第三节　乳腺癌保乳手术

保乳治疗的目标是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与全乳切除手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且有良好的美容效果。

几项大样本的临床随机试验（表3-1）比较了乳腺癌保乳治疗与全乳切除手术，结果显示，两种治疗方法生存率相似（表3-2）。上述资料说明，局部治疗方法的差异并不影响大多数乳腺癌患者的生存率。除了前瞻性随机研究之外，有关保乳治疗的回顾性研究报道不仅验证了保乳治疗可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果，而且长期随访有助于人们了解保乳治疗后局部复发的方式、病程，局部复发相关的因素及影响乳房外形的因素。这些结果为明确保乳手术、放疗的方式，及保乳治疗指征提供了有效的依据。

多项研究亦证实，有效的全身治疗不仅改善乳腺癌患者的总体生存，对局控率的改善也有明确的作用，其局部复发的相对危险度详见表3-3，可以看出全身治疗在改善局部控制方面所发挥的作用。局部控制率的提高，亦被证实与手术方式无绝对的联系。Kiess AP等将172例T1-T2，N0，Her-2阳性且接受保乳手术及术后放疗的乳腺癌患者分为两组，一组接受曲妥珠单抗治疗（102例），另一组未接受（70例），结果提示3年局部复发率前者为1%，后者为7%（P=0.01）。而Lanning R等则将395例T1-T3，N0，N+，Her-2阳性且接受改良根治术±术后放疗的乳腺癌患者根据是否接受曲妥珠单抗治疗分为两组，结果提示接受曲妥珠单抗治疗的139例患者，其5年局部复发率为1.5%，而未接受的256例患者5年的局部复发率为6.6%（P=0.04）。由此可见，乳腺癌患者局部控制率的提高与有效的靶向药物相关，而与其接受保乳手术抑或改良根治术无明显关系。

根据大规模的前瞻性和回顾性研究结果，对于保乳治疗的指征已基本达成了共识。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会也对早期乳腺癌保乳治疗编撰了相关指南。

确定保乳治疗时应对以下因素进行仔细的评估：病史与体格检查、双乳X线摄片、乳腺切除标本的病理组织学检查、患者自身的要求与期望。

1.病史与体格检查

患者的年龄并非是决定是否保乳治疗的主要因素，对老年患者而言，在决定局部治疗方式时，其生理年龄及机体并存的一些疾病可能更为重要；年龄是乳腺癌独立的预后因素，年轻乳腺癌，尤其是＜35岁的乳腺癌患者，预后稍差，保乳治疗后的同侧乳房复发风险略高，但是该因素不作为禁忌证；在一些已知致病性基因突变携带者，保乳术后同侧和对侧乳房发生乳腺癌复发的机会显著升高，可以就预防性全乳切除进行讨论。皮肤与乳头的凹陷不是局部晚期乳腺癌特有的体征，也不作为保乳治疗的禁忌证。

2.乳房X线摄片

术前（通常指术前3个月内）的乳腺乳房X线片是决定患者是否适合作保乳治疗的必备条件。该项检查要求在高质量的乳房X线机下进行。X线摄片有利于了解病变的程度，是否存在多中心病灶，以及其他可能影响到治疗决策的因素；同时也可了解对侧乳房的情况。在X线摄片报告中需记录肿块大小，若肿块同时伴有微小钙化灶，则需报告钙化范围及其与肿块的位置关系；对于微小钙化灶，必要时可进行放大的X线摄片。乳房MRI检查在保乳治疗前的评估仍然存在争议，MRI毫无疑问检出了更多的病灶，尤其在年轻、致密型腺体的病灶评估上具备优势，对于MRI发现的多中心、多灶病变，虽然直接导致了初始全乳切除率的提高（MRI：16.4%vs.无MRI：8.1%，OR= 3.03，P＜0.001），但其局部控制率却未得到改善（MRI vs.无MRI：HR 0.88，95%CI 0.52～1.51，P=0.65），这就意味着影像学发现的多中心、多灶性病变，即使扩大手术范围，仍然不会改善患者的生存。

3.乳房切除标本的病理组织学检查

乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，特别是浸润性小叶癌，只要局部广泛切除后切缘阴性，仍然是保乳手术的合适选择；腋淋巴结阳性病例在接受保乳手术和放疗后，乳腺局部复发机会并不高，相反，根治术后腋淋巴结阳性的病例，其淋巴结转移数与胸壁复发相关，保乳治疗后辅助化疗+/-内分泌治疗联合放疗可能有效地降低了乳腺的局部复发；EIC（广泛的导管内癌成分）的出现预示着乳腺内病变范围超出了临床的预计，在这些患者中仔细检查手术切缘非常重要，目前多数意见认为，如果手术切缘为阴性，可以实施保乳手术和放疗；如果再次切除的手术切缘无法确保阴性，则应行全乳切除手术。大多数文献报告提示，最终的手术切缘阳性增加局部复发的危险性，但局部复发率差别很大。目前，对初次手术广泛切除标本切缘情况不明或阳性的病例主张再切除。与DCIS（导管内癌）不同，LCIS（小叶原位癌）往往在病理检查中偶然发现，LCIS增加以后患乳腺癌的危险性，本身并不是一种恶性病灶，不需行手术切除，所以保乳手术切缘出现LCIS并不重要。

4.患者自身的要求和愿望

影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素是患者自身对于治疗的看法。患者与医生应就保乳治疗与根治术的优缺点作详细的讨论。患者在对治疗作出选择时应考虑到自身对疾病控制的认识、术后机体的功能、性生活及其他方面的生活质量。

