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第五节 慢性肺源性心脏病案例
【案例概要】
患者男性，72岁，已婚，小学学历，退休环卫职工。
（一）主观资料（S）
间断咳嗽、咳痰20年，活动后气喘、下肢水肿1年，再发2天。
患者20年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，多为白色黏痰，秋冬季多发，无发热、胸痛、咯血等不适。期间多次因劳累或受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰，伴低热而于社区卫生服务机构就诊，经抗感染及对症治疗多可缓解。1年前出现咳嗽、咳痰加重，伴活动后明显喘息，双下肢水肿，至三级医院呼吸科住院治疗，明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病”，病情控制稳定后转诊至社区卫生服务站，平时根据咳嗽、喘息情况服用氨溴索、氢氯噻嗪、茶碱缓释片及消咳喘等药物。2天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰量增加，伴喘息，尿量减少，约300ml/d，双下肢水肿加重；无发热、胸痛和咯血，自服上述药物无明显缓解，今来社区卫生服务站就诊。近2日饮食、睡眠较前变差，体重无明显变化，大便较干结。
有高血压病史30余年，最高血压156/80mmHg，目前口服缬沙坦胶囊80mg，每日1粒，血压控制在120/70mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等病史；吸烟35年，每日约20支，已戒烟10年；无毒物、粉尘接触史；家族史无特殊。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.8℃，P 75次/分，R 26次/分，BP 122/65mmHg；慢性病容，呼吸急促，神志清楚，查体合作；巩膜无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大；颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，双肺底可闻少量湿啰音；剑突下可见心脏搏动，心音遥远，肺动脉瓣第二心音亢进；心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下1cm，质软，肝颈静脉反流征阳性；双下肢轻度凹陷性水肿。
2.实验室检查
血常规：WBC 9.8×10 9/L，NE% 78%，Hb 146g/L；电解质：K + 4.2mmol/L，Na + 139mmol/L，Cl - 101mmol/L；肾功能：Cr 86μmol/L，BUN 7.43mmol/L；尿常规（-）。
心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120°，RV 1+SV 5≥1.05mV。
胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片影，右下肺动脉干扩张，其横径16mm，肺动脉段明显突出，高度≥7mm。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；肺源性心脏病；急性右心衰竭；高血压1级（高危）。
2.目前存在的健康问题
（1）危险因素：高龄，吸烟，既往从事环卫工作长期接触粉尘、尾气等。
（2）目前为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期。
（3）现已并发肺源性心脏病、右心衰竭，应积极进行三级预防，延缓并发症的进展。
（4）高血压1级，血压控制稳定。
（5）患者依从性好，配合各项检查、治疗，接受定期复诊。
（四）处理计划（P）
1.诊断计划
（1）建议转诊至上级医院呼吸科完善血气分析、胸部CT、超声心动图等检查，结合各项辅助检查结果，明确患者病情。
（2）及时随访患者住院情况，做好与呼吸科专科医生沟通。
（3）定期至上级医院呼吸科COPD专病门诊随访，复查肺功能、胸片，必要时行胸部CT检查。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①家庭氧疗：建议患者家庭自备制氧机，鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/d，使患者在静息状态下，达到PaO 2≥60mmHg和（或）使SaO 2升至90%以上；②营养支持：注重营养，控制盐的摄入量，保证热量、蛋白质的供给，保持大便通畅；③心理疏导：与患者充分交流，解除患者内心焦虑，使其保持良好的心态和治疗的信心，配合医生接受必要的检查和治疗；④减少雾霾天气外出，做好呼吸道防护；保持室内空气通畅洁净；⑤身体条件允许可每日适当外出活动，享受日光照射，保持身心愉悦，增强免疫力，避免着凉预防感冒，每年注射流感疫苗和肺炎疫苗。
