第二节　全乳切除的乳腺癌根治性手术

目前尚无一个统一的手术方式适合于不同类型、不同期别的乳腺癌。所以手术方式应该根据具体病期、肿瘤部位、外科医师习惯使用术式、医疗单位辅助治疗条件、随访条件和患者意愿等多项因素决定。

一、手术适应证及禁忌证

对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，手术治疗是主要的治疗手段。手术的目的是获得最大限度的局部控制以防止局部复发，同时能得到必要的病理资料供判断预后及选择术后辅助治疗方案。

乳腺癌全乳切除的手术适应证为符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者。乳腺癌的手术禁忌证包括：

1.全身性禁忌证

（1）肿瘤已有远处转移；

（2）一般情况差，有恶病质者；

（3）重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者；

（4）年老体弱，不适合手术者。

2.局部病灶的手术禁忌证

（1）有以下情况之一者：①皮肤橘皮样水肿或红斑，超出乳房面积一半以上；②皮肤有卫星结节；③肿瘤直接侵犯胸壁；④胸骨旁淋巴结肿大证实为转移者；⑤同侧锁骨上淋巴结肿大证实为转移者；⑥患侧上肢水肿；⑦炎性乳腺癌。

（2）有以下5种情况中任何两项以上者：①肿瘤溃破；②皮肤橘皮样水肿占全乳面积1/3以上；③肿瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大直径超过2.5cm；腋窝淋巴结彼此粘连或与皮肤或深部组织粘连。

二、乳腺癌的各种全乳根治手术方式

（一）乳腺癌根治术

乳腺癌根治术切除整个患侧乳房、胸大、小肌及全部腋淋巴结，适用于临床Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌、肿瘤与胸大肌或其筋膜有粘连、临床腋淋巴结有明显肿大或胸肌间淋巴结受累。实施改良根治术过程中，若发现肿瘤与胸肌粘连或腋淋巴结肿大，保留胸肌影响清扫彻底性者，可改变术式为根治术。

手术切口：切口方式主要根据肿瘤位置及已完成的活检手术切口决定，目前常用的切口包括Halsted-Meyer切口、Stewart切口及Greenough切口等。切口设计的原则是以肿瘤为中心，皮肤切除的范围应尽量在肿瘤外3～5cm，包括乳头、乳晕。Stewart横切口（图3-1）的创面美观度较好，切口长度较竖切口短，有利于再造手术的开展，患者穿低领衣服时不会显露手术瘢痕。

手术步骤：完成手术切口后，两位助手以毛巾钳将皮肤提起，主刀左手以纱布向相反方向牵拉，为皮瓣分离提供一个视野良好的平面；在距切口3cm左右的皮瓣应尽量薄，真皮下无脂肪颗粒残留，但应尽可能保留真皮下血管网，减少皮瓣缺血坏死的发生；以后皮瓣逐渐转厚，过渡到Scarpa筋膜这一层次分离，保留适当厚度的脂肪，但应避免残留乳腺组织；此时，助手可将手指伸入皮瓣下方，上提皮瓣，既有利于暴露分离平面，又能减少因长时间毛巾钳牵拉导致的皮瓣缺血；下皮瓣的分离原则同上皮瓣。皮瓣分离范围是：内侧达胸骨缘，外侧达背阔肌外缘和前锯肌表面，上缘到达锁骨下方，内上方应接近胸锁关节，下缘达第6前肋水平，显露腹直肌前鞘和前锯肌表面。向外侧分离皮瓣时，应掌握尺度，在腋中线处，电刀应垂直于胸壁分离，可以很方便地找到背阔肌，也可避免皮瓣分离过厚；沿背阔肌向上分离皮瓣，当显露背阔肌肌腱时，腋静脉即在上方。腋窝皮瓣尽量薄，这样有利于显示腋窝境界，避免残留腋窝淋巴脂肪组织。