一、保乳治疗的绝对和相对禁忌证

在选择病例进行保乳治疗前必须考虑下列禁忌证及其他相关因素。

（一）绝对禁忌证

1.多原发病灶，且位于乳房不同象限；或X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征。

2.炎性乳腺癌。

3.患侧乳腺曾接受放射治疗。

4.妊娠是进行乳腺放疗的绝对禁忌证，但是，可以在妊娠后期进行保乳手术，待分娩后进行放射治疗。

5.保乳手术标本切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性。

（二）相对禁忌证

1.硬皮病、活动性的系统性红斑狼疮，或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。

2.乳腺同一象限的多原发肿瘤，及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶。

3.肿瘤大小不是保乳治疗的绝对禁忌证，但是如果小乳房中相对较大的肿瘤会导致保乳治疗后，美观效果受到很大影响。NCCN和中国抗癌协会乳腺癌诊治指南将肿瘤最大直径＞5cm者作为保乳治疗的相对禁忌证；笔者建议，根据肿瘤位置、大小，结合肿瘤整形技术，如果保乳手术后无法达到一定的乳房外形要求，则应考虑全乳切除+即刻乳房再造。

4.已知基因突变携带者，建议进行遗传咨询，并讨论后续外科手术方式。

（三）其他相关因素

某些临床与病理学指标不应妨碍保乳治疗的实施，但是不同的医疗单位可能存在不同的看法。

1.临床或病理检查腋淋巴结有转移者　欧美国家并未将腋淋巴结转移作为保乳治疗的禁忌证，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中，有关浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南（2013版）不再将腋窝淋巴结转移作为保乳治疗的禁忌证。

2.放射治疗不会增加照射部位和未照射部位第二原发肿瘤的发生机会。

3.肿瘤部位不影响治疗方式的确定。肿瘤如果位于乳晕下浅表部位，可将乳头乳晕一并切除以期达到切缘阴性的要求。患者与医师可在术前讨论这种保乳手术方式与全乳切除的选择。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范将这一情况列为相对禁忌证。

4.有家族史的乳腺癌患者也不是保乳治疗的禁忌证。目前，遗传性乳腺癌患者保乳治疗后的局部复发还所知甚少，复旦大学附属肿瘤医院亦未将其作为一种禁忌证，国内对这些患者进行遗传咨询及突变基因检测尚未普及；这些患者保乳治疗后双侧的乳腺癌复发风险较高，有必要实施密切监察。

5.远处转移危险性高仅提示该病例需要接受全身性辅助治疗，而不应成为保乳治疗的禁忌证。

二、保乳手术中的技术问题

保乳手术的目标之一是减少肿瘤局部复发的机会，其二是使患侧乳房保持良好的外形。保乳手术原发灶的术式最常用的是肿瘤广泛切除（lumpectomy）；另一种术式称为象限切除（quadrantectomy），需要切除肿瘤所在部位的区段乳腺组织、表面覆盖的皮肤、下方的胸肌筋膜。由于切除大量的乳腺组织导致保乳治疗后乳房外形不佳，作者认为肿瘤广泛切除如能保证肿瘤及其周围一定范围的正常乳腺组织及基底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性，则不失为一种保乳的最佳术式；而且，我国女性乳房不太丰满，象限切除术更易影响乳房的美观。

总体上讲，手术切口应位于肿瘤上方，对于X线摄片发现的可疑病灶，活检切口亦应如此。为避免在乳房暴露部位做手术切口，有时可在邻近部位做手术切口后，经短距离的潜行分离并切除肿瘤，长距离的皮下潜行分离会给肿瘤切除及止血带来困难。在乳房的上半部分，切口应选择弧形或横向，并依据自然皮纹（Langer线）；如果在乳房的下半部分，选择弧形或放射状切口取决于患者乳房的外形轮廓、肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量。除非肿瘤的位置非常浅表，一般不需要切除皮肤；对细针吸取活检、空芯针活检针道是否需要切除有不同的观点，作者认为尽量予以切除，因此，术者在空芯针活检之前，应该标记好手术切口，使穿刺针道位于手术切口范围内。

保乳手术过程中，通常采用肿块广泛切除，或更大范围的区段甚至于象限切除术，足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织，有可能导致乳房局部腺体缺失，引起术后、特别是放疗后乳房变形、乳头乳晕复合体的移位等乳房外观的损害。文献报道，保乳手术后，25%～30%的乳房外形美观度欠佳。

切除的乳腺组织量和肿瘤部位是影响乳房美观的最主要的因素，Cochrane RA发现影响美观度的组织量上限是乳房总体积的10%。当肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5%；乳房外侧的腺体较丰富，这一上限可扩展至15%。

自20世纪90年代起，乳腺癌的外科治疗正在不断向专科化发展，在借鉴了全乳切除术后整形外科的一些技术后，肿瘤整形外科（onco-plastic surgery）这一新的名词诞生了。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下，术前由肿瘤外科医生和（或）整形外科医生对乳房的缺损进行评估，并做好相应准备，术中采用肿瘤整形乳房手术技术，在缺损部位进行局部的充填，进而改善保乳术后的乳房外形。其特点在于肿瘤广泛切除时确保达到足够的切缘距离，而又不影响术后乳房的外形；同时，该整形手术和肿瘤的切除是在同期完成的。最为常用的方式是腺体瓣移位，即乳房固定术（mastopexy）。通过这些肿瘤整形外科手术技术的介入，保留乳房术后的美观度可以得到极大的改善，外观欠佳的比例不到7%。

