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第二节 巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）多为叶酸（folic acid）和（或）维生素 B 12（vitamin B 12，VitB 12）缺乏，造血细胞DNA合成障碍而导致的骨髓和外周血细胞“巨幼样变（megaloblastic change）”的一种大细胞性贫血。
叶酸和VitB 12均为DNA合成过程中的重要辅酶，缺乏时由于DNA合成障碍，细胞核发育滞后于细胞质，呈现为细胞生长与分裂失衡，细胞体积增大。造血系统红、粒、巨三系均可受累，骨髓形态学特征为三系各阶段细胞出现“巨幼变”。同时，未发育成熟的红细胞在骨髓内破坏，形成原位溶血。叶酸和VitB 12缺乏还可影响胃肠道等更新较快的细胞，表现出消化系统症状。
VitB 12缺乏使同型半胱氨酸转化为蛋氨酸酶系生化反应受阻，体内蓄积的同型半胱氨酸抑制神经纤维髓磷脂蛋白甲基化，影响神经系统功能。VitB 12缺乏还使甲基丙二酰辅酶A不能转化为丁二酰辅酶A，而转化为甲基丙二酸，后者合成异常脂肪酸，掺入到神经鞘磷脂，导致神经传导异常。同型半胱氨酸向蛋氨酸转化需要甲基四氢叶酸提供甲基，叶酸缺乏时，也可引起同型半胱氨酸蓄积。
首次门诊记录
患者女性，60岁，于3年前无明显诱因出现头晕乏力，因不影响生活未诊治。近6个月上述症状加伴舌痛及手足麻木。食欲减退，偶有上腹部胀痛、恶心未吐。二便如常，体重下降约3kg。1周前就诊于当地医院行血常规 RBC 2.06×10 12/L，Hb 82g/L，MCV 118.6fl，WBC 3.0×10 9/L，PLT 78×10 9/L。既往体健，近10年素食。无毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好，无家族病史，否认肝病史，无特殊药物应用史。
【问题1】上述病史，该患者怀疑的诊断有哪些?
思路1：全血细胞减少是非特异性实验室指标，可为血液系统疾病或其他系统疾病血液学表现。
再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、急性造血停滞、巨幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、范可尼贫血等血液病均可出现全血细胞减少。结缔组织病、慢性肝肾疾病、甲状腺功能减退、恶性肿瘤骨髓转移等非血液系统疾病也可伴有全血细胞减少。因此要结合病史、症状、体征，考虑可能的疾病。
思路2：问诊时应注意询问常见全血细胞减少疾病的相关病因及临床表现。
如是否有长期素食、饮食不佳或酗酒，有无胃部手术或胃肠及肝脏、胰腺病史。是否有化学物质、放射线暴露史及药物应用史。伴不伴有发热、皮肤黏膜出血、茶色或酱油色尿。有无脱发、关节疼痛等。
【问题2】为明确诊断，需进行哪些检查?
思路1：体格检查时应注意全血细胞减少相关体征。
查体：中度贫血貌，全身皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大。巩膜轻度黄染，舌乳头萎缩，舌面光滑，呈牛肉舌。胸骨无压痛。心率86次/分，肝脾肋下未触及。双侧巴宾斯基征阴性。
思路2：辅助检查。应进行外周血涂片、骨髓象分析，明确外周及骨髓造血细胞形态特征；网织红细胞计数，了解骨髓造血功能及代偿情况；行生化常规及尿常规检查，注意有无溶血相关胆红素、乳酸脱氢酶、尿胆原升高；测定叶酸及VitB 12血清水平；胃镜检查排除胃部疾病。
检查回报
1.血常规+血涂片 RBC 2.5×10 12/L，WBC 2.0×10 9/L，PLT 70×10 9/L，Hb 75g/L，MCV 110fl，中性粒细胞%62.2%，淋巴细胞%29%，单核细胞6.7%，嗜酸性粒细胞%1.4%，嗜碱性粒细胞%0.7%。外周血涂片：红细胞体积增大，中性粒细胞分叶过多，5叶者达7%（图1-2-1）。
2.网织红细胞百分数0.45%（0.5%～1.5%）。
