第五节　乳腺癌患者生存研究进展

乳腺癌的筛查、早期诊断和临床治疗的进展使乳腺癌的生存率在大部分国家有显著改善。乳腺癌的总体生存状况明显好于其他常见恶性肿瘤，使女性癌症生存者中乳腺癌患者比例最高。随着乳腺癌患者生存时间长，除了疾病本身和临床治疗以外，生活方式因素对提升生存率是否有作用更为令人关注。

由于所有乳腺癌患者都是第二原发肿瘤的高危人群，同时由于年龄和其他共同危险因素，也容易罹患其他慢性疾病（心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松）。因此预防这些疾病是乳腺癌患者在无病生存期非常重要的目标。目前有关改善生活方式提高乳腺癌预后的循证医学证据越来越多，主要集中于三个方面：维持健康体重、规律的体力体育活动和健康膳食结构。世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund International，WCRFI）最近发布了基于CUP（Continuous Update Project）项目的《乳腺癌生存者报告》，系统评估了经筛选的全球85个关于饮食、体重、体育锻炼与女性乳腺癌生存的科学研究，包括女性乳腺癌患者164 416人，死亡42 572人，评估结论为更深入了解乳腺癌患者生活方式与生存、预后的关系提供了科学依据。

一、生活方式与乳腺癌生存

CUP项目对乳腺癌患者在诊断前、诊断后12个月以内以及诊断后12个月以上对于饮食、营养和体育锻炼相关的暴露与乳腺癌预后结局（包括死于乳腺癌、死于其他疾病、发生第二原发乳腺癌）的研究结果进行了评估（表1-6），指出，由于现有研究在设计或实施上存在局限，依据现有证据做具体生活方式改善的推荐尚不够充足，但提示保持健康的体重、积极参加体育锻炼、摄入含有纤维的食物、摄入含有大豆的食物、减少脂肪，尤其是饱和脂肪的摄入与改善乳腺癌预后有关。

（一）体重

肥胖和超重是乳腺癌患者预后不良的重要因素，也可能与其他预后不良因素相关，比如发生对侧乳腺癌、淋巴转移、复发、并发疾病以及乳腺癌死亡率和总死亡率。著名的护士健康研究（NHS）发现，与体重不变者相比，乳腺癌患者诊断后如果体质指数（BMI）增加0.5～2个单位，复发风险增高40%，增加2个单位以上，复发风险增加到53%。体重增加不仅与乳腺癌预后有关，也提高罹患和死于其他疾病的风险，带来整体健康损害。美国著名的WINS研究（Women's Intervention Nutrition Study）发现，低脂饮食平均降低2.72kg（6磅）体重，可以显著降低绝经后乳腺癌患者复发风险，并且在雌激素受体阴性的患者中更加显著。CUP项目的结论是诊断前后的健康体质指数（BMI）与乳腺癌生存有联系，但其他因素有可能解释为什么超重或肥胖的女性死于疾病的风险更高。尽管体重与乳腺癌生存之间联系的证据尚不够充足，但有充足证据显示超重或肥胖会增加大肠、子宫（子宫内膜）、食管、肾、胰、卵巢、胆囊及绝经后的乳腺癌。

（二）体育锻炼

2011年的一项对6个研究的荟萃分析结果显示，乳腺癌患者诊断后坚持体力活动可以降低34%的乳腺癌死亡风险和41%的乳腺癌复发风险。CUP项目的结论是诊断前及以后都积极体育锻炼的女性，乳腺癌生存概率更高，但其他因素可能解释这个关联，所以仍需要更进一步的研究来解释这种联系的原因。

（三）饮食

饮食可能也对乳腺癌生存有作用，但关于饮食与患乳腺癌后生存的研究相对较少。癌症生存流行病学研究项目（life after cancer epidemiology study）对1901名乳腺癌患者观察结果发现，富含蔬菜和全谷类食物的膳食结构可以使乳腺癌患者的总体死亡率降低43%。WINS研究发现低脂饮食（占总热量的15%以下）与乳腺癌的无复发生存有关。妇女平均降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌复发风险。此外，食物摄入与生活方式有协同作用，另一项纳入了3088例早期乳腺癌的多中心随机对照试验发现，每天摄入5份蔬菜水果、加上每周6天坚持30分钟以上步行运动的乳腺癌患者的生存率最高，而达到上述两项中的单独一项，并没有观察到明显的提高生存率的作用。CUP的结论是，诊断前及以后都摄入较多含纤维食物的女性，死于乳腺癌的风险可能较低；诊断后摄入较多含大豆食物的乳腺癌幸存者死于这种疾病的风险可能较低；疾病发生前，饮食中脂肪及饱和脂肪摄入水平高的女性在诊断为乳腺癌后死亡的风险可能较高。

