如淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症和组织细胞增生症等）。
【问题4】如何治疗?
思路1：初次接诊患者，未明确诊断时，以对症支持治疗为主。
1.改善贫血症状 输注血型完全相合的悬浮红细胞。但对于此患者，考虑为溶血患者，注意严格交叉配血，输注配血完全相合的悬浮红细胞，输血前给予足量抗过敏处理，输血时一定要缓慢，注意有无溶血反应。
2.应用肾上腺皮质激素控制溶血 按泼尼松片计算，每天总量为0.5～1mg/kg体重。
3.碱化 碳酸氢钠（口服或静脉输注）。
思路2：明确诊断后：
1.急性溶血处理
（1）首选肾上腺皮质激素：按泼尼松计算，1～1.5mg/（kg·d）。
（2）肾上腺皮质激素无效或有禁忌证时，可选择以下治疗方案：大剂量丙种球蛋白冲击，0.4g/（kg·d）×5 天；抗人 CD20 单克隆抗体-利妥昔单抗（美罗华），375mg/（m 2·周），连续 4周。治疗过程注意过敏反应、并加强预防感染处理；环磷酰胺针，1000mg/10天，连续3次。其他，如CD52单克隆抗体等。
2.维持治疗
（1）肾上腺皮质激素：控制急性溶血，待红细胞/血红蛋白计数正常后，逐渐减量，一般在4～6周内减至初始剂量的一半，以后逐渐减至最适维持剂量治疗至少3～6个月。仅15%左右患者可脱离肾上腺皮质激素治疗获得持久缓解；40%～50%患者依赖于小剂量泼尼松（5～20mg/d）维持疗效；15%～20%患者依赖于大剂量肾上腺皮质激素；15%～20%患者肾上腺皮质激素治疗根本无效。肾上腺皮质激素治疗期间，注意其副作用防治，如改善骨代谢（补钙等），抑酸护胃，预防水、电解质紊乱，检测血糖变化及预防各类感染等。
（2）其他免疫抑制剂：非细胞毒免疫抑制剂：环孢素（CsA）3～5mg/（kg·d），定期检测CsA浓度；麦考酚吗乙酯（MMF，骁悉），起始500mg/d，之后 1000mg/d；注意肝肾功能损害。细胞毒免疫抑制剂：硫唑嘌呤，2～2.5mg/（kg·d），环磷酰胺 1.5～2mg/（kg·d），注意骨髓抑制毒性。
（3）脾切除：内科治疗无效，有应用肾上腺皮质激素禁忌证、且脾脏溶血指数（放射性核素标记自体红细胞体内破坏部位检查）较高者，应可考虑脾切除治疗。但综合考虑患者最终获益和风险比较，且随着其他新型免疫抑制剂及治疗方案应用，脾切除适应证越来越严格。
3.对症支持治疗 改善贫血症状。原则上尽可能避免输血；当出现溶血危象、暴发型AIHA或危及生命的极重度贫血时，可考虑输注红细胞，根据自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定结果严格交叉配血，注意事项同上。
碱化利尿处理：保持尿pH在6.5以上；利胆。
4.病因治疗 控制原发病是彻底治愈AIHA关键。如淋巴系统增殖性疾病化疗，结缔组织病免疫抑制治疗，肿瘤性疾病的放化疗，各种感染灶的清除等。
知识点
AIHA输血原则：配型“严格化”，输血“成分化”
温抗体型AIHA患者自身抗体滴度较高时，抗体覆盖红细胞，增加血型鉴别的难度，此时特别强调ABO血型的反向定型：即用患者的血清与已知血型的标准红细胞做凝集试验，进而判别患者血清中含有抗A抑或抗B，并据之“反向”判定患者的ABO血型；待免疫抑制治疗奏效（自身抗体低度降低）后，再做ABO血型的正向定型。有时冷抗体型AIHA患者的血浆中含大量游离血红蛋白，可能影响正、反向血型鉴定，故需用等渗液充分洗涤待测红细胞做血型正定试验，待溶血控制后血清中的游离血红蛋白明显降低时做血型反定试验。严格的血细胞配型是AIHA安全输血的必要前提。
（邵宗鸿）
参考文献
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3.张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：423-434.
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