切断胸大肌，切除的顺序可按术者习惯而定，笔者习惯自胸大肌在肋骨附着处向上切断胸大肌，术者或助手可将标本提起，有助于显露胸肌和胸壁的间隙，切断肌肉时，可在胸肌的胸壁附着处留少量肌束，便于止血、结扎；第2、3肋间踞胸骨缘1.5cm左右有较粗大的内乳血管穿支，应予结扎，但是可以尝试保留穿支朝向皮瓣的分支；胸大肌的胸骨份切除，锁骨份予以保留，在上皮瓣下方、胸锁关节外下，切开胸肌筋膜后，可清晰地显露胸大肌胸骨份和锁骨份的自然间隙，向外侧分离至胸大肌肱骨止点处，予以切断。

切开喙锁胸筋膜，切断胸小肌。电刀切开喙锁胸筋膜时，应注意断扎胸小肌两侧的胸肩峰血管胸肌支、胸外侧神经和胸外侧血管、胸内侧神经。左手示指和中指伸入胸小肌下方，将其钩起，在接近喙突处切断胸小肌，此操作可减少切断肌肉时的出血，同时防止损伤臂丛神经和腋血管；将胸小肌的胸壁附着点切断时，须注意勿将前锯肌切除，区别胸小肌和前锯肌的方法有：①胸小肌的肌束是由上而下的，而前锯肌则是由内而外的；②可将胸小肌的喙突部轻轻提起，胸小肌可随之上提，而前锯肌不会随之移动。

清扫腋血管周围淋巴结及脂肪组织，可从喙肱肌及锁骨下肌表面切开喙锁胸筋膜，暴露腋静脉；将腋血管周围的淋巴及脂肪组织予以分离，腋血管向下的分支予以断扎，注意腋静脉在腋窝走行中有时可存在2～3个分支，向下牵拉标本时应留意观察，防止切断腋静脉分支；腋静脉鞘一般不必打开，因为腋淋巴结除非局部明显转移、外侵，很少直接与腋静脉粘连，而且剥除腋静脉鞘，会使血管壁上的一些毛细血管、淋巴管损伤而导致术后上肢水肿；清扫腋上群、锁骨下淋巴结时，可用两把鼠齿钳将胸大肌的锁骨份提起，清晰暴露腋血管、头静脉、胸肩峰血管，将其周围淋巴脂肪组织（锁骨下淋巴结）清扫，腋上群清除范围应达Halsted韧带。腋清扫外侧应达背阔肌前缘，由背阔肌前缘、腋静脉、肩胛下血管构成的三角区域应予清扫，此部位的遗漏往往导致腋窝复发；腋血管和肩胛下血管夹角外侧有旋肩胛血管，清扫淋巴脂肪组织时应避免损伤；第2肋间臂神经在跨过肩胛下血管浅面后，沿腋静脉下方进入上臂，支配上臂内侧的皮肤感觉，可予以保留（图3-2）；背阔肌偶有变异，有一条肌束跨过腋血管，称为Langer弓（图3-3）。解剖肩胛下血管时，胸背神经与其伴行，应予保护；胸长神经于前锯肌表面、背阔肌于胸壁的投影处走行，可用毛巾钳将其提起，剪刀解剖周围的脂肪组织，最后清扫肩胛下血管与胸壁之间的淋巴脂肪组织，腋窝清扫完毕。整个根治术的标本可从背阔肌表面切除。

此时，应仔细止血，并用1%～2%氮芥或1∶2000氯己定溶液或蒸馏水冲洗、浸泡创面。于背阔肌胸壁间隙、胸骨缘各放置一根引流管。笔者常于腋血管表面敷贴胶原蛋白或明胶海绵，可明显降低淋巴瘘和积液的发生。皮瓣和胸壁适当的减张内固定，避免过紧的加压包扎，均有助于防止皮瓣坏死。

（二）乳腺癌改良根治术

改良根治术的术式有两种：①保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术（Patey术式），该术式腋淋巴结清扫范围可达腋上群；②保留胸大肌、胸小肌的改良根治术（Auchincloss术式），可清扫至腋中群淋巴结，难以清扫腋上群淋巴结，术中若发现明显的腋下群淋巴结肿大，可改行根治术或Patey术式。改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期浸润性乳腺癌，对临床Ⅰ期及部分ⅡA期病例，可以考虑做保乳手术，或改良根治术。

