脑出血（intracerebral Hemorrhage，ICH）是脑卒中相关致残和致死的重要原因之一，其与缺血性脑卒中相比具有更高的死亡率（尤其是发病的最初4周内）。流行病学调查指出欧美国家ICH发病率占全部脑卒中的10%～15%，而在亚洲国家则高达20%～30% ^[1]。

高血压是脑出血最常见的危险因素，脑出血后也往往合并血压显著升高。相比缺血性脑卒中，其血压升高幅度更高。目前对缺血性脑卒中患者的血压管理意见相对一致，而对脑出血急性期的血压管理却存在较大争议。现有不同指南对脑出血后的血压控制目标及降压启动时机等内容存在截然不同的描述。一方面，研究结果提示高收缩压与脑出血后血肿扩大、神经功能恶化、死亡和残疾等风险增加相关。脑出血后持续性高血压可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血、增加脑血流量及颅内压，造成患者不良转归，因此有效地管理血压，对脑出血尤其是脑出血急性期非常必要；而另一方面，脑出血后的血压控制过低可能引起脑组织低灌注和继发性脑缺血。下面我们从脑出血后是否应控制血压、何时及如何启动降压治疗及合理的血压控制目标等方面进行探讨。

2006年欧洲卒中促进会（EUSI）建议脑出血后收缩压（SBP）≥180mmHg时给予降压治疗，与1999年ASA指南建议一致，即当SBP≥180mmHg或舒张压（DBP）≥105mmHg时给予降压治疗 ^[2]。2007年ASA指南建议SBP≥180mmHg或平均动脉压（MAP）≥130mmHg且没有明显或可疑颅内压（ICP）升高时给予降压治疗，如颅内压升高，应对患者进行ICP监测和脑灌注压（CPP）监测，且CPP应维持在60～80mmHg ^[3]。

2008年发表的INTERACT1研究纳入404例发病6小时内、SBP为150～220mmHg的脑出血患者，分为强效降压组（SP＜140mmHg），标准降压组（SP＜180mmHg），发现第一小时强化降压组平均血压较标准降压组下降14mmHg，而1～24小时强化降压组平均血压较标准降压组下降10mmHg。主要终点事件为24小时血肿变化率，可见强化降压组可减少脑出血患者血肿扩大。亚组分析指出发病3小时内、起始血压≥181mmHg的患者使用强化降压获益最大。尽管该研究的关注点不在两组的不同临床结局，但两组的90天不良临床结局及死亡率未见显著差异 ^[4]。同期的ATACH-1研究纳入60例脑出血患者，该研究显示了强化降压的可行性及耐受性，但未评估疗效 ^[5]。

综上可见，对脑出血后血压较高患者进行有效降压是合理的。这也是随后的INTERACT-2，SCAST和ATACH-2等临床研究开展的前期基础。

2006年欧洲卒中促进会（EUSI）建议收缩压（SBP）≥180mmHg时给予降压治疗，与1999年ASA指南建议一致，即当SBP≥180mmHg或舒张压（DBP）≥105mmHg时给予降压治疗。2007年ASA指南 ^[3]建议SBP≥180mmHg或平均动脉压（MAP）≥130mmHg且没有明显或可疑颅内压（ICP）升高时给予降压治疗。从上述权威指南描述可知，SBP≥180mmHg作为ICH后降压启动的时机的界值是相对统一的。

2003年美国心肺血研究所（NHLBI）公布了高血压预防、检测、评价和治疗的全国委员会第7次报告即JNC7指南，其中指出在脑卒中急性期虽然急性降压的利弊如何尚不清楚，但在病情稳定或改善之前将血压控制在160/100mmHg左右是合适的 ^[6]。而2014年发表的JNC8回避了该问题 ^[7]。

2007年美国卒中协会（ASA）指南建议目标SBP＜160mmHg或MAP在110mmHg以下。指南进一步声明如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测。建议使用静脉短效药物控制ICH急性期血压。2010版指南对2007版指南做了修改，认为140mmHg作为目标SBP很可能是安全的。随后的2015年6月发布的更新版指南，在获得INTERACT-2及ICH-ADAPT研究结果的基础上，对脑出血后血压管理的收缩压目标值降至140mmHg作出了安全性IA级和有效性IIA级别的推荐意见表述，同时还强调了对收缩压＞220mmHg者可能需要快速降压及持续监测血压（Ⅱb/C）。2016年6月发表的ATACH-2研究结果则进一步验证了ICH后降压至140mmHg目标值的安全性及有效性，其同时还提示了过分积极降压（如收缩压降至120mmHg）并不能获得进一步的临床获益及降低死亡率。因而，从现有证据来看，ICH后收缩压降压目标值为140mmHg相对最合理。鉴于INTERACT-2和ATACH-2结果对ICH后降压治疗指导的重要性，笔者将详细介绍一下两项研究，以便读者可以清晰地掌握上述观点的由来。