保乳手术中的肿瘤整形技术包括：

（一）倒T型乳房成形术

这是一种最常用的乳房成形术，文献报道也是最多的。适用于体积较大的、较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时最为适合。如图3-8所示，术中可将肿瘤和乳房下方的腺体、皮肤整块切除，确保足够的切缘距离；在乳晕周围去表皮后，提升乳房，并达到缩乳的目的；这一术式中，乳头乳晕的血供来自于乳房上蒂，根据肿瘤的位置，可以演化为其他的术式，将其称为“治疗性乳房成形术”，在治疗肿瘤，保留乳房的同时，也可以治疗巨乳症，缓解相关的不适，增加患者的满意度。这种术式的另一个优点在于，巨乳症的患者缩乳成形后，便于保乳术后放疗的实施，方便设野并减少放疗的剂量。

（二）垂直瘢痕乳房成形术和J型整复

事实上，这是倒T型乳房成形术的一种变体，如图3-9所示。主要适用于肿瘤位于乳房下方的患者，当肿瘤偏向乳房下方的一侧时，可以一定程度的潜行分离腺体瓣；设计切口时，同样需要考虑乳晕周围去表皮，乳房向上或内上有一定程度的提升；如果患者乳房较大，或者肿瘤广泛切除术后，残余皮肤过多，该术式就不太适合。

（三）环乳晕技术

参考乳房提升的技术，即“Round block”方法，如图3-10所示，当乳房有轻度的下垂，肿瘤位于乳晕周围，可以设计乳晕周围的去表皮切口，使乳头向内上方提升，乳头乳晕的血供来自于其下方的垂直腺体；同时，将肿瘤整块切除，皮瓣下方较为广泛的潜行分离，使腺体移位、塑形，充填缺损部位；如果肿瘤接近表皮，则需要切除其覆盖的皮肤。

（四）下蒂法乳房成形术

如图3-11所示，皮瓣设计的原理类似倒T型乳房成形术，适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部的患者，乳头乳晕的血供源自乳房下方的腺体和皮肤蒂，上移后可用于充填肿瘤广泛切除术后的缺损。

（五）外侧乳房成形术

60%的乳房恶性肿瘤位于乳房外侧，所以，该术式非常普遍适用于保乳手术，也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除。如图3-12所示，切口的设计原则是乳房外侧的腺体和表面皮肤的广泛切除，切除的腺体如同金字塔形，底部朝向乳头方向，尖端向着乳房外侧；同时在乳晕周围进行去表皮，使乳头乳晕复合体向内上移位。该术式的优点还在于，乳房外侧的切口可以向腋窝延伸，便于腋窝的处理；乳房内下方腺体的广泛游离，较大的腺体切口，有助于腺体重构，减少了放疗后的脂肪坏死。

（六）Omega成形术

当肿瘤位于乳房内上方时，保乳切口设计往往比较困难，因为该部位腺体较少，同时需要考虑术后穿着袒胸的服饰。环乳晕技术可针对较为靠近乳晕的肿瘤；对乳房较大而且下垂的病例，如图3-13所示，Omega成形术，也称为蝙蝠翼切口，可以整块切除肿瘤、表面皮肤及腺体，缝合时不需要大范围的潜行分离腺体，又可提升乳头乳晕复合体和乳房下方各象限；虽然手术瘢痕较长，但是术后放疗可抑制瘢痕组织。

（七）乳房下皱褶成形术

对于肿瘤位于或接近乳房下皱褶的患者，沿乳房下皱褶方向设计半月形切口最为方便，不仅可以很容易地实施整块广泛切除，重塑乳房下皱褶，缝合后的手术瘢痕也非常隐蔽，如图3-14所示；该术式适用于乳头—乳房下皱褶距离较长的患者。

（八）内侧乳房成形术

当肿瘤位于乳房内侧时，可采用该术式。如图3-15所示，切口设计原则有如外侧成形术的镜像，有一点区别在于，乳晕周围只能少量去表皮，不需要将乳头过多地向外侧移位。当切除范围较小时，仅需要两侧腺体对合；切除组织量大时，则需要在乳房下皱褶做辅助切口，将下方的腺体向内上推移，填补缺损。

（九）乳房中央的肿瘤保乳成形术

当肿瘤位于乳头乳晕下方，或距离乳头2cm以内时，保留乳头乳晕复合体往往是不安全的。笔者认为，在这种情况下，全乳切除联合即刻乳房重建是首选的外科处理方法。当然，切除乳头乳晕复合体的保乳手术也被一些同行所推崇。一般有三种方法：①对于乳头乳晕较小的患者，沿乳晕做圆形切口，将乳头乳晕、下方腺体一并切除，然后皮内连续缝合切口；②当乳晕范围较大时，可作横梭形切口，缝合后形成一横向的手术瘢痕；③对于乳房较大且有下垂的患者，可采取倒T型乳房成形术；当然，也可采用Grosotti皮瓣法，如图3-16所示，将乳头下方向外下延伸的皮肤、腺体瓣推移至乳房中央缺损处。乳头重建可以延期进行。

