为了进一步规范原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA，简称原醛症）的诊断和治疗，以提高对该病的认识、规范其临床实践能力为目的，由美国内分泌学会（TES）发起，8位专家对过去6年的原醛症相关诊治的研究成果进行了系统性的回顾 ^[2]，于2016年3月，发布了最新的原发性醛固酮增多症管理的临床实践指南 ^[1]，并在美国 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 期刊上刊登，制定该指南的专家组针对原醛症的筛查、检测、诊断、并发症和治疗等内容提出了相关建议。与之前版本指南显著区别就在于该指南明确认可了原醛症是重要的公共健康问题，而不仅仅是对个别患者的检测、诊断和治疗，医生有责任对所有原醛症的患者进行管理 ^[3]。

研究者经过了大量的研究并运用系统评价标准来制定管理指南，使用推荐的评分，评估、发展和评价标准来描述包括证据质量和推荐力度。对于强烈建议的使用“推荐”和数字“1”，对于弱建议的使用“建议”和数字“2”表示，证据质量：●○○○，表示极低质量证据；●●○○，表示低质量证据；●●●○，表示中等质量证据；●●●●，表示高质量证据。通常按照“强建议”规范进行处理利大于弊，“弱建议”则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。

原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和（或）低血钾的临床综合征。研究发现，醛固酮分泌失调可导致高血压、心血管损害、钠潴留、血浆肾素受到抑制、钾排泄增加，长期发展将导致低钾血症。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、脑、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，包括心律失常、心肌梗死、脑卒中、慢性肾脏疾病、死亡等，因此，对原醛症做到早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺皮质增生、特发性醛固酮增多症为常见病因，而少见病因可见分泌醛固酮的肾上腺皮质癌或家族性醛固酮增多症。

在过去几十年来，原醛症一直被认为是少见病，大多数专家之前认为1%的轻中度原发性高血压合并低钾血症患者可以诊断为原醛症，而随着诊断技术的不断提高，越来越多的证据推翻了这些假设，特别是将血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为原醛症筛查指标后，使相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊，目前总体上从专业角度上来分析，PA的患病率达到5%甚至10%，而血压＞140/90mmHg的高血压患者PA的患病率达到6.1%，高血压1级、2级、3级患者PA的患病率分别为2%、8%、13% ^[4]，顽固性高血压患者PA的患病率达17%～23% ^[5]。

高血压伴低血钾曾被认为是原醛症最典型的临床表现，但目前研究表明，只有9%～37%的原醛症患者存在低钾血症，而在特发性醛固酮增多症（IHA）患者中也仅有17%血钾浓度为3.5mmol/L，由于其敏感性和特异性较低，故低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标，而目前血钾正常合并高血压是本病最常见的表现，低血钾可能只出现于更严重的情况，所以我们仅从低血钾患者中进行原醛症筛查可能漏诊大量患者。

治疗原醛症非常重要，不仅因为其具有普遍性，更重要的是其危害极大，可导致更高的心血管疾病患病风险，目前采用的特殊治疗可改善患者这种不良影响，无论是通过盐皮质激素受体（MR）拮抗剂还是通过单侧肾上腺切除术均可解决低钾血症、高血压，改善心脏和肾脏功能。

该指南对筛查对象的适应证进一步扩大，推荐对以下人群进行原醛症筛查（1|●●○○）。

1. 持续性血压＞150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压＞140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压＜140/90mmHg）。

2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

3. 高血压合并由腹部超声意外发现的肾上腺瘤。

4. 早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

6. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停 ^[6]。

指南推荐将血浆醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症疑似病例首选筛查指标（1|●●●○）。

①尽量将血钾纠正至正常范围；②维持正常钠盐摄入；③停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性的药物，因此ARR阴性不能排除原醛症，需停用上述药至少2周再次进行检测；但如服药时肾素活性＜1ng/（ml·h）或低于正常检测下限同时合并ARR升高，考虑原醛症可能性大，可维持原有药物治疗；⑤由于β受体阻滞剂、中枢α ₂受体激动剂（可乐定或α甲基多巴）、非甾体抗炎药等可降低肾素活性，导致ARR假阳性，建议停用至少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，临床医师根据患者情况决定是否停药；⑥如血压控制不佳，建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB（表1）；⑦口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），一般无须停服避孕药物，除非有更好、更安全的避孕措施。

