15.胸腔积液中的核异质细胞

患者，男，63岁，因“直肠占位”行直肠肿块切除和末端回肠造口术，术后病理：直肠腺癌。手术以后患者出现吻合口漏感染，并发脓毒血症，伴胸腔积液。送检胸水呈橘红色，微浊，蛋白质（+），细胞总数14 000.0×10 ⁶/L，白细胞数2570.0×10 ⁶/L，中性粒细胞20.0%，淋巴细胞12.0%，巨噬细胞68.0%。仔细观察，发现镜下有少数细胞，形态不规则，胞质可见突起或呈花边形，含小空泡或灰红色颗粒，核浆比例增大，染色质欠均匀，部分可见核仁，约1~3µm不等，核膜薄而清晰，考虑为核异质细胞。立刻告知临床我们在胸水查见核异质细胞（图15-1，图15-2），可能是由炎症引起的，也可能是转移的癌细胞，建议完善相关检查。随后行PETCT进一步检查发现癌细胞已多脏器扩散。患者相继出现MODS，呼吸、循环、肾衰竭，患者家属要求放弃治疗。

肿瘤血管壁的通透性增加、离子交换紊乱，导致其细胞内液向外渗出是形成胸腹水的主要原因，大多由胸、腹腔恶性肿瘤转移和播散所致。胸、腹水主要特征为增长迅速，多为血性，临床治疗比较困难。

核异质细胞具有癌细胞的某些特征，它与癌细胞鉴别要点为：核异质细胞虽有异性，但其大小、形态的差异不甚明显；核质比例无严重改变；核染色质形态与分布尚未达到恶性标准。在细胞形态上介于良性细胞和恶性细胞之间。在细胞诊断中的核异质细胞可有三类细胞：①真正的“癌前期”细胞，即真正的核异质细胞；②部分形态异型性比较明显的炎症变性上皮细胞，在涂片中与癌前期细胞无法区别，也诊断为核异质细胞；③数量少，形态又不够典型的癌细胞，亦诊断为核异质细胞。该病例中的核异质细胞可能为数量少、形态又不够典型的癌细胞，后经PET-CT证实患者出现了癌症的多脏器转移。发现此类细胞，建议临床医生密切关注患者动态，完善相关检查，并多次送检标本以明确诊断。

长海医院在开展体液常规细胞形态学检查中，除对体液标本，如胸腹水、支气管肺泡灌洗液进行理化检查、细胞计数与染色分类外，同时对染色分类的涂片进行细胞形态学观察，建立了改良的细胞学四级分类法：Ⅰ级：阴性，未见异常细胞；Ⅱ级：查见核异质细胞或异型细胞，可由炎症引起，但不能排除癌变可能；Ⅲ级：查见可疑恶性（癌）细胞，基本符合恶性肿瘤细胞标准，不十分典型，数量少，需进一步证实；Ⅳ级：查见恶性（癌）细胞，数量多且形态典型，有的可作出细胞学分类，如腺癌细胞、淋巴瘤细胞等。