对称性手术：肿瘤整形的乳房手术由四个方面构成，包括适当范围的肿瘤切除；局部广泛切除后的部分乳房重建；全乳切除后的乳房重建；对侧乳房的对称性手术。对侧乳房的对称性手术对两侧乳房最终的美观度至关重要，一般主张对称性手术应该延期进行。原因在于：患者乳房保乳、放疗或全乳切除联合即刻乳房重建后，往往在3～6个月后乳房才能定型；患者可能需要接受术后辅助化疗或内分泌治疗，均可能对体重造成明显的影响，也会影响乳房的大小和外形；延期的乳头重建和对侧乳房的对称性手术应该一并考虑，笔者主张对侧乳房的对称性手术先行实施，再进行患侧的乳头重建。对于个别年龄较大的患者，其乳房大而且下垂，但是肿瘤较小，不需要接受术后放疗，可考虑同期行保乳手术和双侧乳房缩乳成形术，如图3-17所示。保乳术后对乳房缺损的修复除了应用邻近的腺体或腺体皮瓣外，还可应用远处的皮瓣或肌皮瓣。笔者一般不主张使用下腹部皮瓣进行部分乳房缺损的修复，因为该皮瓣组织量较大，更适合进行全乳切除或双侧乳房切除术后的重建。保乳术后部分乳房缺损修复时，最为常用的远处皮瓣是，部分乳房切除联合即刻背阔肌肌皮瓣/肌瓣乳房重建：在一些保乳术后乳房皮肤、腺体组织量缺损较为广泛的情况下，同时患者的乳房不大，无法应用乳房腺体、皮肤瓣进行整形修复时，可考虑背阔肌肌皮瓣或肌瓣的修复，一般只需要部分背阔肌即可；由于肩胛下血管、胸背血管蒂较长，该带蒂皮瓣可用于修复乳房任何部位的缺损，如图3-18所示。其优点在于，一部分患者清扫腋窝淋巴结后，肩胛下血管及胸背血管、神经均已解剖显露，便于获取皮瓣；而且皮瓣血供可靠，组织血运良好；即使较大量的缺损也能够得到很好的修复，不会导致患侧乳房的缩小、乳头移位；对于一些保乳治疗后，尤其是放疗后，原发灶部位切口未愈合，或者明显凹陷、畸形的患者，不应该考虑使用邻近皮瓣等乳房固定术、乳房提升术，而应运用未接受过放疗的健康的筋膜（皮）瓣，部分背阔肌肌皮瓣、肋间血管穿支筋膜（皮）瓣可以作为合适的供区来源。当然，也有人认为尽量不要在保乳手术中应用带蒂皮瓣修复缺损；而且背部皮肤的色泽、质地和胸前皮肤有差别，导致不够美观。

胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap，TDAP flap）：TDAP皮瓣的特点是：①胸背动脉穿支解剖位置虽有个别变异，但较为恒定，大都在距腋下皱襞8cm，肩胛下角外侧3cm相交点左右，但穿支数目、口径等的个体差异较大；②文献认为，穿支供血皮瓣范围较广（15cm×20cm至20cm×25cm），皮瓣血供丰富，能满足不同面积缺损的修复；笔者的经验是，TDAP穿支个体差异较大，当决定使用该皮瓣修复较大面积的缺损时，应尽量切取部分背阔肌，以确保皮瓣的血供；③穿支血管蒂较长，报道穿支的中位长度达到12cm，为皮瓣的带蒂转移带来方便，一般可用于修复乳房外侧、中上方和中下方的缺损。TDAP皮瓣与传统意义上的部分背阔肌皮瓣的主要差别在于，TDAP保留背阔肌，或只取血管蒂周围少量背阔肌肌纤维，并且把胸背神经保留在原位，相对完整地保留背阔肌的功能，同时减少背部血清肿的发生机会。同时，在修复一些部分乳房缺损时并不需要太厚的皮瓣，比如乳房中上方的缺损，使用TDAP皮瓣就恰到好处，如图3-19所示。

从肿瘤学角度考虑，在保乳治疗过程中实施肿瘤整形乳房手术的患者多属于肿瘤较大，或者有较为广泛的导管内癌成分，或存在某些多灶甚至于多中心病变，该术式试图确保足够切缘距离的肿瘤切除，达到较为满意的局控率，同时运用整复手段提高术后的乳房美观度。已有的一些大样本的报道显示，针对这部分特殊群体的保乳手术方式，局部复发率和其他生存指标与接受常规保乳治疗的患者没有差别。

正如前文所述，保乳术后的部分乳房重建需要由多学科团队和患者共同沟通和讨论，决定修复与重建的策略。最为理想的状态是在保乳手术实施之前，对于可能出现的乳房缺损和变形作出预估，并在切缘距离足够安全，或术中病理检查切缘无肿瘤累及的情况下，术中即刻进行部分乳房重建，放疗在手术后进行。临床上的情况可能更为复杂。比如，肿瘤多灶性，或经新辅助治疗，肿瘤缩小达到保乳标准，但是术中病理诊断不能确定切缘是否安全的时候，则需要将部分乳房修复重建手术延迟进行，一般可以在保乳切除术后的2周左右，或放疗之前进行。还有一些患者在保乳治疗，包括手术、化疗、放疗结束后，对乳房美观度极为不满意，要求修复，在经过手术和放疗之后，再进行腺体移位等肿瘤整形乳房手术，切口的并发症相当高，一般主张全乳切除和即刻自体组织乳房重建；如果乳房局部外形欠佳，乳房和乳头的对称性尚可，则可采用部分背阔肌肌皮瓣或胸背动脉穿支皮瓣加以修复；如果仅存在患侧乳房缩小，乳房轮廓、外形尚可，则需考虑行对侧乳房的缩乳、提升等对称性手术。当前，游离脂肪移植被越来越多的应用于乳房重建与修复手术中，特别是保乳术后乳房局部的凹陷、变形，通过这一简便易行的方法可以显著改善患侧乳房的美观度，有关游离脂肪移植的问题将在后续章节中作专门介绍。

