第三章 黄疸
黄疸（jaundice）是指由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素（TB）范围为1.7～17.1μmol/L，其中结合胆红素（CB）0～3.42μmol/L，非结合胆红素（UCB）1.7～13.68μmol/L。血清胆红素在17.1～34.2μmol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸。超过34.2μmol/L时出现临床可见的显性黄疸。
【诊断步骤】
1.重视流行病学资料
必须仔细询问患者的年龄、职业，有无肝毒性药物和化学物接触史，是否到达过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，是否群集发病等。
2.病史询问要点
（1）确定是否黄疸：
患者所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪堆积、高胡萝卜素血症及药物因素等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色、粪色有无改变。
（2）黄疸的起病：
急起或缓起，有无群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。
（3）是否伴有发热及热型：
病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。急性化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿常出现高热伴寒战。癌性黄疸、病毒性肝炎则一般为低热。
（4）是否伴有腹痛：
病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝细胞肝癌多表现为肝区钝痛或胀痛。
胆石症、胆蛔症可出现右上腹阵发性剧烈绞痛。胰头癌常伴腰背痛，夜间为甚。无痛性深度黄疸常提示壶腹癌、胆管癌。急性溶血性黄疸常伴有上腹部及腰部酸痛。
（5）黄疸的时间和波动情况：
黄疸波动见于胆石症、慢性胆囊炎、壶腹癌等。黄疸进行性加重则见于胰头癌、胆总管下端癌、原发性肝癌等。
（6）黄疸对全身健康的影响：
肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸患者全身情况较好。
3.体格检查要点
（1）伴皮疹：
斑疹见于斑疹伤寒、丹毒。玫瑰疹多见于伤寒和副伤寒。丘疹见于药物疹、麻疹及湿疹。斑丘疹见于风疹、猩红热和药疹。
（2）伴肝大：
若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道梗阻。肝大不明显，而质地较硬、边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。
（3）伴胆囊肿大：
提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。
（4）伴脾大：
见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、脓毒血症、疟疾、肝硬化、包括感染性疾病在内的各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
（5）伴腹水：
见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
4.辅助检查要点
（1）一般实验室检查；包括血液、大小便常规检查和生化检查。其中生化检查有助于黄疸的病因鉴别（表1-3-1）
表1-3-1 黄疸的实验室检查鉴别
注：ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；ALP，碱性磷酸酶；GGT，γ-谷氨酰转肽酶；PT，凝血酶原时间
（2）病原学检查
1）病原体的直接检出：可在血液、骨髓、大便等涂片中通过显微镜或肉眼检出病原体而确诊。
2）病原体分离培养：用以分离病原体的检材可采自血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸出液等。
3）免疫学检查：应用已知抗原或抗体检测血清或体液中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法。
4）影像学检查：B超、CT、MRI等影像学检查对肝脏的大小和形态、胆囊大小、胆道系统有无结石及扩张等有较大的帮助。
5）肝穿刺活检：对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助。
【诊断思路】
1.判断有无黄疸
仔细检查巩膜有无黄染及尿色、粪色有无改变，结合肝功能生化检查可确诊。
2.鉴别黄疸的性质
按照胆红素性质，黄疸可分为以CB增高为主的黄疸和以UCB增高为主的黄疸。
3.病因诊断分析
黄疸按病因学可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸。
（1）溶血性黄疸
1）病因：凡能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。先天性溶血性贫血常见于海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。获得性溶血性贫血的病因包括感染、自身免疫、微血管病变、物理化学因素。
2）临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。
3）实验室检查：血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常；尿中尿胆原增加，粪胆素增加，尿中胆红素无。急性溶血时有血红蛋白尿。血液检查可见贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。
（2）肝细胞性黄疸
1）病因：各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸。
2）临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴轻度皮肤瘙痒，肝脏原发病表现。
3）实验室检查：血中CB与UCB均增加。尿中CB阳性，尿胆原增高。
（3）胆汁淤积性黄疸
1）病因：分为肝内性和肝外性胆汁淤积。肝内胆汁淤积包括病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及肝内结石、肿瘤、寄生虫等。肝外胆汁淤积则见于胆总管结石、狭窄、肿瘤及蛔虫等阻塞。
2）临床表现：皮肤呈暗黄色，尿色深，粪便变浅甚至为白陶土色。
3）实验室检查：血清CB增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如。
【处理原则】
1.一般支持治疗
包括充分休息，适当的营养，维持水和电解质平衡等措施。
2.对症处理
高温时采取各种降温措施，抽搐时采取镇静措施，休克时采取改善微循环措施等。
3.病因治疗
明确病因后，必须尽早针对病因给予针对性的治疗措施。如感染性疾病导致的黄疸，应根据不同病原体选择针对性的抗微生物药物；胆道梗阻引起的黄疸，应通过外科手术或内镜操作等手段尽快解除梗阻（图1-3-1）。
图1-3-1 黄疸鉴别诊断流程
ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酸转肽酶；PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎
（谢 青 姜绍文）