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第四节 药师参与居民健康管理
学习目标
1.熟悉药师参与居民健康管理工作项目。
2.了解社区药师团队及工作流程。
在“健康中国”这一大背景下，基层医疗机构努力为居民提供全生命周期的健康管理和服务是最重要的工作内容之一。随着分级诊疗的推进，慢性病稳定期患者也越来越多地选择在基层医疗机构就诊。基层医疗机构将逐步转变服务模式，以家庭医生团队为核心，以签约的方式为居民提供基本医疗和公共卫生的健康管理服务。药师作为专业技术人员，也应与时俱进，变被动为主动，积极主动地融合到基本医疗和基本公共卫生服务中，既要在宣传公众安全用药、帮助居民管理家庭小药箱等方面发挥作用，也要努力作为家庭医生团队“3+X”的一员，在慢性病患者长期用药的药物治疗管理中发挥无可替代的重要作用。通过与患者及其家属直接进行交流，解答用药疑问，提供用药教育，不仅能够提高患者用药依从性，发挥药物的最佳效应，而且能够提高公众的生命质量，在建设“健康中国”中彰显药师的专业价值。目前，全国各地已陆续报道基层医疗机构药师所做的参与居民健康管理工作。有关药物咨询和用药教育等具体内容可参见本书后续专门章节。本小节仅列举了北京某一社区卫生服务中心所做的工作内容和表格，供参考学习。
一、社区药师团队及工作流程
（一）社区药师团队基本准入标准
（1）具有药师以上职称人员，且经过社区药师岗位培训并取得合格证书。
（2）三年以上社区卫生服务中心药学专业技术岗位工作实践，对患者健康管理、合理用药知识、药品不良反应知识等有较深刻的认识，具有良好捕捉信息和沟通的能力，善于辨识和发现药品相关问题，善于总结和改进。
（3）有强烈的责任心和关爱之心，爱岗敬业，有团队合作精神。
（二）社区药师团队基本工作流程
（1）评估所辖社区居民健康状况：
参与社区医师团队，对所辐射管理的常驻居民进行健康调查，对健康人群进行安全合理用药宣传；对长期卧床居民及其妊娠期妇女等特殊病理生理人群进行定期访视，注重关爱和特殊用药教育。
（2）评估和管理社区居民安全用药意识和行为：
开展用药问卷调查，了解居民的日常生活方式和既往用药习惯、安全用药的认知态度和自我服药能力等进行评估；对存在用药风险高的人群，列入重点关注的“高危人群”进行后续跟踪和深入的、专门的用药教育和指导，防范用药问题发生。
（3）评估和参与慢性病长期用药患者的药物治疗管理：
参与家庭医生团队，对管理区域的慢性病长期用药患者，按照疾病种类及其风险层级分别指定专门药师进行长期随访和跟踪管理，建立药历档案等，提高慢性病患者用药依从性，防范药品不良反应的发生，提高药物治疗效果，促进健康。
二、药师参与居民健康管理工作项目
（一）定期去社区开展形式多样的合理用药宣传
（1）服务人群：
自愿参与的公众、对药学知识感兴趣的居民。
（2）工作内容：
在社区内，开展用药安全教育，书写壁报，发放宣传资料，针对某一时段的特殊事件进行专项宣传教育，提高居民合理用药、安全用药的意识（具体见本书后续章节）。
（二）开展居民用药状况调查
（1）服务人群：
自愿参与的公众。
（2）工作内容：
了解居民的日常生活方式和既往用药习惯、安全用药的认知态度和对药物知识的需求等。可参考表1-3-2。
表1-3-2 社区居民用药调查表
（三）定期给社区居民整理药箱
（1）服务人群：
一般居民。
（2）工作内容：
让社区居民基本掌握家庭药箱中必备的药品种类和数量、码放要求、存放要求及如何查看效期等，了解药品储存的基本常识。
（四）定期对特殊人群给予帮助
定期联系特殊人群，进行必要的帮助，针对服务个体的用药问题开展个性化用药指导。
（1）服务人群：
长期卧床患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女、儿童、过敏性体质人群、肝肾功能不全者。
（2）工作内容：
随家庭医生团队深入患者家中，了解用药情况，观察诊疗过程，以便发现细微情况，观察药物的疗效和不良反应，及时与家庭医生沟通，调整用药以便使患者获得比较好的治疗方案。
（五）对特殊剂型的使用者进行辅导
（1）服务人群：
特殊剂型的使用者。
（2）工作内容：
对一些使用特殊剂型的人群，请患者演示服药过程，以便纠正和指导用药方法。
（六）参与慢性病患者长期用药的药物治疗管理
（1）服务人群：
慢性病长期用药患者，关注需长期服用治疗指数窄的药品、合并用药品种多的患者及频繁更换药品的患者。
（2）工作内容：
参与家庭医生团队，对管理区域的慢性病长期用药患者，按照疾病种类及其风险层级分别指定专门药师进行长期随访和跟踪管理，建立药历档案，记录和跟踪评估用药情况，对长期用药处方的患者进行随访和用药风险评估。提高慢性病患者用药依从性，防范药品不良反应的发生。可参见表1-3-3。
表1-3-3 长期处方患者服药指导记录表
（七）提供健康咨询，养生保健
（1）服务人群：
一般居民。
（2）工作内容：
提供柜台咨询、电话咨询、网络咨询、发放咨询联系卡等，使患者有问题随时可以联系到药师，能及时回答的问题，及时给予回答；如不能及时回答的问题，在解决后及时联系居民。工作记录可参见表1-3-4。
表1-3-4 药学信息咨询记录
（夏文斌 王婧宇）
第四章 药品不良事件管理
药品在诊断、治疗和预防疾病或调节生理机能过程中虽然给人们带来了巨大的益处，但也可能带来用药风险，甚至给人体造成巨大伤害。用药风险可能来源于药品本身属性。一方面，药品在发挥治疗作用的同时本身就存在发生已知的或未知的不良反应可能性；另一方面，由于药品是一批一批生产、储存和运输到医疗机构的，不同批次产品质量可能存在差异，当某一批次产品出现严重质量问题而未被发现时，一旦应用于临床可能带来巨大用药风险。用药风险还可能来源于临床用药全过程。从处方开具、信息传递、药品调剂到护士给药和患者用药等临床用药各个环节，都有可能存在用药疏失，给患者带来用药风险。由于现今药品种类多、包装繁杂，加之老年患者认知能力和自我服药管理能力差异大，慢性病长期用药患者随着用药品种增多，用药风险也随之增大。因此，基层医务人员有必要提高用药风险的防范意识，加强药品不良事件的防范和管理能力，保障患者用药安全。