第四节　保留乳房及乳房重建术后影像学特征

一、乳腺癌保留乳房手术治疗后及局部复发的影像学特征

乳腺癌是威胁女性健康的最常见的恶性肿瘤之一，治疗是以外科手术为基础的综合治疗，乳腺癌的手术方式的发展主要经历了根治术、改良根治术、保乳术这三个阶段。从20世纪80年代开始，全世界有几大关于“保乳手术加放射治疗早期乳腺癌”的前瞻性对照研究报道，包括米兰试验、NSABPB-6试验和EORTC 10801试验，通过长时间的随访，研究结果显示只要严格掌握手术指征，规范治疗计划，保乳手术可以达到与经典根治术和改良根治术相同的生存率，同时保乳治疗可以保持良好的美容效果、上肢功能和心理状态，提高患者的生活质量。因此保乳治疗作为早期乳腺癌的治疗手段已被乳腺诊疗专家广泛认同。目前，国际上保留乳房的综合治疗模式己被视为乳腺癌治疗水平的重要标志。

文献报道保乳手术与根治术对生存率无显著差异，一项研究表明保乳术后20年同侧乳房复发率约8.8%～14.3%，对侧乳房复发率约12%，一项随机分组的研究表明在保乳术后20年内出现复发的死亡率是无复发者的3倍。所以行保乳治疗后应该定期行影像学检查，以早期诊断、早期治疗。目前较多的监测方法包括乳腺X线摄影、超声及MRI。保乳治疗会使患侧的乳腺组织结构发生改变，对这些改变认识不足会导致认识上的混淆或对复发灶的遗漏。所以对乳腺癌保乳治疗后长期影像随访有两个主要目的：认识保乳治疗后乳腺改变的规律，减少由于认知不足而产生的不必要活检；在前一认识的基础上对可能出现复发的尽早认识，以达到尽早提醒临床进行干预的目的。

（一）保乳术后常见乳腺X线摄影表现

1.术后积液

术后积液常表现为圆形或卵圆形，边界清楚的高密度肿块（图4-30），张力高的密实肿块伴高热寒战高度怀疑脓肿。早期可见少许气液平，超声表现为液性无回声。保乳术后4周约50%的患者出现术区积液，术后6个月约25%的患者仍有积液存在，大部分的积液在术后12个月内逐渐吸收成瘢痕。

2.术后水肿

水肿为术后即刻出现征象，表现为手术侧乳腺实质密度增高，乳腺间质和皮下脂肪网状改变，网状的边缘模糊，与对侧正常乳腺X线片比较显示更为明显。根据水肿程度的不同分成轻、中、重度。术后水肿常在术后12个月内逐渐退缩（图4-31），但是有部分水肿会持续较长时间，如果术后水肿稳定后再次出现或进一步加重则要考虑复发性水肿。

3.皮肤增厚

正常乳腺皮肤厚约2mm，术后行放射治疗的患者临床查体常有皮肤增厚，可增厚至1cm，在保乳治疗后6个月内皮肤增厚最明显（见图4-30、图4-31），治疗后2～3年内皮肤增厚渐渐恢复好转。

4.结构紊乱

表现为手术区域局部的纤维腺体结构分布较乱，但无明确的收缩征象（见图4-31、图4-32），这是比较难观察的征象，常在比较两侧同一投照体位X线片得以发现，水肿会使这个征象表现明显，结构紊乱一般与水肿的消退呈平行关系。手术后的结构紊乱随时间推移慢慢收缩至稳定，最终变为瘢痕。

5.术后瘢痕

术后积液、脂肪坏死及术后结构紊乱最后都可以转归成瘢痕，临床触诊为局部硬结而非边界不清肿块，乳腺X线摄影表现为术区边界不清、边缘毛刺的软组织密度影，内部可见脂肪密度或中央含透亮区的肿块。术后瘢痕需要与术后复发灶鉴别，复发灶常表现为边界不清边缘毛刺的肿块或软组织影，内部无脂肪密度或透亮区，而且复发灶不同投照位置形态比较一致，但瘢痕可随投照位置的不同发生形态改变。

6.钙化

在保乳治疗后6～44个月内约28%的患者可出现良性钙化，包括大杆状钙化、粗大或“爆米花”样钙化或中心透亮的钙化、缝线钙化、脂肪坏死所致粗糙或蛋壳样钙化。术区周围出现的边缘光滑的点状钙化或营养不良性钙化常为良性改变，粗的分支样钙化或“双轨征”样钙化为缝线周围良性钙化，瘢痕内亦可出现粗糙不均质良性钙化。而微钙化的出现常提示复发可能，约43%的复发灶表现为微钙化，细小多形性钙化或细线分枝状钙化提示肿瘤复发。除非很肯定术区出现的钙化为良性，否则都建议穿刺活检（见图4-32）。