①清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2小时，静坐5～15分钟后采血；②采血需小心，尽量避免溶血；③送血过程需保持室温（不要将采血管置于冰上，这样会使无活性肾素转换为活性肾素），离心后即刻将血浆冷冻保存。测定前不限制患者盐的摄入，轻度高血压患者可停用降压药，不能停药者选用对ARR影响小的药物。

ARR是目前筛查PA最可靠的方法，但仍有假阳性与假阴性的可能，影响因素包括：

（1）药物：β肾上腺素阻滞剂、中枢阻滞剂（如可乐定、α甲基多巴）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、排钾利尿剂、保钾利尿剂、ACEI、ARBs、CCB（二氢吡啶类）、肾素抑制剂。

（2）血钾状态：低血钾、高血钾。

（3）钠摄入：低钠饮食、高钠饮食。

（4）年龄，性别状态：年龄＞65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高。女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者，如用DRC检测可能导致ARR假阳性。

（5）其他原因：肾损害、假性醛固酮减少症-2、妊娠、肾血管性高血压、恶性高血压，采血时间及方法、体位等。

导致ARR假阳性或假阴性原因如表2所述。

ARR作为原醛症最常用的筛查指标，已被广泛应用于临床，由于ARR受年龄、体位、药物等诸多因素影响，故各中心对ARR切点报道不一。ARR的临界值主要依靠实验室检测的血浆醛固酮浓度（PAC）、血浆肾素活性（PRA）和直接肾素浓度（DRC）检测而调整的。当醛固酮单位为ng/dl时，最常用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L时，最常用切点是750（表3） ^[7]。注意PAC、PRA、DRC不同单位的换算，PAC常用单位为ng/dl（1ng/dl=27.7pmol/L，1ng/dl=10pg/ml），PRA常用单位为ng/（ml·h）[1ng/（ml·h）=12.8pmol/（L·min）]，而DRC常用单位为mU/L[1ng/（ml·h）=8.2mU/L]。

ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，故ARR阳性患者不能直接进行亚型分型，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断（1|●●○○）。然而，若患者出现自发性低血钾、血浆肾素水平低于标准值且血浆醛固酮浓度（PAC）＞20ng/dl（550pmol/L），可无须进行进一步的确诊试验。目前主要有4种确诊试验，包括口服盐负荷试验、氢化可的松抑制试验、生理盐水输注试验及开博通试验（表4）。这4项试验各有其优缺点，临床医师可根据患者实际情况进行选择。口服盐负荷试验、氢化可的松抑制试验由于操作繁琐，准备时间较长，目前临床很少开展；生理盐水输注试验的敏感度和特异度分别达到95.4%及93.9% ^[8]。但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查；开博通试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。

原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的类型，而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。

在亚型检测中，推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT检查以除外肾上腺巨大肿瘤（1|●●●○）。

（1）醛固酮瘤：表现为单侧肾上腺腺瘤（直径＜2cm），呈圆形或椭圆形，边界清楚，周边环状强化，平扫示肿块密度均匀、偏低，CT值-33～28Hu，增强后呈轻度强化，CT值增高到7～60Hu。动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清表现。典型病例肿瘤边缘呈薄纸样环状增强，而中央往往仍为低密度。腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变。

（2）特醛症：CT上可有不同表现：双侧肾上腺形态和大小表现正常，或仅仅是密度稍致密；双侧或单侧肾上腺增大边缘饱满，肢体较粗，密度不均，或呈颗粒状；单侧肾上腺孤立性结节，密度类似正常肾上腺或稍低；双侧肾上腺多个小结节。

（3）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常＞4cm。

肾上腺CT在诊断上存在一定局限性，小部分CT表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症；而CT表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行单侧肾上腺切除；此外，单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见，尤其在40岁以上患者中。若影像学检查未能发现明显占位，或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生，可选择双侧AVS进行原醛症的分型诊断，进一步明确病变的侧别、数目和性质。磁共振成像（MRI）在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺CT，MRI价格贵，且空间分辨率低于肾上腺CT。

