间断发热、咳嗽、咳痰15天。

患者15天前饮水呛咳后出现发热，体温最高39.5℃，间断咳嗽、少痰，无畏寒、寒战、头痛、肌肉酸痛，无鼻塞、流涕，无咯血，无胸闷、憋气，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，就诊于三级医院急诊。血常规提示白细胞18.3×10 ⁹/L，胸片提示双肺多发片状渗出性改变，考虑肺部感染收入住院。患者2年前脑梗死，并遗留左侧肢体肌力减低，饮水过快时容易引起呛咳，结合病原学等相关检查结果，诊断为“吸入性肺炎（细菌、真菌混合感染）”，给予盐酸莫西沙星注射液、厄他培南、氟康唑抗感染以及化痰、改善循环等对症治疗。体温降至正常后，家属要求出院。出院后继续给予头孢地尼抗感染，沐舒坦化痰2天，患者症状较前明显好转，并自行停药。1天前（出院第4天）患者出现发热，体温最高37.8℃，咳嗽，有痰不能咳出，家中自行服用沐舒坦，症状无缓解，今日来社区卫生服务中心进一步诊治。

既往高血压史30年，血压最高150/90mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等病史；不吸烟，不嗜酒；否认药物、食物过敏史；否认输血史。

T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/65mmHg。被动体位，正常面容，神志清楚，查体尚可合作。口唇颜色正常，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，各肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音减弱（2次/分），无气过水音。双下肢无水肿。

血常规：WBC 10.5×10 ⁹/L，NE% 72.8%，Hb 114g/L，PLT 367×10 ⁹/L。

吸入性肺炎；高血压1级（高危）；陈旧性脑梗死。

（1）危险因素：患者老年男性，高血压30年，既往陈旧性脑梗死，存在发生吸入性肺炎的危险因素。

（2）目前已发生吸入性肺炎。

（3）患者依从性较好，可配合各项治疗、定期随访。

（1）患者高龄老人，肺炎尚未控制，应注意病情变化，监测生命体征。

（2）定期复查血常规、胸片了解肺炎控制情况，并注意复查血肝、肾功能，血电解质，血气分析等。

（3）如果病情加重，需及时转上级医院专科进一步诊治。

①吸氧：保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，给予鼻导管吸氧；②营养支持：注重营养，控制盐的摄入量，保证热量、蛋白质的供给；③心理疏导：对患者及家属告知病情，增加患者及家属的信任度，使患者积极配合全科医生的诊治；④健康教育：重点要说明陈旧性脑梗死老年人易发生吸入性肺炎，指导患者及家属在进食和饮水时保持坐位或高枕卧位，进食后仍保持此体位30分钟方可平卧。调整患者进食的速度和进口的量，增加食物的稠度（以固体或糊状食物来代替液体食物），避免吞咽时呛咳。

①继续抗感染：给予头孢地尼0.1g，每日3次；②对症治疗：盐酸氨溴索片30mg，每日3次；复方鲜竹沥液1支，每日3次化痰；③控制血压：苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次。

吸入性肺炎（aspiration pneumonia）是指口咽部分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被误吸入引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征，是老年人常见的肺部感染和重要死因。广义的吸入性肺炎还包括吸入胃酸引起的急性肺损伤，异物吸入引起的气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化、外源性类脂质肺炎等，常称为吸入综合征。目前吸入性肺炎占社区获得性肺炎的6%，在80岁以上老人此比例增加至10%，而在住院的老年患者中，吸入性肺炎的发病率增加10倍。吸入性肺炎占所有老年肺炎死亡病例的1/3，也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症。约10%的脑卒中患者死于肺部感染，其主要原因就是吸入性肺炎，所以吸入是老年人发生肺炎的重要原因之一。老年人由于各种生理代谢功能降低，生理反射减弱，口咽部或胃内容物误吸入呼吸道，严重者可因窒息而危及生命，病情进展可导致全身多脏器功能衰竭。