（二）保乳术后常见MRI表现

乳腺X线摄影的分辨率及精确度高，但是术后瘢痕的形成及放射治疗导致的纤维化会影响乳腺X线摄影对保乳治疗者局部复发的诊断正确率。美国放射学院（American College of Radiology，ACR）认为在临床、乳腺X线摄影及超声检查均无法得出明确结论的情况下，MRI对保乳治疗后复发灶检出很有帮助，复发通常发生在保乳手术后的3～7年内。保乳手术后的形成的瘢痕，有时在乳腺X线摄影、超声检查时形态上与局部复发的鉴别较为困难。由于大多数瘢痕不强化，或仅轻度强化，而复发灶表现为明显的恶性病变的强化特征，因此增强MRI对局部复发有较高的阴性预测值（约88%～96%），而且敏感性超过90%。

由于保乳手术后的应激反应或脂肪坏死使得术后早期（18个月）增强MRI不易区别瘢痕和复发灶，而这常使细针穿刺活检的假阳性病例数增多，所以建议术后18～24个月再行MRI检查。越来越多的研究表明年轻乳腺癌患者有更高的局部复发风险，因此MRI对年龄小于50岁的保乳术患者的复发灶检出有重要价值。

尽管MRI具有在高危人群中已经被证明对发现早期乳腺癌较传统乳腺X线摄影有更高的敏感性，但是MRI作为保乳手术后乳腺复发的筛查手段的研究数据还较少。ACR制定的MRIBI-RADS为临床提供了一个量化的、较为客观的标准，它把乳腺病变的形态学（病灶的形态、边缘）与血流动力学表现有机地结合起来，全面地描述病灶特征，有助于提高诊断的准确性、研究的可重复性。下面结合BI-RADS描述保乳术后MRI表现。

一般保乳术后MRI有明显的术后改变，一般不诊断BI-RADS 1。

保乳术后常见表现包括皮肤增厚、结构紊乱、可吸收的局部水肿（图4-33）、术区金属夹导致的信号缺失及术后积液，动态增强MRI局部无异常强化，上述征象随时间逐渐吸收或趋于稳定，可诊断为BI-RADS 2（良性）。保乳术后积液在乳腺X线摄影上常表现为局部肿块或密度增高，在MRI上术后积液常表现为T1WI低或等信号，T2WI高信号，边缘光滑，伴或不伴薄壁环形强化（＜5mm），大部分水肿或积液在术后1年内会逐渐吸收，最终变为瘢痕组织。但是约25%的患者术后6年水肿仍不能完全吸收，如果随时间推移水肿越来越明显常提示复发，此时应诊断为BI-RADS 4（建议活检）。

保乳术后18个月甚至更长时间内MRI上可见局灶性或细线样非肿块强化，但是不伴结节或肿块，时间信号强度曲线呈缓慢上升型，这些表现在每6个月的MRI过程中无变化或逐渐吸收，可诊断BI-RADS 3（考虑良性），可能是术后病灶愈合的过程。脂肪坏死是保乳术后的一种常见征象，典型脂肪坏死表现为术后出现的内壁光滑外壁不规则的环形强化，环内容物是脂肪，通过抑脂和不抑脂序列很容易鉴别，抑脂后脂肪信号被抑制呈低信号，诊断为BI-RADS 3，但有时脂肪坏死也可表现为结构扭曲或不规则肿块等不典型征象，此时常与恶性病灶或局部复发难以鉴别。上述征象如果在随诊过程中出现新的强化区或残腔周围超过5mm范围的异常强化灶都应引起影像科医生的高度怀疑，诊断BI-RADS 4（建议活检）。术后出现的非肿块段样强化、线样及导管样簇状环形强化、不规则肿块或早期强化明显，延迟呈流出型曲线的病灶，应考虑复发可能，诊断BI-RADS 4或BI-RADS 5。

二、乳房重建术的影像学特征

乳房重建按类型可分为假体植入、自体组织皮瓣移植，正确认识乳腺重建后特征性的影像学表现，有助于手术者得到合理的随访或治疗建议。而且乳房重建术后亦存在局部复发的风险，对乳房重建术后影像学表现认识的不足可导致对早期复发灶的遗漏。目前评价乳房重建常用的影像学方法有乳腺X线摄影、超声和MRI检查，下面根据不同的重建方式描述相应的影像学表现。

（一）假体植入

即乳腺腺体后植入假体囊，其内容物包括硅凝胶和生理盐水等，假体可以是单腔也可以是双腔，双腔假体通常有阀门可以调节假体大小。目前较为肯定、应用最普遍的是单腔硅凝胶假体和盐水假体。乳腺X线摄影表现为乳后间隙半圆形均匀高密度影，边缘光滑锐利，前方纤维腺体结构受压改变（图4-34）。盐水假体内容物漏出后被人体吸收，故体积明显缩小，患者多能自行判断，MRI可见体积缩小的假体囊壁折叠。正常硅胶假体植入物表现为乳腺后间隙半球形或新月形影，硅凝胶在T1WI为均质等信号，T2WI为均质高信号，STIR为高信号，边缘光滑，周边可见完整的菲薄低信号纤维包膜（图4-34）。硅胶假体乳房重建术后常见并发症包括：术后早期血肿、感染、包膜挛缩、包膜破裂及无菌性肉芽肿等。

