采用耳后发际内0.5cm与发际平行的斜竖切口(图1-4-2-1),长3～5cm,切口大小取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度等。也可采用耳后发际内枕骨向颅底转折处附近长3～5cm斜横切口(图1-4-2-2)。前者的优点是术后切口上方头皮麻木相对少见且轻微,沿着肌肉走行方向切开利于关颅时严密缝合以消灭无效腔,缺点是肌层过厚可能会妨碍手术操作；后者的优点是便于术中显微镜下操作,缺点是极有可能伤及枕部皮神经而导致术后局部麻木,横断肌肉后有时严密缝合困难。

常规消毒铺巾后切口诸层浸润麻醉。逐层切开皮肤、肌肉至骨膜,仔细止血。骨膜下剥离,剥离过程中经常可遇到乳突导静脉汹涌出血,可将骨孔附丽之软组织剥离后以骨蜡填塞止血。颅骨钻孔前彻底止血,遇有枕动脉粗大分支可结扎后切断。

颅骨钻孔后开骨窗直径1.5～2.0cm(图1-4-2-3)。根据所治疗脑神经疾患的不同,上缘可显露至横窦下,前缘必须至乙状窦后,下缘可至颅底。骨窗前缘越接近乙状窦,镜下操作过程中对小脑组织的牵拉越小,可能发生的副损伤越轻微。必要时可打开乳突气房以利显露,但需用骨蜡反复严密封闭。偶可见到局部骨质特殊硬厚者,需用磨钻耐心磨开。开颅过程中有时可遇低位横窦或乙状窦后置等静脉窦变异,一旦损伤后出血常很汹涌,可予常规压迫或缝扎止血。骨窗缘涂抹骨蜡,颅骨与硬膜之间的渗血可用吸收性明胶海绵压迫止血。

硬膜外彻底止血后切开硬膜,采用倒T形、Y形或十字形剪开硬膜并悬吊于切口软组织上(图1-4-2-4)。如不慎将横窦或乙状窦边缘剪开可遇汹涌出血,可予常规缝合压迫止血。硬膜表面及切缘的出血尽量少用双极电凝止血以免硬膜皱缩不利严密缝合。切开硬膜过程中的小脑表面出血以双极电凝止血。