3.生化常规 ALT 26IU/L（0～40.0），AST 31IU/L（0～40.0），TP 65g/L（62.0～83.0），ALB 35g/L（32.0～55.0），ALP 52IU/L（30.0～120.0），GGT 33IU/L（8.0～57.0），TBIL 29.5μmol/L（5.0～21.0），DBIL 9.9μmol/L（0～3.4），IBIL 19.6μmol/L（3.4～13.5），LDH 400IU/L（80.0～248.0），CREA 62μmol/L（48.0～100.0），BUN 5.8mmol/L（2.8～7.6），GLU 5.68mmol/L（3.90～6.10）。
4.尿常规 WBC 24/μl（0～25.0），RBC 8.10/μl（0～25.0），CAST 2.61（0～10.0），BACT 180/μl（0～200），KET（-），pH 5.5（5.5～8.5），GLU（-），PRO（-），URO（-），BIL（+）。
5.血清叶酸及VitB 12 血清叶酸20nmol/L（正常值＞12.2nmol/L），血清VitB 1265pmol/L（正常值＞156pmol/L）。
6.骨髓形态学检查 增生明显活跃，G=45%、E=48.5%、G/E=0.93（粒∶红比值倒置）。可见巨晚幼粒细胞、粗大杆状核粒细胞及多分叶粒细胞。红系增生活跃，可见各阶段巨幼红细胞，其胞体较大、核染色质粗松。巨核细胞可见多分叶现象。
7.胃镜检查 食管：食管黏膜光滑柔软，血管纹理清晰，扩张度好，齿状线清晰。贲门：黏膜光滑，未见异常。胃底：未见异常。胃体：黏膜光滑，柔软，色泽呈橘红色，有少量黏液附着，蠕动可。胃角：弧度存在，黏膜光滑柔软，蠕动可。胃窦：黏膜光滑，色泽呈橘红色，可见少量黏液附着，蠕动尚可。幽门：呈圆形，开闭自如，黏膜光滑柔软。十二指肠：球部及降部未见异常。结论：未见明显异常。
图1-2-1 巨幼细胞性贫血外周血细胞涂片
红细胞体积增大，中性粒细胞分叶过多
思路3：结果分析。
该患者为老年女性，缓慢起病，以头晕、乏力为主要临床表现。近期加重并出现舌痛和手足麻木。血常规全血细胞减少、红细胞平均体积增大，网织红细胞略低。外周血图片红细胞体积增大，粒细胞多分叶，5叶者7%。查体：贫血，轻度黄疸，舌乳头萎缩。结合患者长期素食，诊断首先考虑巨幼细胞性贫血。轻度黄疸可为叶酸和（或）VitB 12缺乏所致的原位溶血表现。但对于老年患者，外周血三系减少，平均红细胞体积增大应注意有无骨髓增生异常综合症可能。贫血黄疸还应注意溶血性疾病。
知识点
大细胞性贫血的鉴别诊断
1.巨幼细胞性贫血 多为叶酸和（或）VitB 12缺乏所致血细胞DNA合成障碍而引起血细胞核浆发育分离，表现为外周血和骨髓血细胞形态学异常的一种大细胞性贫血。可伴有叶酸和（或）VitB 12缺乏所致的血液系统外的消化系统和神经系统临床表现。
2.骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）MDS以贫血为主要表现，外周血常三系减少及红细胞体积增大的恶性血液病。该病为起源于造血干/祖细胞的一组高度异质性克隆性疾病。病态造血为其主要形态学特征，表现为一系或多系血细胞形态异常，骨髓病态造血和无效造血。骨髓和（或）外周血可伴有原始细胞增多。40%～60%者有细胞遗传学异常。具有高度向急性白血病转化风险。血清叶酸和VitB 12水平正常。
3.溶血性贫血 贫血、黄疸是溶血性贫血的主要临床表现。其中自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）可因反复溶血导致叶酸缺乏而表现为大细胞性贫血。但该病为免疫介导的获得性疾病，机体产生针对自身红细胞的抗体，引起红细胞破坏。90%以上直接抗人球蛋白试验阳性，网织红细胞多明显增高。
第二次门诊记录
相关检查回报：血液生化 LDH 400U/L（80～248U/L），IBIL 19.6μmol/L（3.4～13.5 μmol/L）；尿胆原（+）；血清叶酸 20nmol/L（正常值＞12.2nmol/L），血清 VitB 1265pmol/L（正常值＞156pmol/L）。胃镜检查未见明显异常。
骨髓检查骨髓象：骨髓象：增生明显活跃（图1-2-2A），G=45%、E=48.5%、G/E=0.93（粒∶红比值倒置）。可见巨晚幼粒细胞（图1-2-2B）、粗大杆状核粒细胞及多分叶粒细胞。红系增生活跃，可见各阶段巨幼红细胞（图1-2-2C），其胞体较大、核染色质粗松。巨核细胞可见多分叶现象（图1-2-2D）。
图1-2-2 巨幼贫患者骨髓象
【问题3】该患者诊断是什么?
