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第二章 新生儿呼吸系统疾病
第一节 常见呼吸系统疾病
一、新生儿呼吸暂停
呼吸暂停（apnea）是指呼吸停止>20秒，同时伴有心率减慢（<100次/分），及（或）出现发绀、肌张力低下和血氧饱和度降低。周期性呼吸是呼吸停止<10秒，两次发作间期呼吸正常，并不伴心动过缓和发绀。1小时内反复发作2～3次以上的呼吸暂停，称为反复发作的呼吸暂停。
呼吸暂停是新生儿尤其是早产儿的常见症状，反复呼吸暂停可致脑损伤，甚至猝死，应引起重视。
【诊断】
1.病史
多见于早产儿。足月儿的呼吸暂停没有生理性的，常与严重疾病有关，需要全面地检查新生儿并确定病因。
2.临床表现
主要表现为呼吸停止、发绀、心率减慢和肌张力低下。心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助诊断。临床分为两大类：
（1）原发性呼吸暂停：早产儿因呼吸中枢发育未成熟所致，不伴其他疾病。一般发生在生后第2～10天。
（2）继发性呼吸暂停：可发生于足月儿和早产儿。常继发于下述情况：缺氧、严重感染、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、代谢紊乱（低血糖、低血钙、低血钠等）、环境温度过高或过低、胃食管反流、胃或气管插管、母亲使用麻醉镇静药等。
3.辅助检查
血气分析可能出现PO 2下降、PCO 2增高和SO 2下降。此时应积极寻找原因，并进行相关辅助检查，如血糖、血钙和血钠监测、各种体液培养、X线检查、B超、CT检查等。
【治疗】
首先应确定呼吸暂停的性质。继发性呼吸暂停应积极治疗原发病，如纠正低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、低血钙，控制感染，维持体温在正常范围，保持呼吸道通畅，早期治疗高胆红素血症等。呼吸暂停的治疗如下：
1.一般治疗
加强对心率、呼吸、经皮血氧饱和度的监护。避免可促发呼吸暂停的诱因。必要时给氧。
2.物理刺激
触觉刺激（如托背、弹足底或摇床）等。
3.药物治疗
（1）氨茶碱：
负荷量4～6mg/kg，20分钟内静脉滴注，负荷量8～12小时后用维持量2mg/kg，每8～12小时一次。监测血药浓度在5～15µg/L之间。疗程为5～7天。氨茶碱的副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道反应等。
（2）纳洛酮：
首次剂量0.1mg/kg，静脉推注，1小时后以0.5µg/（kg·min）的速度持续静脉点滴。
4.鼻塞持续呼吸末正压通气
鼻塞持续呼吸末正压通气（CPAP）用于频发的呼吸暂停，药物治疗无效者。压力3～4cmH 2O，FiO 2<0.4。
5.机械通气
对CPAP和药物无效的患儿，需气管插管机械通气。呼吸机参数初调值可为：FiO 2 0.25～0.4，PEEP 2～4cmH 2O，PIP 10～12cmH 2O，RR 20～30次/分，吸气时间0.5～0.75秒，气流量8～12L/min。
二、新生儿呼吸困难
呼吸困难（respiratory distress）是指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸、“三凹征”（胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷）、鼻翼扇动等。呼吸困难可由呼吸系统、循环系统、中枢神经系统异常等多种原因引起，临床表现为程度不同的低氧血症、代谢性和（或）呼吸性酸中毒，如不及时处理，可危及生命。
【诊断】
新生儿呼吸困难原因很多，询问病史、体格检查和各种辅助检查是明确诊断的主要手段。
1.病史
详细询问病史包括母孕期健康状况、胎龄、分娩方式、胎盘情况及是否有窒息、宫内窘迫、羊水胎粪污染等。注意了解呼吸困难开始的时间、变化及伴随症状。
