Chapter 3　第3章　乳腺癌的外科治疗概览

第一节　乳腺癌外科手术的演变

一个多世纪以来，乳腺癌的治疗观念先后在两个不同的理论指导下，进行了不断的变革。Halsted理论的基础是乳腺癌治疗在解剖学范畴的体现，而Fisher理论则反映了人们对乳腺癌生物学行为的深入剖析。时至今日，这一认识不仅体现在治疗方法从单一转为综合，乳腺癌的外科治疗本身也在随之改变。

William Halsted于1894年报道了乳腺癌根治术，成为肿瘤外科治疗史上里程碑式的进步。该治疗理念源于Virchow从乳腺癌病例解剖学研究出发，提出乳腺癌的局部侵犯和播散是从原发灶沿着筋膜和淋巴结循序渐进的过程；区域淋巴结被Virchow称为暂时阻止癌细胞转移的屏障，通过机械式的滤网作用捕获癌细胞，从而延迟肿瘤的远处播散；当淋巴结的滤过能力耗竭，癌细胞可通过淋巴结的输出道造成播散；事实上，这一理论基础仍然可以成为前哨淋巴结活检的依据。基于上述原理，乳腺癌根治术要求将患侧乳腺、表面皮肤、胸肌及整个腋窝组织作整块切除。Halsted于1894年报道了50例切除胸大肌的根治术，1898年报道了同时切除胸小肌的乳腺癌根治术。在20世纪前半个世纪，这一术式在大多数乳腺癌患者，包括局部晚期乳腺癌中，虽然获得了一定的肿瘤局部控制，但是回顾性报道显示，术后的无复发生存率极低，半数以上的患者死于乳腺癌。所谓的超根治术也未能提高患者的生存率。

此后，尽管在一些非随机研究中发现，在根治术的同时将乳内淋巴结作整块切除的扩大根治术，在部分患者中可改善生存；但是，比较根治术与扩大根治术的前瞻性随机试验发现，两组的无复发生存率及总生存率均无统计学差别。这一结果使人们对Halsted理论的可信性产生了疑问。

人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞的全身播散，而非局部手术不彻底所致，因此，20世纪50年代起，乳腺癌改良根治术逐渐被广泛采用，迄今，该术式仍然是国内乳腺癌外科治疗的主要术式。改良根治术将患侧乳房切除并清扫部分腋淋巴结，经前瞻性随机临床研究证实，该术式与标准根治术达到相同的疗效，同时，单纯乳房切除加腋淋巴结的放射治疗也具有相似的疗效。其中，最具影响力的是美国的全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划（NSABP）B-4研究，腋淋巴结临床阴性的乳腺癌病例随机接受根治术、单纯乳房切除加腋窝放疗、单纯乳房切除及腋窝随访（腋淋巴结转移时再行手术），三种治疗方式并不影响患者的长期生存。

20世纪70年代起，乳腺癌的全身治疗开始改变了临床实践，乳腺癌的筛查，特别是乳房X线筛查的推广，使许多乳腺癌患者得到早期诊断，放射治疗可以控制亚临床病灶。这些进步为保乳治疗（BCT）提供了坚实的依据。保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除，达到切缘阴性，再运用放射治疗杀灭可能残存的癌细胞。随着全身治疗水平的提高，所谓切缘阴性的定义也越来越宽泛，目前的共识认为，只要在墨汁染色的切缘没有肿瘤细胞，所谓“No ink on tumor”，即可称为切缘阴性。

决定保乳治疗成功与否的另一因素是患侧乳房治疗后的美观程度，保乳手术切除的组织量与所保留乳房的美观程度是相互矛盾的。对于保乳手术切除组织量达到一定程度的患者，需要借助一些技术，保持或恢复乳房的外形，甚至需要进行对侧乳房的对称性手术，20世纪80年代，肿瘤整形技术应运而生。通过患侧乳房的组织置换、组织移位，对侧乳房的缩乳成形、提升固定，以及邻近、远处组织筋膜瓣、自体皮瓣移植等手段，可以使保乳术后组织缺损明显的乳房，恢复良好的外观，甚至于超出手术前的美观程度。这些技术可以由乳腺外科医生、肿瘤外科医生掌握并运用，有些技术需要由整形外科医生参与，同时，由于手术切口的特殊性，往往需要多学科团队成员在术前针对手术方案、瘤床进行详细讨论，术中对手术标本进行明确的标记。

乳腺癌保乳治疗得以发展的另一重要因素是放射治疗安全、有效地应用于乳腺癌的治疗。在较长的周期内给予相对小剂量的照射，不仅可以达到很好的疗效，而且减少了对正常组织的损伤。由此，国际公认的每日最佳放疗剂量为1.8～2.0Gy，4.5～5周时间，45～50Gy总剂量成为目前保乳治疗后的标准辅助放射治疗。现今保乳术后放疗的研究热点在于如何在部分患者中缩短放疗时间，主要的技术方法是部分乳房照射。

自乳腺癌根治术以来，腋淋巴结清扫一直是乳腺癌手术治疗中不可或缺的重要组成部分。腋淋巴结的状况是影响乳腺癌患者预后的最重要因素，也是患者术后选择辅助治疗方案的重要依据。对腋淋巴结无转移的乳腺癌患者而言，腋淋巴结清扫本身并无任何治疗作用，而且腋淋巴结清扫还会使部分患者术后出现患侧上肢水肿、肩关节运动障碍、前臂内侧麻木、疼痛等并发症。乳腺癌前哨淋巴结活检是乳腺外科领域在20世纪90年代中的一个里程碑式的进展，其目的是希望通过前哨淋巴结活检来评估腋窝淋巴结有否肿瘤转移，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋淋巴结清扫；同时，已经有临床研究发现，在接受保乳治疗的患者中，前哨淋巴结1～2枚转移，不再行补充腋窝淋巴结清扫，也可以达到较为理想的局控率和生存率。