在决定肿瘤整形乳房手术方法时，还需要考虑乳房表面皮肤的缺损范围，当肿瘤累及皮肤或其他情况导致较大范围皮肤缺损的时候，则应考虑背阔肌肌皮瓣或TDAP皮瓣修复，另外一种选择是全乳切除后的即刻或延期重建。在皮肤缺损不明显的时候，就应根据乳房大小决定手术的方式，胸罩为A或B罩杯的情况下，多考虑全乳切除加即刻或延期乳房重建，或部分切除后的背阔肌肌皮瓣重建；在C罩杯而且乳房无明显下垂的患者，肿瘤较大时也应该采用上述方法，肿瘤较小时可考虑腺体瓣的移位修复；在D罩杯及以上的患者中，首选腺体瓣移位重新塑形，或考虑缩乳提升等肿瘤整形乳房手术技术。

笔者的工作经验中，保乳手术过程中一旦运用肿瘤整形技术，由于腺体分离较为广泛，绝大多数患者乳腺后间隙也有一定程度的游离，手术残腔均应该放置引流；同时，应重视围术期与多学科团队成员的沟通，例如，原发肿瘤的穿刺针道应该置于手术切口范围，术中肿瘤边缘腺体的钛夹标记，便于术后瘤床放疗，以及送检标本的标记定位，以利于病理科同事对切缘的染色标识。国人大多数乳腺癌患者的乳房不是太大，D罩杯乳房很少；保乳患者以青年或中年为主，乳房下垂不是非常明显；接受保乳治疗的患者肿瘤期别均较早，肿瘤小；新辅助全身治疗后保乳的患者仍然较少。这些因素导致了肿瘤整形的乳房手术技术开展尚属有限。随着保乳手术的日益广泛开展，患者自我形体美观意识的提高，保乳治疗过程中的肿瘤整形技术势必会得到重视，乳房专科医生应该尽快掌握这些实用的手术方法，并在工作中不断积累经验。

目前，腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术治疗的重要组成部分。当原发灶位于乳腺尾部时，肿瘤广泛切除与腋窝清扫可作一个手术切口进行，其他部位的原发灶都应该作单独的手术切口，腋窝清扫可在腋窝皮肤皱褶处作一个弧形的手术切口，可获得最佳的美容效果。切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，超出此范围的手术切口将严重影响今后的外观，对清扫腋顶部并无大的帮助。某些病例腋窝较狭小，可选择一个U形切口替代横向切口，有利于暴露术野。前哨淋巴结活检是否可取代腋淋巴结清扫尚有争议，有关内容将在前哨淋巴结活检章节中详细讨论。

三、保乳治疗后的局部复发

保乳治疗后的一个重要问题是同侧乳房肿瘤复发（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）。随机临床试验表明，保乳治疗后7～18年，局部复发率介于7%～19%。而且，局部复发的危险性是伴随终生的。相同的患者如接受根治手术，局部复发率为4%～14%。因此，即便是临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，全乳切除并不能确保不出现局部复发。

回顾性研究有助于我们了解局部复发率及其发生时间。根据报道，保乳术后10年局部复发率介于8%～19%，这一结果与随机试验中报道的复发率相近。然而，非随机试验对患者进行长期随访后发现，一些患者可在保乳治疗结束后很长时间出现复发。Kurtz等报道，保乳治疗后患侧乳房在5、10、20年复发率分别为7%、14%、20%。由此可见，保乳治疗后局部复发的危险性长期存在。这与全乳切除术后不同，其局部区域复发大多数出现于术后3年之内。

许多学者根据复发灶与原发肿瘤的位置关系，对复发进行了分类。在原发灶部位或邻近原发部位的复发，称为真正的复发，这些复发往往位于放疗瘤床加量照射（boost）区域内；邻近boost区域的复发称为边缘遗漏（marginalmiss）；而远离原发肿瘤的乳腺其他部位的复发被认为是第二个原发病灶。其他未进行分类的复发，有皮肤的复发，及乳腺内弥漫性的复发。Gage等报道了1628例Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌经肿瘤广泛切除+放疗（包括对原发部位至少60Gy的照射剂量），中位随访期116个月。每年真正的复发与边缘遗漏性复发率在术后2～7年间为1.3%和1.8%，治疗后10年降至0.4%；与此相反，乳腺内其他部位的复发在保乳治疗后8年内每年上升0.8%，并保持较高的水平。患侧乳房皮肤的复发较少见，但是往往提示预后不佳。Kurtz等同样发现，保乳治疗5年后32%的复发位于远离原发灶的位置，同对侧乳腺癌发生的危险性相似。这就说明全乳放疗虽能杀灭多中心性乳腺癌，但不能防止第二原发癌的发生。因此，保乳患者放射治疗后，需要对患侧及对侧乳房进行密切监测，以筛查第二原发癌。

保乳治疗后局部复发的危险因素中，包括患者自身的因素和治疗因素：

（一）年龄

“年轻”一直被认为是保乳手术+放疗后局部复发的主要危险因素。根据JCRT的报道，年轻与一些病理组织学特征相关，比如淋巴管浸润、组织学高分级、ER阴性及EIC。然而，当不同年龄组的这些病理特征经校正后，仍发现年轻与生存率低及复发危险性高相关。居里研究院的大样本试验也提供了类似的结果。另一方面，来自马赛和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的临床研究表明，年轻乳腺癌患者的病理组织学特征、手术切除范围较小可能与局部复发率高有关。

