《中国高血压防治指南（2010）》定义年龄≥65岁，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，为老年高血压。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，为老年单纯收缩期高血压。老年高血压的病理生理变化非常复杂，是一特殊类型的高血压，与60岁以下的高血压患者比较，类似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著增加。近年来，针对老年高血压危害大、控制率低的现状，美国新高血压指南（JNC8）、欧洲高血压学会科学年会（ESH2016），2014美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）等相继颁布了新的高血压指南，结合一些新的大型临床试验结果，本文就老年高血压降压目标值再次阐述。

心脑血管疾病是老年高血压主要的死亡原因，与年龄相关的动脉硬化扮演了重要角色。动脉硬化主要是由于动脉内膜和中层的增厚，以及侵入的血管平滑肌细胞产生的胶原累积，导致主动脉脉搏波传导速度增加，反射的压力波也更快，从而导致收缩压的升高。主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，血流量减少，舒张压下降，由此导致老年高血压的临床特点为：①以收缩压升高为主，60岁以上的约65%、70岁以上的约90%为单纯收缩期高血压 ^[1]；②由于单纯收缩压升高，故脉压差增大；③随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，自主神经调节功能下降，导致血压波动大，更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，更易出现体位性低血压；④部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。

2014美国新高血压指南（JNC8）将≥60岁定义老年，建议老年高血压患者血压≥150/90mmHg时启动降压药物治疗，降压的目标值为＜150/90mmHg ^[2]。其主要证据来源于Syst-Eur ^[3]、SHEP ^[4]、HYVET ^[5]、JATOS ^[6]、VALISH ^[7]和CARDIO-SIS ^[8]6个RCT研究，JNC8专家组认为这6项研究结果强烈推荐60岁以上的高血压人群其目标值为＜150mmHg。但David K.Cundiff教授指出对60岁以上无危险因素的轻度高血压患者进行药物治疗缺乏足够的证据，前三项安慰剂对照RCT（Syst-Eur、SHEP和HYVET）仅纳入了2期高血压（SBP≥160mmHg）患者，并不能说明是否启动药物治疗的阈值应该设定在SBP为150mmHg。后三项RCT（JATOS、VALISH和CARDIO-SIS）没有安慰剂对照组，不能回答轻度高血压药物治疗的疗效和安全性问题。

与JNC8有所不同，2014 ASH/ISH ^[9]、2013 ESH ^[10]、2011英国国际临床诊治规范中心（NICE） ^[11]等指南则推荐，80岁以上的老年高血压患者，当收缩压≥160mmHg时，启动药物治疗，如果身体和精神状况允许，可将收缩压降低到140～150mmHg。

2014日本高血压学会（JSH）指南则推荐，65岁以上高血压患者血压≥160/90mmHg启动药物治疗 ^[12]。65～74岁患者的降压目标值为＜140/90mmHg；75岁以上老年患者，血压目标值为＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg。

ASH/ISH、ESC及JSH专家组认为目前所有的已证明老年高血压治疗获益的研究均在SBP＞160mmHg的患者中进行的，故将药物治疗的起始阈值定为SBP≥160mmHg。在ALLHAT ^[13]、ACCOMPLISH ^[14]、VALUE ^[15]研究纳入了大量60～80岁患者，这些研究均采取140mmHg作为目标血压。唯有HYVET ^[5]研究纳入了80岁以上的患者，该研究是一项多国多中心、随机双盲、安慰剂对照试验，共入选3845例患者，入选患者平均年龄为83.5岁，入组时的基线血压平均为173/90.8mmHg，经过中位1.8年随访，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加培哚普利的治疗方案，结果治疗组收缩压降至144mmHg，降低血压的同时，降低高龄高血压患者全因死亡率21%、致死性脑卒中39%、心力衰竭64%、全部心血管事件34%。两组血钾、血糖、肌酐和尿酸等代谢性指标无显著性差异，治疗组严重不良事件（358例）显著低于安慰剂组（448例）。因此推荐80岁以上人群的治疗目标值为150/90mmHg。

我国近期进行了FEVER研究亚组分析显示 ^[16]，将老年高血压SBP降至138mmHg时仍可发现心血管获益，故提出如老年患者能耐受可降至140/90mmHg以下。

SPRINT研究旨在探索高血压人群的最佳降压目标 ^[17]，研究纳入9361例血压为130～180mmHg且有心血管风险的患者（其中75岁以上的老年高血压2636例，约占28%），随机分入强化降压治疗组（收缩压＜120mmHg）或标准降压治疗组（收缩压＜140mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡。结果显示，与标准降压相比，强化降压组的复合终点事件发生率比标准降压组低25%，全因死亡率降低27%，心血管病死率降低43%，因此这项研究被提前终止。这项研究的亚组分析显示，在强化降压组，75岁以下的高血压患者，首要复合终点下降20%，而75岁以上的老年高血压患者其主要复合终点下降33%，提示老年高血压患者强化降压同样获益，甚至获益更多。