手术操作步骤：手术包括皮瓣的分离、乳房的切除和腋淋巴结清扫三部分。皮瓣的分离和根治术相同。皮瓣分离完毕后，乳房应连同胸肌筋膜一并切除，方向应自上而下，术者将乳房标本提起，可在胸肌筋膜和肌束间显露较明显的间隙，电刀运行方向应平行于肌纤维，由内向外分离乳房至胸大肌外侧缘。胸大肌外缘近腋窝处，有一支配胸大肌下1/3的胸内侧神经，Auchincloss手术时可予以保留，而Patey手术时为便于解剖腋窝，应予切断。

改良根治术的腋淋巴结清扫，Auchincloss术式清扫范围可达腋中群上缘，在清扫胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）后（图3-4），术中需由助手用拉钩将胸小肌向前内侧拉起，内侧应显露胸肩峰血管、胸前神经外侧支并予以保护；Patey术式清扫范围可达腋上群淋巴结（图3-5），切断胸小肌时应注意暴露并保护其内侧的胸肩峰血管、胸前神经内侧支。

改良根治术的其他操作与根治术相同。

（三）乳腺癌扩大根治术

复旦大学附属肿瘤医院在2000余例乳腺癌扩大根治术后，病理分析发现内乳淋巴结转移率达15%，病灶位于乳房内侧或中央时，尤其是临床ⅡB或Ⅲ期的病例，内乳转移率较高。在腋淋巴结病理证实转移的Ⅲ期乳腺癌患者中，内乳淋巴结转移率达25%；回顾性生存分析显示，应用扩大根治术可提高该组患者的生存率。Klauber-DeMore分析一系列研究后认为，内乳淋巴结转移对预后的影响依赖于其他区域淋巴结的状态。内乳淋巴结转移/腋淋巴结阴性患者与内乳淋巴结阴性/腋淋巴结转移的患者生存率相似；内乳淋巴结和腋淋巴结均有转移的患者生存率明显降低；转移的内乳淋巴结大小也是影响生存的因素，可被临床体检或影像学检查发现内乳淋巴结时，该患者预后差于那些依靠前哨淋巴结活检且影像学检查（不包括淋巴核素显像）不能发现内乳淋巴结的患者。因此，乳腺癌扩大根治术目前非常规术式，其真正的价值在于了解内乳淋巴结有无转移，通过内乳前哨淋巴结示踪、活检也可以达到这一目的。

乳腺癌扩大根治术分为胸膜内法（Urban法）和胸膜外法（Margottini法）。手术均将第2、3、4肋软骨及其下方第1～4肋间淋巴结及内乳血管一并切除；胸膜外法无须切除胸膜，减少肺部、胸腔的并发症。

在根治术或改良根治术同时进行内乳淋巴结清扫。根治术标本可与内乳淋巴结整块切除，也可先后切除。在改良根治术时，可在第1～4肋软骨表面将胸大肌切开，行内乳淋巴结清扫后，将切开的胸大肌肌束作褥式缝合。

内乳淋巴结清扫的手术操作：术中先在第2肋软骨上缘胸骨旁将肋间肌切开2cm左右，直至显露内乳血管，用蚊式钳将血管稍提起，然后沿血管深面轻轻分离，套双线分别贴近第1肋下缘和第2肋上缘结扎内乳血管，切断血管，上方断端再结扎一次（图3-6）；如第1肋间隙狭窄，可从第4肋间开始解剖；如处理内乳血管时出血，切勿盲目钳夹，可用干纱布暂行压迫止血，留待处理。

在第4肋间胸骨缘外侧同样切开肋间肌，用示指伸入肋骨后方，在胸横肌、胸横筋膜前由内而外推开胸膜（图3-7），用骨剪咬断肋软骨，毛巾钳将肋软骨提起后，剪断其后侧的骨膜，两手拇指把肋软骨向内上方推挤，使其在胸肋关节处自然断开，这样可减少骨髓腔的出血，同时不会出现肋骨粗糙的断端。此时可在胸横筋膜浅面、第4肋间断扎内乳血管。以同样的方法处理第3、2肋间，此处的胸横筋膜极为菲薄，也可缺如，推挤胸膜时应多加留意，以防胸膜破损；处理第2肋软骨时，其胸肋关节往往已骨化，需要用骨剪将其切断。