（1）生后即出现严重的呼吸困难和发绀，应考虑严重心肺畸形的可能。
（2）早产儿生后不久出现进行性加重的呼吸困难伴呻吟，应考虑新生儿肺透明膜病（HMD）的可能。
（3）有宫内窘迫或出生窒息伴羊水胎粪污染，出生后有呼吸困难，应考虑胎粪吸入综合征（MAS）的可能。
（4）剖宫产儿生后出现呼吸困难，应考虑湿肺的可能。
（5）母亲产前有发热或胎膜早破>18小时，生后有呼吸困难应考虑感染性肺炎的可能。
（6）治疗过程中呼吸困难突然加重，应注意有无气胸发生。
（7）生后严重发绀伴呼吸困难，应考虑先天性心脏病及心源性呼吸困难的可能。
（8）有严重出生窒息，生后有新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）及呼吸节律改变或喘息样呼吸，应考虑中枢性呼吸困难的可能。
2.体格检查
（1）观察呼吸的频率、节律和深度：
呼吸频率持续>60次/分称为新生儿呼吸增快。新生儿呼吸<30次/分，称为呼吸减慢，往往是由呼吸中枢受抑制所致，是病情危重的表现之一。
（2）观察呼吸是否通畅：
鼻部通气不畅伴吸气时三凹征，应注意有无后鼻孔闭锁。观察是否有点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征、呻吟。点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征提示有呼吸窘迫，多由呼吸系统疾病引起。呼吸不规则、浅表，提示有中枢性呼吸衰竭。
（3）观察有无发绀、发绀的程度及分布、吸氧是否能够缓解：
由呼吸系统疾病引起的发绀，吸氧多能缓解；如吸氧不能缓解，且发绀与呼吸困难不一致，应注意有无先天性心脏病。
（4）观察胸廓的形态：
一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提示有气胸。
（5）胸部听诊：
是诊断新生儿呼吸系统疾病如新生儿肺炎、湿肺、HMD、MAS、肺出血等的重要依据，要注意两肺呼吸的强弱及是否对称，啰音的多少、性质及分布等。
除与呼吸系统疾病相关的检查外，还要检查引起新生儿呼吸困难的其他方面的原因：
（1）心脏：有无扩大，心尖搏动的位置，心音及心脏杂音等。
（2）肤色：观察有无贫血和血红细胞增多症，有无皮肤胎粪黄染。
（3）神经系统：有无意识改变，有无惊厥，前囟是否紧张饱满，神经反射是否正常，有无呼吸节律的改变及中枢性呼吸衰竭的表现。
3.辅助检查
（1）影像检查：新生儿呼吸困难大部分是由呼吸系统疾病引起的，而胸部X线检查对其诊断有很大价值。如胸部X线不能明确诊断，CT是进一步的检查手段。
（2）血气分析：是呼吸困难的重要检测项目，对鉴别诊断、指导治疗和估计预后都有重要价值。
（3）纤维支气管镜：可直接观察气管内黏膜病变及行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等，对明确呼吸困难原因有重要意义。
（4）心脏超声：如患儿发绀明显，吸氧不能缓解，怀疑有先天性心脏病及心源性呼吸困难，应做此检查。
（5）伴有神经系统症状及体征的患儿，应在病情稳定后或在保证适当通气和氧合的情况下进行头颅CT或超声检查以明确中枢性呼吸困难的原因。
【治疗】
1.首先应查明呼吸困难的原因，进行病因治疗。
2.密切监测患儿的心率、呼吸、血压、体温、血气的变化，保证正常通气、换气功能，必要时给予人工通气治疗。机械通气者要密切观察气管插管的位置及呼吸机参数的变化，根据临床情况、血气等及时调整呼吸机参数。配合进行全身治疗，纠正各种代谢紊乱。
三、新生儿青紫
青紫（cyanosis）亦称发绀，是血液内还原血红蛋白浓度增高在皮肤和黏膜上的表现。较易出现于皮肤较薄、色素较少而毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）尖、鼻尖及耳垂等。青紫可由多种原因引起，如肺部、心脏、血液系统和中枢神经系统疾病，也可发生于少数正常新生儿。
【分类】
1.生理性青紫
（1）正常新生儿在生后5分钟内由于存在胎儿循环可出现青紫。