年轻乳腺癌患者接受全乳切除术后，预后同样较差。MD Anderson回顾性分析了一组35岁以下的乳腺癌患者，接受肿瘤广泛切除+放疗与根治术的患者局部复发率、无瘤生存率和总生存率无统计学差别；居里研究院回顾了1 703名病例，其中34岁以下的乳腺癌患者预后较差，与局部治疗方式无关。在两项前瞻性随机试验中，Milan试验中，45岁以下的患者无论接受象限切除+放疗还是全乳切除，其生存率相近；NSABP B-06中，绝经前患者经肿瘤广泛切除+放疗或全乳切除，生存率相同。因此，目前资料表明，年轻只是一个预后因素，而非预测指标，即不能作为选择局部治疗方法的参考。

（二）遗传易感性

研究发现，乳腺癌遗传易感性与BRCA1和BRCA2的基因突变有关。有必要了解遗传易感性乳腺癌患者基因突变是否增加局部复发的机会。JCRT研究了201例年龄小于36岁的乳腺癌患者，发现有家族史的年轻乳腺癌患者BRCA1或BRCA2突变频率较高，保乳术后5年局部复发率3%，对侧乳腺癌发生率14%；而无家族史的一组病例局部复发率14%，对侧乳腺癌发生率3%。多因素分析表明，有家族史患者局部复发的相对危险度为0.2，发生对侧乳腺癌的相对危险度为5.7。因而，年轻并且有家族史的乳腺癌患者具有乳腺癌遗传易感性，接受保乳治疗后，对侧乳腺癌发生率较高，对这组病例在保乳治疗前应充分考虑这一问题。有家族史乳腺癌患者比起无家族史的患者局部复发率低。最近有报道显示，BRCA1、BRCA2基因与放疗修复基因相邻，上述基因突变可能提示放射治疗敏感；同时，上述基因突变的患者一般均为EIC阴性，可以解释有家族史的乳腺癌病例保乳治疗后局部复发率低的问题。

（三）肿瘤本身的因素

广泛的导管内癌成分（EIC）是指在浸润性导管癌中出现以下情况：①肿瘤内出现大量导管内癌；②在肿瘤邻近肉眼正常的组织中出现导管内癌；③另外，导管内癌并伴有灶性浸润也是一种EIC的表现。与EIC阴性病例相比，EIC阳性与前述真正的复发或边缘遗漏相关，与同侧乳房其他部位的复发、对侧乳腺或远处转移无关。Holland等对乳腺根治术标本的病理研究发现，EIC阳性肿瘤患者中30%有明显的导管内癌残留，在距原发肿瘤边缘2cm处，显微镜下有6个以上低倍视野可见导管内癌成分；而EIC阴性病例，出现上述情况只有2%。这就提示在EIC阳性肿瘤中，局部广泛切除后，同一象限乳腺内会有大量肿瘤残留，依靠中等剂量的放疗无法消灭残余灶，因此，对EIC阳性肿瘤，手术切除范围要求更广泛，配合放疗可望降低复发率。

识别广泛的导管内癌成分主要依靠X线摄片。EIC主要表现为微小钙化灶，其表现和范围具有恶性特征；图像由高质量的X线机获取，并通过放大相观察。

（四）手术切缘

理论上认为，切除组织量越多，局部复发机会越小，但是乳房美观受到的影响越大。为了在局部复发危险性和乳房美观两者之间实现平衡，外科手术切缘的判断仍是主要手段。如何对手术切缘进行准确判断、术中切缘快速冰冷冻切片与切缘印片细胞学检查的比较、影像检查（超声、术中标本摄片）在评判手术切缘中的地位、切缘距离多远才能使局部复发危险降低到最小、浸润性癌切缘有原位癌能否接受、切缘阳性的危险因素有哪些?这些问题尚存争议，并有待深入研究。

术中标本规范处理是病理检查手术切缘的前提。对手术切缘进行墨汁染色是手术切缘标记的常用方法。本中心已经开展不同颜色墨汁标记各切缘的方法，可帮助病理医师在巨检和镜检下判断哪一侧切缘有癌累及；术中肿瘤广泛切除标本送至病理科巨检室，以不同颜色标记手术标本的上、下、内、外和前、后切缘，然后垂直于肿瘤长径切成3～5mm厚的组织块，肉眼观察肿瘤与切缘的距离，对于伴有钙化灶的原发肿瘤，应辅以标本组织块的X线摄片，离切缘近的组织块进行快速冷冻切片，其余组织块均应进行石蜡切片，各种颜色的切缘在制成切片后仍保持原来的颜色，一侧切缘阳性时，即对该切缘邻近的乳腺组织行补充切除，而不必对整个手术残腔作补充切除。此种手术方式不影响局部复发率，而且再切除的组织量较少，对乳房外形的影响小。

