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第三章 早产儿处理概述
第一节 胎龄评估
由于对新生儿分类涉及胎龄，宫内生长迟缓的定义也需要知道胎龄。更为重要的是早产儿许多疾病的发生发展与胎龄显著相关，精确的胎龄评估对早产儿的管理相当重要。
●胎龄：胎儿在宫内生长发育的周龄或日龄。
●胎龄评估：根据新生儿出生后48小时的外表特征和神经系统检查评估新生儿胎龄。
●如果孕母月经规律，以最后一次月经的第一天算起至出生时的一段时间作为胎龄是比较准确的。
●如果孕母月经不规则或因其他原因不易计算，则需要胎龄评估来确定。
一、胎龄评估方法
1.产前评估
通过超声检查，特别是20周以前的超声检查可以非常精确地评估胎龄。主要测定妊娠囊和胚胎的头臀长。测量妊娠囊的三条径线（纵径、横径和前后径）获取一个平均值，就可以预测相应的妊娠周数。头臀长更为精确，声像图上取胎儿正中矢状切面，从头的顶点测量至臀部最低点。如果20周以后测定，准确性相对差，但也可以进行胎龄评估。
2.生后评估
（1）产房内快速评估：
可根据足底纹理、乳房结节大小、头发状态、耳廓软骨发育情况、阴囊皱褶以及男婴睾丸是否下降在分娩时作出快速评估（表3-1-1），但不能对早产儿进行更精确的胎龄评估。
表3-1-1 产房快速评估胎龄标准
*乳房结节在33周以前不能触及，足月小样儿可有乳房生长迟滞。摘自：Elsevier science Usher R et al：Judgmentof fetal age：IIClinical significant of gestational age and objective measurement.Pediatr Clin North Am，1966，13：835.
（2）简易胎龄评估：
检查项目少、操作简便，该法参考国外几种方法，经过4000多例新生儿实践后，经电子计算机采用逐步回归分析显示，筛选足底纹理、乳头、指甲、皮肤组织4项特征最重要。使其成为极为简便的简易胎龄评估方法，即总分加上常数27就是该新生儿胎龄周数，不需要查表。误差多在1周以内，但不适用于胎龄28周以下的早产儿（表3-1-2）。
1）Dubowitz胎龄评分法：
采用11个体表特征和10个神经肌肉成熟度指标综合判断胎龄。该法比较可靠准确，尽管需要检查21项体征，但仍被有些医院采用，北美各医院大多采用此法（表3-1-3～表3-1-5）。
2）新Ballard评分：
Ballard成熟度评分已经被扩展和更新，包括极度不成熟的新生儿，被重新命名为新Ballard评分。评分从10分（校正胎龄为20周）到50分（矫正胎龄为44周）。胎龄26周以内的新生儿最好在生后12小时评估，大于26周者在生后96小时内进行即可。无论是健康新生儿或是患病新生儿，该方法可将胎龄精确到2周以内。胎龄32～37周时使用该方法可能过高估计胎龄2～4天。该方法评估6个神经肌肉成熟度指标和6个体格成熟度指标，较Dubowitz胎龄评分法简单（表3-1-6，表3-1-7）。
表3-1-2 简易胎龄评估法
*各体征的评分如介于两者之间，可用其均数。
表3-1-3 Dubowitz总分与胎龄
表3-1-4 Dubowitz胎龄评分法外表特征评分表
续表
表3-1-5 Dubowitz胎龄评分法神经估计评分表
表3-1-6 神经肌肉成熟度
表3-1-7 体格成熟度
续表
摘自：Ballard JL et al：New Ballard Score，expended to include extremely premature infant.J Pediatr，1991，119-417.