（2）正常新生儿生后由于肺尚未完全扩张，动脉导管与卵圆孔尚未关闭，用力、长时间哭闹可引起右向左分流，出现暂时性轻度青紫，哭闹停止后即消失。
2.病理性青紫
（1）中心性青紫：
1）心源性青紫：
常见于右向左分流的先天性心脏病，如法洛四联症、大血管转位、左心发育不良、肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁、肺动脉狭窄等。新生儿持续肺动脉高压分为原发性和继发性（继发于宫内或出生后缺氧酸中毒）。
2）肺源性青紫：
如新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、肺炎、肺气肿、气胸、膈疝、先天性肺动静脉瘘等，吸氧后青紫改善。
3）中枢性疾病：
如缺氧缺血性脑病、化脑等引起的惊厥发作可伴有青紫。
（2）周围性青紫：
由于血流通过周围毛细血管时速度缓慢、瘀滞，组织耗氧量增加，导致局部还原血红蛋白量增加，但动脉血氧饱和度、氧分压正常。可见于：
1）全身性疾病：
心力衰竭、休克、红细胞增多症、硬肿症等均可造成血液循环异常出现青紫。
2）局部血流障碍：
如分娩时先露部位受压，或因寒冷引起局部血液循环不良，局部缺氧致青紫。
3）其他原因：
如异常血红蛋白血症、药物因素等。
【诊断】
1.病史
母亲患有糖尿病（红细胞增多，呼吸窘迫综合征）、胎膜早破（感染致休克和低血压）、羊水异常，如羊水过少（与肺发育不全有关）或羊水过多（与食管闭锁有关），可能是青紫的原因。剖宫产与呼吸窘迫的增加有关。某些围生期因素增加先天性心脏病的发生率。包括：
（1）母亲糖尿病或母亲用可卡因：D-大动脉转位。
（2）母亲用锂：Ebstein畸形。
（3）使用苯妥英钠：房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症。
（4）母亲患狼疮：房室传导阻滞。
（5）母亲患先天性心脏病：孩子心脏病发病率增高。
2.体格检查
（1）评估青紫是中枢性还是外周性：
中枢性青紫时皮肤、嘴唇和舌表现青紫，PaO 2<50mmHg。外周性青紫时皮肤是青紫的，但口唇黏膜是粉红的。注意除外后鼻孔闭锁。
（2）心血管系统：
评估心率和血压，注意有无杂音。主动脉缩窄时股动脉搏动减弱。动脉导管未闭时搏动增强。
（3）呼吸系统：
有无三凹征，鼻翼扇动。三凹征在心脏疾病通常少见。
（4）腹部：
充血性心力衰竭时肝脏可增大。舟状腹可能提示膈疝。
（5）神经系统：
呼吸暂停和周期性呼吸可能与神经系统发育不成熟有关。注意有无惊厥。
3.实验室检查
（1）血气分析：
若无缺氧，可提示高铁血红蛋白血症，红细胞增多症或中枢神经疾病。若有缺氧，进行100%高氧试验。
（2）高氧试验：
检测室内空气条件下的动脉饱和度。然后将新生儿置于100%高氧条件下10～20分钟。如缺氧无改善，提示持续性肺动脉高压（PPHN）或青紫型先心病。
（3）右向左分流试验：
进行此试验除外PPHN。同时取右桡动脉（导管前）和降主动脉或左桡动脉（导管后）的血样。如果差别SO 2>15%，则分流显著。
（4）全血细胞计数和分类：
可以查出感染。静脉血细胞比容>65%确诊为红细胞增多症。
（5）血糖水平：
确定有无低血糖。
（6）高铁血红蛋白水平：
通过分光光度法测定。
4.放射学和其他检查
（1）胸部透视：
如果怀疑气胸应急做。
（2）胸部X线：
注意心影大小和肺血管分布。
（3）心电图：
帮助确定青紫的原因。
（4）超声心动图：
确定有无先天性心脏畸形。
（5）头颅B超：
除外脑室周围-脑室内出血。
【治疗】
1.生理性青紫不需治疗。
2.周围性青紫 注意保温，用强心利尿药和血管活性药物改善心功能，纠正休克和微循环障碍，增加周围组织血液灌流。
3.中心性青紫 及早确定病因，根据病因而给予不同治疗。青紫型先心病手术前如需维持动脉导管开放，可静脉点滴前列腺素E。高铁血红蛋白血症引起的青紫给予1%亚甲蓝1～2mg/kg，加入10%葡萄糖10ml静脉推注。
（刘蕾 何建平）