手术切缘的影像检查也是一种较好的检查手段，主要包括术中超声（IOUS）和术中标本摄片。对许多体检不能触及肿块的乳腺癌而言，术前常采用X线立体定位方法确定肿瘤位置，但其缺陷是无法确定手术切缘，此时，IOUS可作为一种辅助手段；在可触及肿块的乳腺癌实施保乳手术时同样可以运用。几项研究显示IOUS可使82%～97%的病例达到手术切缘阴性；Klimberg对IOUS的应用作了改良，先在对肿瘤的矢状面、横断面进行定位，再依据一定的检查方向移动超声探头，勾勒出肿瘤的轮廓，然后还要在切口内对肿瘤基底的切缘进行定位，以达到整块切除肿瘤及其周围1cm正常组织的目的。IOUS对DCIS的识别仍然存在问题，而大多数DCIS在X线摄片上表现为簇状钙化，肿块微小甚至不能触及，因此手术标本X线摄片成为决定手术切缘的常规。对摄片中含有钙化灶的组织块进行病检，可精确地显示病灶与切缘的情况，并且在切缘接近的情况下，帮助外科医师确定补充切除的范围。

目前，显微镜下手术切缘的评价是确定保乳治疗是否可行的主要依据。对手术切缘的准确评估尚存在技术上的限制，同时，对“切缘阴性”、“切缘阳性”的定义也存有争议。但是手术切缘阴性（通常定义为在墨汁染色的手术标本表面无乳腺癌或导管内癌存在，所谓“No ink on tumor”）患者，保乳手术及放疗后局部复发率低（表3-4）。JCRT报道了298例保乳手术病例，手术切缘阳性或切缘接近，术后放疗60Gy，随访8年，局部复发率7%（表3-5）。JCRT还报道了手术切缘阴性时，肿瘤EIC阳性并不增加局部复发的危险性。因此，EIC阳性肿瘤只要切除范围足够，切缘经组织学诊断为阴性，乳腺局部复发的危险性不会增加。

手术切缘的接近与患者预后的关系尚不明确。一方面，切缘接近的定义尚不规范，同时切缘接近时，不同医疗单位对是否提高放疗剂量亦抱有不同看法。根据JCRT的经验，切缘接近（1mm）与切缘＞1mm病例接受相同剂量照射，复发率无差别。Singletary复习34项有关手术切缘的临床研究，依据切缘距离为1mm、2mm、3mm和5mm，将上述研究归类，发现在阴性切缘距离＞1mm和＞2mm的两组中，切缘阳性时的局部复发率明显高于切缘阴性组。而部分资料显示，切缘接近的病例10年的局部复发率较高。

切缘阳性患者保乳手术的长期随访资料也非常有限。大多数研究表明，切缘阳性增加复发危险，而且切缘阳性者随访时间越长，局部复发机会增加。有作者将2mm作为区分切缘阴性和阳性的标志，发现切缘阴性病例在36个月至120个月的随访期中，局部复发无差异（r=-0.31，P=0.35），切缘阳性组局部复发率随着随访时间延长而增加（r= 0.75，P=0.008）。JCRT报道，切缘阳性患者8年的复发率达18%；局部切缘阳性（指在手术标本表面≤3个低倍视野出现原位癌或浸润癌）复发率14%；而3个以上低倍视野切缘阳性时，局部复发率达27%。这一结果提示局部切缘阳性者，适合接受保乳手术+放疗，配合全身辅助治疗，有望进一步降低复发率。JCRT研究中，45名局部切缘阳性患者接受全身性辅助治疗，8年的局部复发率为8%（95%CI 1%～18%）；切缘阳性超出以上范围时，因为乳腺内复发机会明显升高，且放射治疗作用不大，所以应当扩大手术范围。

目前针对保乳手术切缘的判定，各医疗单位在临床实践中所执行的标准不一，手术过程中再次切除比例的差别较大，48%的再次切除事实上是针对阴性切缘，不仅增加了医疗费用，也造成保乳后乳房美观度的降低。因此最佳切缘距离急需加以确立，以在降低同侧乳房复发风险的同时，有效避免上述的困扰。

Houssami N等收集了33项研究数据后进行了荟萃分析，入选研究的条件包括：Ⅰ/Ⅱ期患者占90%以上，接受术后全乳放疗，中位随访时间至少4年，有患者年龄及复发与切缘等信息的记录。最终纳入分析的总病例数为28 000例，中位年龄53岁，Ⅰ期患者占55%，中位肿瘤最大径1.6cm，淋巴结转移占26%，局部复发事件1506例。其中48%的患者接受了补充切除术；40%的患者接受了全身治疗；全部患者均接受了术后全乳放疗，其中96%的病例接受瘤床加量。结果显示，局部复发率为5.3%，切缘阳性或接近者的复发风险是切缘阴性者的1.96倍（95%CI 1.72～2.24，P＜0.001）。比较了切缘距离分别为1、2、5mm时的局部复发风险的比值比，尽管随着切缘距离的增加，该风险比值比有所降低，但无统计学意义（P=0.90），且年龄（P=0.53）、内分泌治疗（P=0.95）、瘤床加量与否（P=0.86）和切缘距离间没有相关性。

上述研究在关于保乳切缘方面形成了一些共识：①墨汁染色的切缘没有看到肿瘤细胞残留即可定义为阴性切缘；②若在墨汁染色的切缘上见到浸润性癌或导管原位癌，则复发风险增加近2倍；③增加切缘宽度也不能显著改善局部控制效果，反而增加医疗费用，降低保乳术后的美观度。有效的全身治疗减少了局部复发的风险。