神经肌肉成熟度的评估方法简介：同时适用于Dubowitz和Ballard胎龄评分法。
●体位：将新生儿放在检查台上，取仰卧位，保持安静，观察新生儿体位。
●方窗：检查者用拇指将新生儿的手向前臂屈曲，测定小鱼际与前臂侧所成的角度，操作时勿旋转新生儿手腕。
●踝背屈：将新生儿足向小腿背侧屈曲，检查者拇指放在足后跟，其余手指放在小腿背后，测量足背与小腿之间的角度。
●上臂弹回：将上臂贴胸，检查者双手将新生儿两前臂压向上臂，使肘部弯曲，5秒后拉回前臂，使其伸直，随即放手，按新生儿前臂弹回的位置评分。
新Ba llard胎龄评估方法记录
姓名_____ 性别_____ 出生时间_____ 检查时间_____
总评分_____ 出生体重_____g 身长_____ cm 头围_____ cm
种族_____ 神经肌肉评分_____
Apgar评分 1分钟_____ 5分钟_____ 10分钟_____ 体格检查评分_____ 检查者_____ 日龄_____
●下肢退缩：将髋与膝充分屈曲5秒后，牵引两足使伸直，随即放手，按髋与膝弹回的位置评分。
●腘窝成角：检查者在新生儿右侧以左手拇指和示指抵住膝部，使其与身体成60°，然后检查者以右手拇指和示指抬起踝后方，使小腿充分伸展，测量在腘窝处所形成的角度。
●足跟触耳：将新生儿足拉至头部，测量足与头之间的距离。
●围巾征：将新生儿一侧手牵引到对侧肩部，尽可能放在对侧肩后方，观察肘部的位置，是否超过胸骨中线。
●头部后退：检查者抓住新生儿双手或上臂，慢慢拉至坐位，注意头与躯干位置关系。
●腰部悬吊：置新生儿于胸腹卧位即俯卧位，检查者用一只手伸入新生儿下腹部将新生儿抬起离开检查台，观察新生儿的背部弯曲程度、下肢屈曲度和头与躯干的关系。
Finnstrom胎龄评分法：采用7个体表特征评估胎龄，比Dubowitz法简化，评分操作时对新生儿干扰较少，欧洲国家多采用此法，但该法准确性不如Ballard和Dubowitz法，对较小胎龄的早产儿评分结果可能比实际胎龄要高，而对过期产新生儿的评分可能要低（表3-1-8，表3-1-9）。将表3-1-8的各项评分加在一起，根据表3-1-9查出胎龄。
表3-1-8 Finnstrom胎龄评分方法
将这些分数加在一起，根据下表查出胎龄
表3-1-9 Finnstrom胎龄评分方法分值与胎龄核对表
续表
根据眼底检查晶状体血管发育评估胎龄：27周前角膜是不透明的，不能视物，而34周后晶状体血管开始萎缩，故此法仅能精确确定27～34周间的胎龄，该方法可以精确到±2周，但该检查必须散瞳，且须在生后48小时内血管萎缩前进行，目前临床不常用，在此仅作介绍供参考（图3-1-1）。
图3-1-1 根据眼底检查晶状体血管发育评估胎龄
摘自：Hittner，H.M.，Hirsch，N.J.，Rudolph，A.J.Assessment of gestational age by examination of the anterior vascular capsule of the lens.JPediatr，1977，91：455.
Ⅳ期（27～28周）：血管覆盖晶状体前表面或积聚在晶状体中间。
Ⅲ期（29～30周）：血管不在晶状体中央聚集，但是闭合的，不覆盖晶状体中央。
Ⅱ期（31～32周）：血管仅达到晶状体的中外侧，中央清晰部分较大。
Ⅰ期（33～34周）：血管仅在晶状体边缘可见。
（胡勇）
【参考文献】
1.Sanders M，Allen M，Alexander GR，etal.Gestational age assessment in preterm neonates weighing less than 1500 grams.Pediatrics，1991，88：542-546.
2.Cevit O，Bayram B，Toksoy HB，et al.Gestational age assessment in preterm neonatesweighing less than 2500 grams.JTrop Pediatr，1998，44：57-58.
3.Karunasekera KA，Sirisena J，Jayasinghe JA，et al.How accurate is the postnatal estimation of gestational age?J Trop Pediatr，2002，48：270-272.
4.Whitworth M，Bricker L，Mullan C.Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev，2015，14，7：CD007058.