2013年公布的INTERACT-2 ^[8]研究为开放性、终点盲法、随机对照临床试验，其纳入脑出血6小时内的患者2839例（收缩压150～220mmHg），2794例患者可检测到主要结局，其中1382例患者接受强化降压治疗方案（1小时内使血压降到目标血压即SBP至130～139mmHg，并持续7天，治疗方法包括静脉注射降压药），1412例患者接受标准降压方案（目标血压SBP＜180mmHg），研究结果显示强化降压组719例（52.0%）出现主要不良结局（包括死亡、严重残疾即mRS评分≥3分），而标准降压组为785例（55.6%）（ OR 0.87；95% CI 0.75～1.01， P=0.06），也即两组间主要终点事件发生率无显著统计学差异。但次要终点事件分析结果发现强化降压治疗组的功能恢复显著优于标准降压组（采用比较分析mRS评分发现 OR 0.87，95% CI 0.77～1.00； P=0.04），并且其身体和精神健康相关的生活质量也优于标准降压组（采用EQ-5D评分，强化降压组0.60±0.39，标准降压组0.55±0.40， P=0.002）。作者由此获得结论：积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率，但严格控制血压对脑出血患者是安全的；再次进行的mRS有序分析结果表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后。其分层分析将脑出血患者根据基础收缩压分5个亚组（包括SBP＜160mmHg、160～169mmHg、170～179mmHg、180～189mmHg，以及≥190mmHg，同质性检测 P=0.790），发现强化降压治疗对基础SBP为150～220mmHg的患者均有益，并且目标SBP为130～139mmHg时患者获益最大。因此对与INTERACT2纳入患者相似的脑出血患者推荐进行早期强化降压治疗使SBP＜140mmHg以利于促进其功能恢复是合理的，而且很可能增加临床获益。值得指出的一点是，INTERACT-2研究的入组对象病情相对较轻（平均基线NIHSS为10分），且血肿量较小（平均体积11ml），可能不具有普遍代表性。

2016年6月《新英格兰医学杂志》发表的ATACH-2 ^[9]研究纳入脑出血患者1000例（56.2%为亚裔患者），基础收缩压为（200.6±27.0）mmHg，其中强化降压组500例，标准降压组500例。纳入标准：出血量＜50cm ³；格拉斯哥评分≥5分。强化降压组在脑出血发作4.5小时内使用静脉注射尼卡地平降压并在接下来的24小时持续静脉降压，要求在脑出血发作到使用静脉治疗的时间窗中测压必须至少有一次SBP≥180mmHg，其目标SBP为110～139mmHg；标准降压组目标SBP为140～179mmHg。主要结局指标为3个月死亡率及致残率（mRS 4～6分），强化降压组为38.7%（186/481），而标准降压组为37.7%（181/480）（ OR 1.04，95% CI 0.85～1.27）（分析校正了年龄、起始格拉斯哥评分、是否出现脑室出血）。72小时内与治疗相关的严重不良反应：强化降压组为1.6%，标准降压组为1.2%。7天内肾脏严重不良事件发生率：强化降压组显著高于标准降压组（9.0% vs 4.0%， P=0.002）。该研究指出脑出血患者强化降压（SBP 110～139mmHg）与标准降压（SBP 140～179mmHg）比较并不能降低死亡及致残发生率。但进一步分析指出该研究中标准降压组的3个月死亡率或致残率为37.7%，显著低于本研究基于既往文献所预期的60%，因此本研究中具有有利特征的患者比例高（56%患者的基线格拉斯哥评分为15分）可能使患者向有利结局方偏移，进而使强化降压的益处难以显现。

通过比较两项研究，我们不难发现两者结果在降压有效性方面的差异之处，而出现这种矛盾的可能原因包括：

INTERACT2研究中41%患者的发病时间≥4小时，而ATACH2研究中所有患者发病时间均在4.5小时内。

INTERACT2研究纳入的患者（2839例）中仅48%的患者收缩压≥180mmHg，而ATACH2研究中所有患者起始收缩压均≥180mmHg。

INTERACT2研究中66%的患者1小时内降压到目标收缩压失败，而ATACH2研究中仅12.2%的患者2小时内降压到目标收缩压失败。

ATACH2研究中第一个2小时的平均最小收缩压强化降压组为128.9mmHg，标准降压组为141.1mmHg；INTERACT2研究中第一小时内强化降压组的平均收缩压为150mmHg，而标准降压组为164mmHg。

最后，基于上述循证医学证据和我们的临床经验，得出以下建议：基于ATACH-2研究结果，对于基线收缩压高的脑出血（ICH）患者（收缩压≥150mmHg）进行超早期和达标性降低血压（目标SBP为140mmHg）相对安全且可以减少血肿扩大，降低病死率及残疾率，但治疗中需要避免密集和快速的降压，以避免造成其产生的安全性副反应。

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[2] Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage-part Ⅰ: Spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis, 2006, 22: 294-316.

[3] Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 2007, 116: e391-e413.

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[8] Hill MD, Muir KW. INTERACT-2: Should blood pressure be aggressively lowered acutely after intracerebral hemorrhage. Stroke, 2013, 44: 2951-2952.

[9] Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive Blood-Pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2016.