1.癫痫的发作。

2.意识水平降低创伤、酒精过量、过量应用镇静剂或全身麻醉所致意识水平降低的患者发生恶心、呕吐。

3.中枢系统疾病脑卒中、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化、帕金森病、重症肌无力。

4.吞咽功能障碍包括吞咽过程缓慢、吞咽肌无力、食管肌肉运动障碍致吞咽困难。

5.心搏骤停。

6.口腔卫生差或牙周病口咽部病原菌定植增多。

7.气管插管和机械通气口咽部分泌物增多，咳嗽反射减弱，分泌物沿气囊壁误吸。

8.管饲饮食食管相对关闭不全、胃内容物反流、胃管位置不当或在食管内、对管饲食物不忍受等。

9.免疫功能和肺防御功能的降低如创伤、休克、皮质激素治疗等。

该患者既往有脑梗死病史，遗留左侧肢体肌力减低、饮水易呛咳等症状，严重影响其日常生活，既往发病已对患者产生紧张、恐惧等不良心理，此次吸入性肺炎的发生会进一步加重患者上述不良情绪，连日失眠，甚至感到悲观失望等。全科医生需及时做好患者的心理调解工作，告知其病情在医生的积极治疗下是完全可以恢复的，帮助其逐步调整好心态。同时还应做好其家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰和支持。全科医生介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得患者的主动配合，树立战胜疾病的信心。

患者文化水平相对较高，能够和全科医生进行良好的沟通，理解并接受全科医生给出的指导建议，依从性较好。患者经济收入稳定，有医疗保险，有足够能力负担医疗费用。患者家庭和睦，妻子对其关心备至。全科医生不仅要治疗患者，同时也要重视对其家人进行吸入性肺炎、脑梗死相关知识的健康教育，使患者能得到良好、合理的家庭照顾。

患者此次吸入性肺炎起病急，病情重，需要在综合医院住院治疗。病情稳定转回社区后，对患者后期的用药和康复指导非常重要。吸入性肺炎的发生与患者的护理关系密切，正确得当的护理能大大降低吸入性肺炎的发生。全科医生应告知家属如何预防吸入性肺炎（给予糊状食物，进食时采取直位或半坐位，进食30分钟后平躺），并指导家属加强对患者口腔护理。用2%碳酸氢钠溶液漱口每日3次，使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔内生长；口腔如有损伤、出血者加用3%过氧化氢液交替使用，去除口腔内血迹、异物，预防口腔炎；对吞咽困难者，每次进餐后予清洁口腔；对鼻饲者或生活可自理者，清洁口腔每日2次。还要注意保持气道通畅，鼓励患者自行咳嗽排痰，对体弱、不能有效咳嗽者，协助患者翻身叩背，在重力作用下有助于痰液排出。

对中、重度吞咽功能障碍患者，有针对性开展口咽部肌群功能训练。①发音运动：用言语进行康复训练，让患者张口发“a-e”音，也可让患者缩唇发“f”音，每次每音节发3遍，连续5~10次；②增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让患者做空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌作左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动；如果患者不能自行运动时，可用纱布轻轻把持舌，进行上下、左右运动，训练分别于早、中、晚饭前进行，5分钟/次；③咽部冷刺激和吞咽动作训练：使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，以提高软腭及咽部的敏感度，使吞咽反射容易出现。用冰块刺激面颊及下颌部位，促使下颌闭合，减少流涎并增加咀嚼肌收缩力。嘱患者反复作空咽动作，3次/日，有利于患者吞咽模式的恢复。

一般在患者吞咽功能明显好转后，再进行摄食训练，并向患者说明进食的重要性及误吸的危害。进食前后必须认真清洁口腔，进食后不要立即翻身、吸痰。①进食体位：取利于进食的体位，对卧床者，半卧位为躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起；对能坐的患者，取坐位或前倾45°左右，这有利于食团向咽部运送；②食物形态：应根据吞咽困难程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，细烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸；所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免进食黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物；③摄食入口量：即适于吞咽的每次进食入口量，先从3~4ml开始，然后酌情增到1汤匙大小为宜；④进食方法：对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，并给予一定刺激，使之能保持在清醒状态下进食。对舌肌运动麻痹致咀嚼困难者，可将食物送入患者舌根部，随时之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者，食物易从患侧口角掉出来或滞留在患侧的颊部，应将食团放入口腔健侧，用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，进食时应嘱患者吸足气，吞咽前憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。