推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌（1|●●●○）。

AVS的重要性：区分原醛症有无优势分泌对治疗方案的选择至关重要，几乎所有醛固酮瘤或原发性肾上腺皮质增生行单侧肾上腺切除后血钾水平均能恢复正常，血压下降或完全恢复正常比例也可达到30%～60%。而对特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA）患者而言，单侧或双侧肾上腺全切并不能降低患者血压，药物治疗才是首选方法，而影像学检查常不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前AVS的敏感性和特异性均可达到90%以上，明显优于肾上腺CT（78%和75%），因此AVS被公认为原醛症分型诊断的“金标准”。但由于AVS属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。而以下患者可不行AVS检查：①年龄＜35岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；②肾上腺手术高风险患者；③怀疑肾上腺皮质癌的患者；④已经证实患者为GRA或家族性醛固酮增多症Ⅲ型 ^[10]。

建议年龄＜20岁的原醛症患者，如果有原醛症家族遗传史或早发（40岁前）脑卒中病史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（2|●●○○）。对于青年发病的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-Ⅲ（2|●○○○）。

治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。当外科手术具备可行性时，推荐有经验的放射科医师行AVS（肾上腺静脉采样）对单侧或双侧肾上腺疾病进行区分（1|●●●○）[11，12]，醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术治疗，术后早期建议高钠饮食，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。如果患者不能或者不愿意接受外科手术，指南推荐给予药物治疗诸如盐皮质激素受体（MR）拮抗剂药物治疗方案（1|●●○○） ^[13]，而不是直接对亚型进行分类，对于那些年轻的（年龄＜35岁）伴有自发性低钾血症、醛固酮水平明显增高、肾上腺CT平扫为肾上腺皮质腺瘤符合单侧肾上腺病变的影像学特征，则可进行单侧肾上腺切除术，术前不需要AVS（2|●○○○） ^[14]。而特醛症及GRA首选药物治疗 ^[15]，对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并监测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌由于发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤，如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。

对于手术患者，应进行术前准备，纠正高血压、低血钾。如患者低血钾严重，在服用螺内酯同时，可口服或静脉补钾。一般术前准备时间为2～4周，对于血压控制不理想者，可联合其他降压药物。并注意术后随访：术后第1天即可停用螺内酯，同时减少其他降压药剂量。静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾＜3.0mmol/L。

药物治疗方面推荐特醛症首选药物治疗（1|●●●○）。建议螺内酯作为一线用药，依普利酮为二线药物（2|●○○○）。推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案（1|●●●○）。

①螺内酯：起始治疗剂量为20mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100mg/d。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整螺内酯剂量。为避免高钾血症的发生，肾功能不全CKD 3期[肾小球滤过率（GFR）＜60ml/（min·1.73m ²）]患者慎用。肾功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR＜30ml/（min·1.73m ²）]。②依普利酮：起始剂量为25mg/d，由于其半衰期短，建议1天给药2次。肾功能不全CKD 3期[GFR＜60ml/（min·1.73m ²）]患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR＜30ml/（min·1.73m ²）] ^[16]。

主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为0.125～0.25mg/d；泼尼松起始剂量为2.5～5mg/d；两种药物均在睡前服用。

醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠钾交换。对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶等对原醛症也有一定治疗效果，但由于其作用相对较弱，并不作为一线用药。

原醛症的诊治流程如图1所示。

指南对筛查对象的适应证进一步扩大，推荐对以下人群进行原醛症筛查（1|●●○○）：

A. 持续性血压＞150/100mmHg及难治性高血压患者。

B. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症者。

C. 高血压合并由腹部超声意外发现的肾上腺瘤者。

D. 早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

E. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

F. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。

推荐血浆ARR是原醛症首选筛查指标（1|●●●○）。但ARR存在一定假阳性，对ARR阳性患者必须选择一种或几种确诊试验来证实或排除原醛的诊断（1|●●○○）避免原醛症被过度诊断。目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及开博通试验。这4项试验各有其优缺点，临床医师可根据患者实际情况进行选择。

A. 推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤（1|●●●○）。

B. 推荐对于手术可行且愿意接受手术治疗的患者，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺异常（包括增生或腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌（1|●●●○）。

A. 建议年龄＜20岁的原醛症患者，如果有原醛症家族遗传史或早发（40岁前）脑卒中病史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（2|●●○○）。

B. 对于青年发病的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-Ⅲ（2|●○○○）。

A. 推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧ASS，如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗（1|●●●○）。

B. 推荐特醛症首选药物治疗（1|●●●○），建议螺内酯作为一线用药，依普利酮为二线药物

（2|●○○○），推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案（1|●●●○） ^[17]。

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