扩大根治术肋软骨切除后，可将皮瓣在肋软骨切端的下缘及下一肋骨上缘缝合固定。

三、全乳切除乳腺癌根治手术后的乳房再造

目前，乳腺癌的手术治疗向着微创的方向发展，乳腺肿块的病理诊断由切除活检变为针吸细胞学或空芯针活检；早期乳腺癌的构成比上升，许多乳腺癌患者有机会接受保乳治疗；腋淋巴结清扫的受到质疑，前哨淋巴结活检广泛应用于临床。在一部分仍然需要全乳切除的病例中，选择一种对患者心理、美容上均能接受的治疗手段已成为趋势。在那些自行选择全乳切除手术或必须行该术式的病例中，即刻乳房再造可以提供很好的美容效果。

在早期乳腺癌中，尽管保乳治疗非常安全、有效，但是仍有较大部分患者选择全乳切除手术，其中原因主要有：①因为害怕残余乳腺组织的复发或不愿接受长达5～6周的术后放疗；②医疗方面的原因如多中心病灶出现在乳腺不同象限，而导致患者必须选择全乳切除；③保乳手术无法达到切缘阴性。全乳切除、即刻乳房再造，同时进行对侧乳房的塑形以保证对称性，其结果是患者治疗过程中的心理创伤较小，术后体形良好。

乳房再造的类型包括植入物乳房再造和自体组织乳房再造。

植入物是目前最为常用的乳房再造方法，尤其是近10年来，在北美和欧洲，植入物已经成为乳房再造的首选方法，几乎占所有乳房再造手术的80%。其主要原因是，植入物乳房再造手术方便、易于放置，术后恢复快，无供区手术瘢痕，易于被患者接受；同时，预防性乳房切除的日益广泛，使双侧乳房再造的比例近年来显著上升，有报道在美国，乳腺癌患者进行对侧预防性乳房切除接近16%，年轻患者中这一比例更高，接近40%。标准的植入物乳房再造需要经历组织扩张+置换永久性假体两个步骤，植入一侧的乳房皮肤需要4～6周时间的扩张，即全乳切除术中将扩张器放置于胸肌下方，通过皮下注射泵注入生理盐水逐渐扩张，再经手术将其替换为植入物；随着保留乳头乳晕皮下腺体切除以及脱细胞真皮的广泛应用，再造即刻植入假体的比例也在升高。

植入物再造乳房的主要并发症包括：感染、植入物破裂、突出或纤维囊挛缩，发生率可达20%～30%；而且这些并发症往往需要手术处理，因此长期来看，这种方法的效价比会失去优势；另外，尽管没有临床试验依据证明硅胶植入物与自身免疫疾病存在关联，国内公众仍然对乳房假体的使用心存顾虑。本中心乳房再造方法中，尽管选择植入物再造者逐年增加，但是仍占少数。植入物乳房再造的禁忌证包括，胸壁组织曾经接受放疗，导致组织明显纤维化而无法扩张，以及局部感染。

自体组织再造是应用患者自身其他部位的组织再造一个有着自然外形的乳房。该组织可以是带蒂皮瓣，也可是游离皮瓣。20世纪70年代开始，背阔肌肌皮瓣被用于乳房再造，80年代初，带蒂横形腹直肌肌皮瓣逐渐取代背阔肌肌皮瓣，成为乳房再造的首选，90年代初，游离腹部皮瓣开始用于再造乳房，已减少供区并发症。目前，背阔肌肌皮瓣由于其血管蒂较为恒定，乳腺外科医生、肿瘤外科医生和普外科医生对腋窝解剖较为熟悉，在国内仍然是自体组织乳房再造的首选，对于乳房体积较大的患者可联合假体。背阔肌肌皮瓣的主要手术并发症包括背部供区血清肿。