思路1：根据患者长期素食史，贫血、舌痛、手足麻木表现；血常规三系减少，平均红细胞体积减低，血涂片可见大红细胞，粒系多分叶，血LDH升高，VitB 12水平下降，骨髓增生活跃，三系巨幼改变，可明确诊断为VitB 12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。
思路2：VitB 12缺乏原因。结合患者有长期素食史，行胃镜检查未见明显异常，无明显吸收障碍性疾病，VitB 12缺乏原因考虑为摄入不足所致。
知识点
巨幼细胞性贫血诊断标准
1.临床表现 ①贫血症状；②消化系统症状；③神经系统症状。
2.实验室检查
（1）大细胞性贫血，MCV＞100fl，红细胞呈大卵圆形。
（2）白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%），网织红细胞可减低、正常或轻度增高。
（3）骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统有巨形变。
（4）生化检查：①血清 VitB 12测定（放射免疫法）＜74～103pmol/L（＜100～140ng/ml）；②血清叶酸测定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（＜3ng/ml）。
巨幼细胞性贫血病因：叶酸、VitB 12摄入、吸收、代谢任一环节出现问题均可导致巨幼细胞性贫血（表 1-2-1）。
表1-2-1 巨幼细胞性贫血的病因
续表
知识点
VitB12及叶酸代谢
VitB 12又名钴胺，属水溶性B族维生素，在自然界中仅由某些微生物合成，人类主要从肉类食物中获得，肝肾、肉蛋类、牛奶和海洋生物中含量丰富。成人每天VitB 12需要量为2～5μg，妊娠、生长发育时需要量增加。人体内储存4～5mg的VitB 12，可供3～5年之用。由于体内VitB 12的肝肠循环的存在，即便严格素食者也需10～15年或更长时间方可出现VitB 12缺乏。
叶酸亦称蝶酰谷氨酸，亦为水溶性B族维生素，广泛存在于植物中，绿叶蔬菜中含量尤为丰富，过度烹煮可使其破坏。动物肝脏也含有较丰富的叶酸。人体不能合成叶酸，必须依靠食物供给。正常人每天需要叶酸200～400μg（孕妇和哺乳者400～600μg）。体内叶酸储存总量为5～20mg，可约供人体4个月所用。
【问题4】巨幼细胞性贫血诊断后，如何鉴别叶酸和（或）VitB 12缺乏?
思路1：明确是否存在叶酸和（或）VitB 12缺乏。血清VitB 12和叶酸水平检测是临床诊断该病的常规辅助检查，因影响因素诸多，结果波动较大。测定叶酸和VitB 12的代谢产物为目前更可靠的方法（表1-2-2）。
表1-2-2 叶酸及VitB 12代谢产物的检测
思路2：明确叶酸及VitB 12缺乏的原因。
食物加工不当及偏食所致的摄入量减少是叶酸主要缺乏原因，腹泻、肠炎及某些抗叶酸代谢药物应用可引起叶酸吸收不良，通过追问相关病史，多能明确叶酸缺乏原因。VitB 12缺乏除素食者的摄入不足因素外，多见于恶性贫血、部分胃切除术、空肠及胰腺疾病引起的吸收障碍。
1.胃镜 明确有无慢性萎缩性胃炎或其他胃部疾病。
2.Schilling试验 为核素标记检测的VitB 12吸收实验，以测定标记的VitB 12吸收情况，明确VitB 12缺乏为内因子缺乏或胃肠吸收不良所致，因涉及核素体内应用，目前临床开展较少。
3.壁细胞抗体、内因子抗体检测 用以排除恶性贫血。
【问题5】巨幼细胞性贫血如何治疗?
巨幼细胞性贫血为良性血液系统疾病，补充叶酸和（或）VitB 12是该病基本治疗，对摄入不足者应调理饮食结构。对吸收障碍者在外源补充叶酸和（或）VitB 12同时应治疗相应基础疾病。
思路1：治疗方案制订与疗效评定。
补充 VitB 12100μg，每天1次，肌内或皮下注射（第1周），100μg，每周 1次（第2周后），至血象完全恢复。
维持治疗中，严格素食者每天口服VitB 125～10μg（常见的非处方复合维生素制剂单剂中VitB 12含量即可达到日需要量），内因子缺乏等吸收障碍者，需终生维持治疗，VitB 12100μg肌内注射，每月1次。
巨幼贫给予VitB 12及叶酸治疗后，48小时内症状即可改善，骨髓红细胞形态可在24～48小时内恢复正常，网织红细胞2～3天即可上升，5～8天达高峰，第1周结束时红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的升高，中性粒细胞和血小板计数也相应升高，约2个月时血常规恢复正常（如果铁贮存足够时）。
思路2：临床不能确定巨幼细胞性贫血为叶酸和（或）VitB 12缺乏所致时，如单用叶酸对同时伴有VitB 12缺乏者可加重其神经系统症状，此时应两者同时补充，常规补充叶酸剂量：5mg/次，每天3次，至血液学完全恢复，有神经系统表现者，VitB 12可增加用量。
后续门诊追踪
患者明确诊断后即开始VitB 12治疗。2天后舌痛减轻，1周后舌痛消失，手足麻木、头晕、乏力症状减轻，血常规示 RBC 2.29×10 12/L，WBC 6.1×10 9/L，PLT 134×10 9/L，Hb 89g/L，MCV 112.1fl。2个月后主诉症状消失，复查血常规未见异常。嘱其改变素食习惯或终生VitB 12维持治疗。
【巨幼细胞性贫血诊治流程】
（卢振霞）
参考文献
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2.张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京：科学出版社，2007：12-16.
3.张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：319-328.
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