二、上海市乳腺癌队列研究

中国女性乳腺癌疾病负担的日益加重，女性乳腺癌长期生存者日益增多，对于乳腺癌生存影响因素的研究更为迫切。上海市自2002年开始进行了一项大规模的以全人群为基础、纳入约5000例20～74岁的新诊断乳腺癌患者的预后队列研究。

（一）乳腺癌患者生存状况和主要问题

研究结果显示，乳腺癌患者5年总体生存率和无病生存率分别达到88.2%和85.1%；乳腺癌患者的生活质量（QOL）明显低于健康妇女，特别是生理和心理健康方面；与乳腺癌患者生活质量降低相关的因素包括：放疗、使用他莫昔芬、低体重、患有多种慢性病和家庭收入低。有复发的乳腺癌患者生活质量各个方面均明显下降。乳腺癌患者随着存活时间的延长，生活质量有明显改善，乳腺癌患者诊断后36个月的生活质量明显高于诊断后6个月，表现在躯体功能、心理功能、社会功能和生活质量总体评价。

影响乳腺癌长期存活和患者生活质量的主要问题有抑郁、绝经期症状、体重增加和缺乏体育锻炼。诊断18个月后，26%的乳腺癌患者有抑郁发生，13%达到临床抑郁诊断标准，有并发症的乳腺癌患者抑郁发生比例较高。乳腺癌患者中出现绝经期症状比例高，诊断后6个月有绝经期症状的患者比例是56%，诊断后36个月有绝经期症状的患者比例是63%，化疗、他莫昔芬和其他内分泌治疗与绝经期症状发生有关。存活5年（60个月）以上的乳腺癌患者代谢综合征（MetS）患病率为33.14%，在超重和肥胖者（BMI≥25）中患病率达55.18%；患者诊断后坚持体育锻炼能够降低代谢综合征的发生。

（二）体重和体育锻炼

乳腺癌长期存活者的体重改变明显，而肥胖和体重改变影响乳腺癌患者预后。与乳腺癌诊断时体重相比，26%的乳腺癌患者在诊断后6个月体重改变大于等于5%，而在诊断后18个月和36个月，此比例分别为37%和38%。体质指数（BMI）≥30的乳腺癌患者死亡风险较高，调整风险比为1.55（95%CI 1.10～2.17）。与体重保持稳定的乳腺癌妇女相比，体重增加或降低5kg的患者死亡风险增加。

有规律的体育锻炼和饮茶能够改善乳腺癌患者的生活质量。体育锻炼能改善乳腺癌患者躯体、心理和社会活动功能，降低抑郁的发生。与不锻炼的乳腺癌患者相比，较高的锻炼活动（≥8.3MET·h/周，MET：metabolic equivalent task）的患者发生抑郁的比例降低，中等程度抑郁调整比值比（OR）为0.71（95%CI 0.47～1.07），临床抑郁调整OR为0.56（95%CI 0.35～0.88）。

（三）膳食和营养

大豆制品摄入能改善乳腺癌预后，乳腺癌患者摄入大豆制品能显著降低乳腺癌复发和死亡危险。与最低摄入组相比，大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌患者死亡危险降低29%，复发风险降低32%。每天摄入11g左右大豆蛋白质的乳腺癌患者，其死亡率和复发率最低，摄入量继续增加则未能进一步降低死亡和复发风险。乳腺癌患者摄入大豆制品不仅是安全的，而且适量摄入能降低乳腺癌的复发和死亡危险，提高生存率。

茶叶能够降低抑郁的发生，经常饮茶（＞100g干茶叶/月）调整降OR为0.39（95% CI 0.19～0.84）。使用抗氧剂（维生素E、维生素C或多种维生素）患者的死亡风险降低18%（HR 0.8，95%CI 0.65～1.02），复发风险降低22%（HR 0.78，95%CI 0.63～0.95）。其中使用维生素C和维生素E持续时间较长的患者死亡和复发风险降低最明显，死亡风险HR分别为0.56和0.52，复发风险HR分别为0.62和0.57。

（郑　莹　张敏璐　齐　健）