进一步将SPRINT研究中75岁以上老年高血压患者单独分析 ^[18]，2636例SPRINT研究受试者（≥75岁），其中1317例患者接受强化降压（目标值≤120mmHg），1319例接受标准治疗（目标值≤140mmHg），平均随访3.14年。结果，强化降压组平均血压低于标准治疗组（123.4mmHg vs 134.8mmHg），全因死亡率降低33%（73例 vs 107例， P=0.009），心血管事件降低34%（102例 vs 148例， P=0.001），心衰和非致死性心衰，分别下降38%和37%，且有统计学意义。两组的心梗和卒中，分别下降31%、28%，但无统计学差异。严重不良事件（SAE），强化降压组与标准降压组的发生率无明显差异（48.4% vs 48.3%）。虽然相对于标准降压组，强化降压组低血压（2.4% vs 1.4%）、晕厥（3.0% vs 2.4%）、电解质紊乱（4.0% vs 2.7%）、急性肾损伤或肾衰竭（5.5% vs 4.0%）、摔倒损伤（4.9% vs 5.5%）的绝对数量明显较多，但并没有统计学差异。体位性低血压的发生率（21% vs 21.8%）两组相似，有晕厥症状的体位性低血压在强化降压组增加44%，但同样并无统计学意义。该研究结果无疑为老年高血压患者强化降压提供了有力的证据。

另一值得提及的是开放标签皮层下小卒中二级预防（SPS3）试验研究 ^[19]。研究共纳入美国和加拿大81所机构既往半年内发生腔隙性卒中的患者3020例，平均年龄为63岁，随机进入高目标值（130～149mmHg）降压治疗组和低目标值（小于130mmHg）降压治疗组。两组患者高血压比例均为75%，糖尿病患者比例分别为36%和37%。纳入研究时两组平均基线血压水平分别为145/80mmHg和144/78mmHg，平均服用降压药数量分别为1.8和1.7。平均随访3.7年后，低目标值降压治疗组（平均SBP为127mmHg）有125例患者发生卒中（年发生率为2.3%），高目标值降压治疗组（平均SBP为138mmHg）有152例患者发生卒中（年发生率为2.8%）（ HR 0.81，95% CI 0.64～1.03， P=0.08）。虽然结果未能达到统计学差异，但低于130mmHg的目标值已出现可减少缺血性卒中风险趋势（ HR 0.84， P=0.19），特别是发现出血性脑卒中风险可减少约60%（HR 0.37， P=0.03）。这一研究结果提示对老年高血压二级预防，推荐更低的降压目标值是合理的。

2016年ACC会议公布了心脏预后预防评估HOPE3试验结果 ^[20]。该研究纳入12 705例中等心血管风险的患者，平均年龄为65.7岁，随访时间为5.6年。单纯降压组患者使用坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mg降压。降压组患者最终血压为128.2mmHg，安慰剂组最终血压为133.9mmHg。观察终点为：心血管相关死亡、心梗、卒中、血运重建、心脏骤停或心衰。对于心血管疾病（CVD）中危人群，单纯降压治疗未能降低心血管事件。但该研究入选者为中等心血管风险患者，而不一定为高血压患者，入选者仅1/3收缩压超过140mmHg，而正是在SBP＞143.5mmHg的患者中积极降压使心血管事件下降27%，提示降压未获益与纳入人群的基线血压水平有关，降压治疗只能针对高血压患者。

最近刚发表的欧洲老年医学协会的关于老年虚弱的高血压患者的专家共识 ^[21]，基于HYVET研究的强大证据，将老年虚弱患者的高血压治疗起始值仍定于SBP≥160mmHg，虽然2014ASH建议SBP≥150mmHg启动治疗，但该共识认为SBP≥150mmHg启动治疗仍缺少证据。所以对于1级的老年虚弱高血压患者（SBP 140～159mmHg）启动治疗是否获益，仍悬而未决。而老年虚弱高血压患者降压目标值的确定也有其局限性，目前仍以SBP＜150mmHg作为降压目标值，对于是否将目标值更低，该共识提出，已有一些观察性研究发现，更低的目标值增加死亡率；而在日本的一些研究中，目标值SBP＜140mmHg并不获益 ^[7，22]；至于是否SBP可以降至130mmHg，甚至120mmHg，共识认为应该有“J”形曲线的存在，过低的血压会引起低血压等事件增加。该共识提到了SPRINT研究老年患者强化降压（SBP＜120mmHg）后获益，但该研究排除了虚弱的老年患者：6个月内发生症状性心衰或左室射血分数降低、诊断或接受治疗痴呆、预期存活不足3年及住在养老院的患者。这些患者能否从强化降压获益尚不可知，这是研究的不足之处。该共识提出，对于虚弱的高龄高血压患者（居住在养老院及日常生活需要照顾的人），出于安全原因，如果SBP＜130mmHg，则应减少降压药物剂量甚至停用，认为SBP在130～150mmHg是安全范围。

总之，老年高血压患者从较高的血压水平降到目标值，不管这一目标值是150mmHg还是140mmHg，获益都是显然的，然而小于140mmHg甚至130mmHg是否继续获益一直是有争议的。老年高血压患者往往合并多脏器受损，这一复杂的病理生理过程与临床降压治疗之间形成新的挑战，比如老年人僵硬的血管常常导致血压难以达标，而一味追求收缩压达标又难免造成重要器官供血不足。因此，老年高血压患者更应注重个体化治疗，也许目标值也涉及个体化问题。当然老年高血压同样重在预防，应从年轻时加以重视对血压的管理及血管功能的保护，一旦血管弹性丧失，血管结构破坏，单纯降压是难以改变其功能的。将来对老年高血压患者应重视并开展病因分型诊治，或许可能根据老年病理生理特点设计分型诊治的降压目标值临床试验，以期达到精准医学的目的。

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