腹部皮瓣因其充足的组织量，无须额外的植入物，而得以广泛应用。本中心已熟练掌握显微外科技术，目前应用较为广泛的是游离腹部皮瓣，包括DIEP（腹壁下深血管穿支皮瓣）、MS-FTRAM（保留肌束的游离横形腹直肌肌皮瓣），皮瓣血供通过腹壁下血管与内乳或腋窝血管吻合获得；在富有经验的显微外科技术支持下，该术式成功率可达99%以上。游离腹部皮瓣可以提供足够的组织量，再造乳房的美观度理想，而且持久，对称性极佳；由于保留了完整的腹直肌或大部分腹直肌及其前鞘，腹部供区并发症不明显。患者术后恢复快，住院时间缩短，而且并未延迟术后辅助治疗的开展。该术式的禁忌证包括：非常瘦弱或曾行腹部整形手术导致再造组织量不足，其他手术导致的腹壁瘢痕，长期吸烟者皮瓣坏死机会较高。

乳头-乳晕复合体的再造对于确保双侧的对称性非常重要，一般在乳房再造术后，伤口完全愈合，水肿消退时进行；时间一般在乳房再造术后半年左右。乳头可应用局部皮瓣再造，6周后进行乳头乳晕文身；对侧乳头较大的患者，也可以采用乳头移植的方法再造乳头。

以往，乳房再造基本是在肿瘤治疗结束后进行的，主要的担心是：即刻再造者可能易于复发，而且复发灶不易发现；对再造乳房的放疗可能造成并发症，不利于术后的美观。然而，上述担忧并无充分的临床依据，Hortobagyi报道了即刻乳房再造患者局部复发和区域复发率与全乳切除术患者相似；复发灶多位于全乳切除皮瓣下，触诊易于发现；对于复发病灶的局部切除，或补救性的广泛切除，配合其他的修复再造，仍然可以兼顾肿瘤控制和维持形体美观的目的。对自体组织再造乳房的复发灶行放疗，并发症发生率并不高，为5%～16%。使用植入物再造乳房者，放疗造成的并发症较为多见，M.D.Anderson的一组资料显示包囊挛缩、疼痛、植入物移位或暴露的发生率为41%，远远高于未接受放疗患者的12%，植入物再造乳房不适用于已行放疗或将接受放疗的患者。

所有乳房再造术中，与乳房美容相关的关键问题是获得一个和原乳房颜色、大小、外形相似的乳房，只有尽可能保留原乳房的皮肤才能达到这一目的，这项技术包括切除乳腺实质、腋淋巴结、乳头-乳晕复合体以及肿瘤活检手术瘢痕，通常称为保留皮肤的全乳切除术（skin sparingmastectomy，SSM）。通过保留原乳房皮肤和乳房下皱褶，整形手术即可再造一个与原乳房极为相似的乳房。这一术式在技术上要求较高，保证剥离皮瓣厚度的均一性，尽量减少乳腺组织残留尤为重要；Newman报道保留皮肤的全乳切除术，患者局部复发率和标准的全乳切除术相近。多数复发灶表现为可触及的皮下结节，可以通过局部切除进行治疗，并保留再造的乳房。

保留皮肤的全乳切除术中，乳头-乳晕复合体常包括在切除范围内，一般二期再造乳头乳晕。多数患者的乳头乳晕再造是成功的，然而，提升皮瓣再造的乳头往往感觉缺失或减退，颜色变淡，瘢痕软化后乳头萎缩，患者满意度有所降低。因此，保留乳头的皮下腺体切除术（nipple sparingmastectomy，NSM）逐渐为大家所接受。保留原有的乳头乳晕当然可以解决上述问题，但临床上往往顾虑这一部位存在隐匿癌。目前的临床实践指南及大量回顾性研究发现，保留乳头的术式能够在有经验的多学科团队基础上有选择地开展，Laronga报道，不存在多中心病灶，原发病灶不位于乳晕下方的情况下，乳头-乳晕复合体受癌累及的机会是3%，因此提出在临床腋淋巴结阴性，原发肿瘤较小、孤立，距离乳头2cm以上，不伴有乳头溢血，术中乳晕下快速冷冻活检无肿瘤累及，是实施保留乳头全乳切除术的适应证。