第二节 神经内镜的手术器械和辅助设备
一、内镜手术器械
许多特殊设计的器械用于神经内镜手术，包括内镜专用显微剪刀、吸引器、双极电凝、显微剥离子以及其他器械等。这些器械共同特点是比传统器械更为细长，内镜手术器械一般要比镜体长5cm左右，尤其是用于工作镜的器械，直径须小于工作腔道直径（多小于2.5mm）。
根据用途，内镜器械可分为：
（一）脑室、脑池内镜器械
主要包括造瘘钳、抓钳、活检钳和剪刀。显微剪刀有弯头、直头、双尖头、单尖头等多种，应根据操作进行选择（图1-2-2-1）。其他器械包括球囊导管（图1-2-2-2）、穿刺针、吸引器等。
图1-2-2-1 神经内镜的几种常用于内镜腔内操作的器械
a.造瘘钳b、c.抓钳d.活检钳e、f.剪刀
图1-2-2-2 球囊导管
用于工作腔道内操作的双极电凝有点式、叉式和剪式（图1-2-2-3、1-2-2-4）。
图1-2-2-3 内镜中使用的各种双极电凝
a.点式双极电凝；b.叉式双极电凝；c.剪式双极电凝
图1-2-2-4 脑室内镜手术常用的双极电凝
（二）颅底内镜器械
1.常规器械
如不同长度、角度和大小的鼻窦钳、活检钳、取瘤钳和刮匙、双极电凝（图1-2-2-5）、剪刀、咬切钳、咬骨钳、剥离子（图1-2-2-6）等。
图1-2-2-5 双极电凝
图1-2-2-6 颅底内镜用不同成角方向的剪刀
2.用于磨除骨质的高速磨钻
主要用于内镜经鼻和经口颅底手术磨除颅底骨质，同时用于生成锁孔骨窗和钻磨颅骨内骨性结构。对于内镜颅底手术，高性能的微钻使得外科医生在狭窄空间内能够平稳操控。微钻手柄要求为细长，从而能够在钻头工作时提供更好的视野，能看到前方的金刚砂钻头。可选配的手柄有直的和弯的，适用于不同手术部位。另外，手柄握持方式也分执笔式和枪式，前者更易于操控（图1-2-2-7、图1-2-2-8），手柄的长度也有多种选择，目的是在颅底手术时到达深部，并在一定的术野中完成微小和精巧的钻磨功能。
图1-2-2-7 颅底内镜常用弯手柄和磨钻头（执笔式手柄）
图1-2-2-8 颅底内镜常用磨钻头（枪式手柄）
（三）脊柱内镜器械
1.常规器械
不同角度、长度和不同直径的双极电凝（图1-2-2-9），抓钳（图1-2-2-10），咬切钳（图1-2-2-11），探棒（图1-2-2-12），触诊钩（图1-2-2-13）等。
图1-2-2-9 双极
长度36cm，直径2.5mm。前端有一定角度利于操作
图1-2-2-10 抓钳
长度一般36cm，直径2.7～3.5mm。开口角度30°～90°
图1-2-2-11 咬钳
长度30cm，头端有45°～90°不等的咬切工作角度
图1-2-2-12 探棒
一般25～36cm长，直径2～2.6mm，头端一般成45°斜角
图1-2-2-13 触诊钩
长度30cm，头端张开工作触钩2.7～3.6mm
2.高速磨钻动力系统（图1-2-2-14）
可以提供100 000U/min转速动力，专用脊柱磨钻长度30cm，直径3.5mm，前端配合侧方保护鞘，避免血管神经损伤。有些前端被设计成具有一定转角，以扩大内部磨除范围。
图1-2-2-14 高速磨钻动力系统
二、内镜辅助设备
（一）激光
用于神经内镜的激光主要有接触式半导体激光、氩激光和KTP激光三种。其中Medex的接触式激光光导纤维的外径为600μm，尖端以30℃分布能量，波长为980μm。用于脑室、脑池内镜时，激光在水中不被吸收，在连续冲洗和吸引过程中或在脑室系统内激光同样可起组织切割、止血和汽化作用。用于颅底内镜时，可精细、安全地开展颅底手术，兼具病变切割和止血作用，可精确切除病变并保护好周围重要的血管、神经，使用方便、安全的同时可以提高手术效率。
（二）微型超声外科吸引器（微型CUSA）
利用超声将瘤腔内部的瘤体变为碎屑，并利用其吸引功能将碎屑去除。内镜微型CUSA较常规的CUSA更加小巧、轻便，更长、更细。包括超精细微头，并且有成角和延长的手柄，从而在颅底内镜手术中更好地到达术野。另有超细的CUSA可通过3mm工作通道用于脑室、脑池内镜手术，大大提高脑室肿瘤的切除效率。
（三）冲洗系统和工作套管
内镜图像的清晰度需要清晰的介质、手术野的最佳显示以及最少的衍射。内镜镜头置入手术野，易沾染血液和碎屑。所以，内镜应配备有专门的冲洗系统，以减少和避免移动、清洁、重新置入内镜等不必要的操作。冲洗系统包括冲洗泵和冲洗管道，管道与内镜冲洗通道相连，使用无菌盐水冲洗镜头和术野，保持视野清晰。在需要清洁术野时，通过脚踏控制水流，冲洗镜头，可以保持视野清晰（图1-2-2-15）。
图1-2-2-15 用于神经内镜的冲洗系统
脑室或脑池内冲洗可使用36～37℃人工脑脊液，维持灌注压在30cmH2O的安全范围内。用冲洗泵控制冲洗速度，保持流出道的顺畅，避免颅压过高。
内镜的工作套管（图1-2-2-16）分单腔和多腔两种。单腔套管适用于本身带有工作通道的内镜，先引入套管，之后通过套管腔将内镜导入脑室内。多腔套管上有多个通道，包括观察镜通道、器械通道和冲洗通道。套管外径不宜超过8mm，否则易造成脑组织的撕裂出血。
另外有冲洗套管用于颅底内镜手术，用于术中清洁镜头。
图1-2-2-16 内镜工作套管
a.单腔套管；b.多腔套管；c.冲洗套管
（四）固定装置
神经内镜手术中长时间持镜操作容易疲劳，此时易引起神经内镜的移位而损伤脑组织。内镜与固定和导向设备结合，可减少或避免内镜在手术中的移动，提高操作的精确性和安全性。支持臂必须结实、稳定，能够安全固定内镜，并根据术中需要灵活调节。分为机械和气动两类。早期的支持臂是机械式的，稳定性较差。气动支持臂由球状轴承关节构成，既灵活，又稳定可靠（图1-2-2-17）。
（五）导向设备
1.超声设备
神经内镜手术可以用多普勒超声做术中大血管定位，避免损伤血管，利用彩超可以识别残留肿瘤，避免肿瘤残留。
2.神经导航（图1-2-2-18）
目前神经导航技术与内镜技术结合应用最广泛，使手术定位更精确。
图1-2-2-17 气动内镜支持臂
图1-2-2-18 内镜手术术中导航
（六）神经电生理监测设备
神经生理监测可实时评估神经功能，指导手术医师操作。监测手段包括诱发电位、颅神经功能监测等，可监测与评价神经结构和功能的完整性。诱发电位监测包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等。内镜经鼻颅底手术经常需要监测动眼、外展等神经功能。