应该说，关于手术切缘和局部复发的关系众说纷纭，一些结论互相矛盾，其中部分原因是保乳治疗中影响局部复发有许多混杂因素。Mirza最近报道在M.D.Anderson保乳治疗的1153例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，多因素分析发现除手术切缘外，年龄（＜50岁）、肿瘤直径大、淋巴结阳性、未化疗、未作内分泌治疗是局部复发独立的预后因子。手术切缘对于局部复发的临床意义的不确定性意味着，目前阶段，外科医师在实施保乳手术中，应该尽量做到切缘阴性。在切缘接近时，能否通过辅助化疗降低局部复发率是一项值得研究的课题。

导管原位癌（DCIS）的手术切缘距离和局部复发：乳腺癌保乳治疗中，DCIS是一个需要区别对待的问题，因为DCIS尽管多为小病灶，累及一个导管，然而DCIS可沿导管蔓延播散，而且往往会超出切缘阴性所确定的范围；这种跳跃性生长方式并非少见，因此在常规切片上有时难以肯定组织学上是否达到了切缘阴性。正因为DCIS的多灶性，常规建议需要保证足够大的手术切缘才能减少复发。切缘阴性标准常常达到5mm，甚至10～15mm。有关DCIS的保乳治疗切缘标准大多沿用浸润性癌的标准，即1或2mm；当切缘阴性时，DCIS和浸润性癌的平均局部复发率为5.3和4.6（P=0.59）；切缘阳性组，DCIS和浸润性癌的平均局部复发率为20.2和14.1（P=0.06）。Silverstein报道的一组DCIS切缘阴性组（＞1mm）病例局部复发率高达15%，当切缘≥10mm时，局部复发率为3%，其原因可能与随访期长、组织分级高有关。

尽管手术切缘阳性提示局部复发机会增加，但是临床上切缘阴性者复发亦非少见，因此对保乳手术的切除范围需要更为精确的评估方法。如一些新的影像学、分子生物学方法。两项研究显示，三维旋转MRI可准确显示残留病灶的位置、范围，而且与病理检查呈很好的相关性。PET技术在这方面也发挥一定的作用，尤其在评价新辅助化疗后肿瘤退缩范围，及是否可行保乳手术较有价值。PCR技术、端粒酶活性的测定是分子生物学技术在保乳治疗中的应用，Hara在切除标本表面刮片，经PCR技术测定端粒酶活性，发现浸润性癌周围10mm处，原位癌周围30mm处端粒酶活性很高。这些新技术为精确测定残余肿瘤提供了新的途径，为准确选择保乳治疗病例，避免不必要的治疗提供了保障。

在目前术后辅助治疗广泛开展的前提下，手术切缘的标准似可放宽，切缘较近并不增加局部复发；毋庸置疑的是手术切缘存在肿瘤细胞是不允许的，即使术后辅助治疗也不能降低复发危险。

（五）治疗因素

切除范围：乳腺组织切除范围与局部复发有明确的关系。就广泛切除而言，切除的最佳范围仍有很大争议。在北美，倾向于一种有限的切除，即肿块广泛切除（lumpectomy）；而在欧洲，倾向于实施更广泛的切除，即象限切除（quadrantectomy）。象限切除是依据乳腺癌区段累犯的性质设计的，但是手术中所谓区段的界限不分明。在MilanⅡ试验中，705名肿瘤≤2.5cm的患者随机接受象限切除、腋清扫+外放疗（QUART）或肿瘤切除、腋清扫及外放疗+铱-192瘤床植入放疗（TART）。TART组患者手术切缘阳性率16%，QUART组为5%；中位随访113个月，TART组局部复发率19%，高于QUART组的7%，但是两组远处转移率、病死率无差别。因此，增加乳腺组织切除范围，势必降低局部复发率，但是对美观程度也造成了不良影响。

放射治疗中瘤床加量的应用：有关放射治疗方法与乳腺复发的研究均来自于回顾性分析。其中，是否需要瘤床加量存在争议。在NSABP B-06中未使用加量，其复发率与那些使用加量照射的临床试验结果相近，因而许多人认为手术切缘阴性的患者不需要加量。解决上述争议需要一项大样本的随机试验，证明加量是否减少局部复发，同时不明显增加并发症，对乳房外形也不会造成大的影响。法国里昂的一项临床试验中，1024名肿瘤＜3cm的乳腺癌患者接受肿瘤广泛切除、50Gy全乳放疗，然后随机分组，一组予10Gy瘤床加量，另一组随访。随访3.3年时的初步报告显示，加量组患者5年局部复发率3.6%，未行加量组为4.5%。另一项临床试验由EORTC进行，显微镜下切缘阴性病例，全乳照射50Gy，在随机分组：不作加量或15Gy组织间放疗或16Gy外放疗；在显微镜下切缘阳性患者中，全乳照射50Gy后，随机分组：低剂量加量10Gy或高剂量25Gy组织间放疗或26Gy外照射。此项试验仍在进行中，其结果可能解决上述疑问。

全身性辅助治疗与保乳手术、放疗相结合，是减少局部复发的重要因素。在三个随机临床试验中，这一论点得到了验证。NSABP B-13试验中，腋淋巴结阴性、ER阴性患者随机接受化疗或随访，在235名保乳治疗患者中，未化疗组8年同侧乳房复发率13.4%，化疗组为2.6%。三苯氧胺也有相似的效果。NSABP B-14试验中，未用三苯氧胺的患者10年同侧乳房复发率14.7%，用三苯氧胺的患者为4.3%。Stockholm乳腺癌研究组取得了相似的结果，432名保乳治疗患者，未用三苯氧胺的患者10年同侧乳房复发率12%，用三苯氧胺的患者为3%。