（2）药物治疗：
①急性加重期：给予抗感染、祛痰、止咳、解痉平喘及改善心功能等治疗，注意有无酸碱失衡、电解质紊乱、心动过速、心律失常等，并给予相应治疗；②稳定期：采用中西医综合治疗，适当应用祛痰、平喘及利尿等药物，定期复查随访。
3.全科医生建议
①将患者纳入COPD规范管理小组，建议患者定期随访；②建议患者加入COPD的自我管理群，相互沟通、相互支持地做好疾病的管理。
【评价】
慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。
（一）流行现状
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是呼吸系统的一种常见疾病。慢性肺源性心脏病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。
（二）危险因素
1.不可改变的危险因素
（1）年龄：
多见于中老年。
（2）先天性肺组织结构障碍或遗传性代谢障碍：
如支气管软化、支气管巨大症、纤毛不动综合征、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症。
（3）肺实质或气道疾病导致低氧性血管收缩：
如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病、支气管扩张、囊性纤维化等。其中COPD最为常见，约占肺源性心脏病病因的80%~90%。
（4）肺血管阻塞：
如反复发生的肺动脉栓塞、肺动脉高压、血管炎、镰状细胞贫血等。
2.可控制的危险因素
（1）吸烟：
吸烟是COPD、支气管扩张、肺癌等肺部疾病的主要危险因素，且吸烟数量越大、年限越长，发病率越高；戒烟对控制患者肺源性心脏病病情的进展十分重要。
（2）呼吸道感染：
各种病原体所导致的呼吸道感染可引起气道炎症反应，长期反复炎症及病情持续进展可引起气道增生肥厚、纤维化与气道重构，导致通气、换气障碍。
（3）大气污染：
包括城市大环境的空气污染、工作场所的空气污染。
（4）接触职业粉尘和化学物质：
如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长，均可能产生与吸烟类似的COPD。
（三）心理-社会评价
慢性肺源性心脏病患者长期患病，影响工作和日常生活，常会出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，应针对病情及心理特征及时给予心理疏导。并需做好家人及亲友工作，鼓励他们给予患者积极的精神安慰；调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。
（四）家庭评价
患者能够和全科医生良好沟通，理解并接受全科医生的指导建议，依从性较高。患者系退休环卫工人，退休工资不高，虽有医疗保险，但目前医疗费用对其已是一笔不小的费用，以后如需长期治疗存在经济方面压力。但患者家庭和睦，子女孝顺，老伴对其关心备至。全科医生在治疗患者的同时，也要重视对其家人进行慢性肺源性心脏病相关知识的健康教育，共同给予患者鼓励、支持，使患者能得到良好、温情的家庭照顾。
（五）协调性和连续性照顾
患者患慢性病，需纳入COPD重点管理人群，定期于社区卫生服务站复诊。就诊时全科医生应了解患者当前症状、吸氧及康复锻炼情况，重点对肺部进行体检，掌握患者肺部体征情况，指导当前用药。目前患者病情出现急性加重，社区卫生服务站鉴于条件有限需将其转诊至上级医院呼吸专科进行治疗，期间全科医生需及时与接诊医生、患者协调沟通，了解并掌握患者病情进展及治疗情况，同时做好患者心理辅导。患者在病情缓解出院后，转诊回社区卫生服务站，应嘱其定期至社区全科医生处复查、随访，长期治疗。
【案例提示】
肺源性心脏病是COPD的严重并发症，对患者甚至整个家庭带来极大的负担，同时该病严重影响患者的生活质量，患者及全科医生均应重视该病，认识到COPD同糖尿病、高血压等慢性疾病一样有着严重的并发症。在疾病管理过程中，全科医生应逐步建立COPD的慢病管理流程细节，做到规范管理，以减少肺源性心脏病的发生。此例患者确诊为“慢性肺源性心脏病”，全科医生接诊后全面了解患者病情，分析其存在的危险因素及合并症情况，给予患者药物治疗及非药物治疗处理。此外，全科医生还应向患者解释疾病发生发展的过程及促使疾病发生的危险因素，针对危险因素给予患者及其家庭成员相关健康教育、康复治疗和指导，防止病情进展，提高生活质量。同时要做好患者的心理疏导工作，既让患者重视疾病造成的后果，又能让患者树立战胜疾病的信心，从而坚持治疗、定期随访；也体现全科医生不仅是治疗疾病，更是管理疾病，管理患者。
（刘希舜 丁 静）