第二章　皮疹

一、概述

皮疹（rash）是一种皮肤病变，是由病原体或其毒素及其他原因直接或间接造成皮肤、黏膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出，甚至出血。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等多种多样的表现形式，其种类和发病原因较多，需根据不同情况进行诊断。

二、皮疹的分类

皮疹主要包括斑疹、丘疹、斑丘疹、红斑疹、玫瑰疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹、疱疹等。对皮疹的大小、形态、数目、分布，以及出疹顺序、持续时间、演变和退疹情况、是否脱皮等有了全面的认识和了解，才能做出正确的诊断。具体表现如下：

1.斑疹（macula）

多只有局部皮肤颜色发红，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，压之褪色，可视而不可触之，直径多在1cm以内。常可演变成丘疹。多见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等（图1-2-1）。

2.丘疹（papula）

是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，多为局限性高出皮面的坚实隆起，大多由皮肤炎症引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓丘疹。多见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症、猩红热等，也可见于水痘和天花早期（图1-2-2）。

3.斑丘疹（maculopapule）

为小片状红色充血疹，常相互融合，中间稍隆起，压之可褪色，为斑疹向丘疹发展的移行状态，可见于麻疹（图1-2-3）。

4.疱疹（herpes）

隆起于皮肤，是含有清澈液体的小水疱，可呈簇状群集分布，或不规则地散布在皮肤上，大于豌豆大小者称大疱或大疱疹，多见于水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手足口病、立克次体病、金黄色葡萄球菌败血症等（图1-2-4）。

5.红斑疹（erythematous eruption）

为皮肤局限性或者弥漫性潮红，压之褪色，多见于猩红热等。红斑的特点可根据病因不同而异，表现为环状红斑、点滴状红斑等（图1-2-5）。

6.玫瑰疹（roseolas）

是一种鲜红色的圆形斑疹，多于胸、腹部出现，直径多为2～3mm，压之褪色，由病灶周围的血管扩张形成。玫瑰疹是对伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹（图1-2-6）。

7.瘀点、瘀斑

均为皮肤黏膜下出血引起的出血性皮疹，直径小于5mm者称为瘀点（petechia），大于5mm者称为瘀斑（ecchymosis），初呈鲜红色，后呈暗紫色（图1-2-7）。多见于肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎、登革热、斑疹伤寒、恙虫病、败血症等。

8.荨麻疹（urticaria）

又称风团，是局部皮肤暂时性的水肿性隆起或皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，大小不等，形态不一，绝不破裂，伴有瘙痒，多呈斑状或片状，颜色为白色、粉红色或淡红色，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致，为过敏性皮疹的特征性表现（图1-2-8）。多见于病毒性肝炎、蠕虫蚴移行症、丝虫病、虫咬伤、异性蛋白食物、血清病、过敏等。

三、发疹性传染病引起的皮疹的发展、演变规律

1.皮疹出现的时间

许多传染病在发热同时伴有皮疹，称为发疹性传染病（eruptive communicable disease）。某些发疹性传染病具有特有的出疹规律，尤其是在不同病程期间出现皮疹。例如，风疹往往在发病时即有皮疹，水痘常于病程初期（第1天）就出现皮疹，猩红热多在病程第2天出现皮疹，天花是到目前为止，在世界范围内被人类消灭的唯一传染病，患者往往在病程第3天出现皮疹，麻疹一般在病程第4天出疹，斑疹伤寒常于病程第5天出疹，而伤寒一般要到病程第6天才出现玫瑰疹。可按以下口诀进行记忆：“风（风疹）、水（水痘）、红（猩红热）、花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹伤寒）、伤（伤寒）”，有助于进行鉴别。

2.皮疹的形态

发疹性传染病的皮疹常表现为斑疹、丘疹、疱疹、斑丘疹、瘀斑、瘀点、荨麻疹等，形态各异，对疾病的鉴别比较重要。具体表现可见皮疹分类部分。

3.皮疹的演变规律

不同疾病引起的皮疹其出疹顺序及分布情况往往不同，风疹多在病程第1天出疹，首先出现于面颈部，次日蔓延至四肢及躯干，一般手掌、足底都无皮疹；初期皮疹为较稀疏的斑疹，压之褪色，类似于麻疹，第2天转为弥漫性的红斑，犹如猩红热，第3天皮疹可完全消退。水痘的皮疹一般呈斑疹、丘疹、水疱、结痂的顺序演变，因不同部位的皮肤其皮疹发生速度不一致，所以皮肤上可同时存在多种形态的皮疹，俗称为“四世同堂”现象。麻疹多在病程第4天出疹，其出疹顺序为：耳后和发际皮肤面、颈部皮肤、胸部皮肤、腹部皮肤、四肢皮肤，一般要3天才能出齐。

4.出疹后的皮肤临床表现及退疹情况

麻疹的皮疹间皮肤正常，皮疹持续时间5～7天，皮疹逐渐消退并有碎屑样的“糠麸样脱屑”；而猩红热的皮疹是在皮肤弥漫性充血的基础上密布大量细小的充血性斑丘疹，皮疹间几乎不可见正常皮肤，皮疹持续时间2～4天，皮疹逐渐消退且伴有膜状脱皮。幼儿急疹和麻疹均在病程第4天出疹，前者在出疹后体温逐渐下降至正常、症状消失，后者在出疹后体温反而更高、症状加重，这些表现都利于临床做出鉴别。

四、常见的发疹性传染病皮疹的鉴别要点

根据皮疹的形态和分布特点，常见发疹性传染病的皮疹可分为离心性分布的皮疹、向心性分布的皮疹、水疱大疱性皮疹、紫癜性皮疹、连续脱屑红斑及伴有溃疡或焦痂样皮疹等。除上述疾病引起皮疹外，还有许多其他的疾病可引起不同程度的皮疹，如鼠咬热可引起红斑样皮疹、地方性斑状伤寒、流行性斑状伤寒等，钩端螺旋体可引起斑疹、丘疹或麻疹样皮疹。

此外，发疹性传染病引起的皮疹还需与药疹等其他非传染性疾病引起的皮疹相鉴别。药疹常常急性起病，有明确的用药史，轻症药疹者多无全身症状，重症患者在起病前后可出现不同程度的全身症状。药疹患者常伴有明显的瘙痒症状。药疹的皮损表现具有多样性，按照皮损形态可分为猩红热或麻疹样药疹、固定性药疹、荨麻疹性药疹、多形性斑形药疹、中毒性表皮坏死松解型药疹、剥脱性皮炎、湿疹型药疹、痤疮样型药疹、紫癜型药疹等。需根据患者的用药史和皮疹发生、发展规律及皮疹的形态特征进行仔细鉴别。

（康　娟　周　智　任　红）