1.假体包膜挛缩

假体植入后周围组织增生反应严重会导致包膜挛缩，使得假体囊腔缩小，假体受压变形，甚至引起疼痛。在乳腺X线摄影上表现为光滑的球形表面形态不规则，局部内陷或隆起、局部扁平或假体周围纤维包膜内粗大钙化。MRI上表现假体球形表面光滑形态失常。

2.假体包膜破裂

分为囊内破裂及囊外破裂，囊内破裂指假体破裂出现硅凝胶外溢但未超越纤维囊，乳腺X线摄影多无异常发现，MRI表现为T2WI及STIR像假体轮廓尚完整，但是假体边缘向心性局限性内陷使得内部信号不均，可见多发的弧形或线条状低信号将假体分隔成团块状或结节状，这是因为假体破碎萎陷后漂浮于硅凝胶内所形成，因形态似“条丝”故称“条丝征”（图4-35），假体周围反应性积液应视为囊内破裂的间接征象。临床表现为轻中度硬化的整体性包块，无明显触压痛。囊外破裂往往是囊内破裂的进一步发展，可看到所有囊内破裂的征象，同时可在纤维囊外见到游离硅胶信号，局部呈类圆形、卵圆形或不规则的团块影，MRI呈长T1WI长T2WI信号（图4-35），临床表现为乳腺外形不对称，乳房疼痛。

3.假体渗漏

较常见的征象有“泪滴”征，是指假体包膜内破裂时，假体表面向心性局限性内陷，伴发周边广泛硅胶渗出，即折叠的假体包膜内外都可见硅胶，有时与囊内破裂较难区别。

4.感染

若术中消毒不严格或填充物被污染，可形成脓肿，MRIT2WI上见假体内更高信号的团块状影，增强扫描可见环形强化的脓肿壁，临床上有急性炎症反应，表现为乳腺的红、肿、热、痛，穿刺涂片及细菌培养为阳性。

乳腺X线摄影由于组织重叠多，渗漏到乳腺腺体内或肌间隙内的硅胶可能漏诊，MRI对软组织有较高的分辨率，能清晰显示乳腺腺体及周围软组织情况，直观显示乳腺植入物形态、部位、分布范围及异常情况，根据假体信号分析假体类型，且对乳腺组织无伤害，是假体重建术后乳腺内疾病诊断、术后随访、并发症处理等的理想检查方法。

（二）自体组织皮瓣移植

自体组织乳房重建是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房重建。自体组织移植重建的乳房，效果持久、外形逼真，它可避免假体可能带来的一系列并发症，而且其良好的血运能够促进不良创面及溃疡的愈合。在乳腺X线摄影和MRI上自体组织皮瓣移植的重建乳房表现为脂肪密度或信号，仅在肌皮瓣的后方可见少许肌肉组织。自体皮瓣移植乳房重建术后较常见改变包括水肿、积液、血肿、脂肪坏死和纤维化。

1.水肿

如果在乳房重建术后患者接受放射治疗，在影像学上表现为广泛的皮肤增厚和脂肪间隙模糊，上述征象常出现在放射治结束后6个月内，分析原因可能是移植的自体皮瓣静脉回流和淋巴回流没有正常组织好，而放射治疗导致血管进一步扩张。大部分患者的皮肤增厚及脂肪间隙模糊在放射治疗结束后的2～3年内会慢慢好转或趋于稳定。

2.积液或血肿

术后积液或血肿在乳房重建术后立即出现，乳腺X线摄影上表现为圆形或卵圆形、边界清楚的高密度肿块；MRI上积液表现为T2WI高信号，T1WI等或低信号，而血肿信号随时间多变。术后积液或血肿在术后1～1.5年逐渐吸收终变为纤维瘢痕灶。

3.脂肪坏死

所供皮瓣穿支血管的数量及分布决定了重建乳房的血流灌注，血供不足导致皮瓣的脂肪坏死。乳腺X线摄影上脂肪坏死表现为边缘光滑的低密度肿块，典型表现为脂样囊肿，也有部分表现为簇状分布的多形性钙化，此征象与复发很难鉴别。MRI是诊断脂肪坏死的最佳影像学方法，在MRI上脂肪坏死表现为脂肪信号，边缘见环形低信号纤维环，此外不典型的表现为伴或不伴内部脂肪信号的不规则肿块，此时增强扫描可鉴别脂肪坏死和复发。

4.组织纤维化

自体移植的乳房重建术后如果进行放射治疗常会出现组织纤维化，影像学表现为不规则肿块，与复发难以鉴别，但MRI增强纤维化组织常无强化，在术后1年内由于肉芽组织的存在可出现局部强化，但是时间信号强度曲线呈上升型。

5.复发

无论何种手术方式均存在术后复发的可能，自体皮瓣移植重建术后乳腺癌的复发率约4.2%～11.7%，最常见的复发征象为可触肿块，其他征象包括局部疼痛、皮瓣表面皮肤的不规则增厚或表面红斑，复发灶在乳腺X线摄影上常表现为边缘毛刺的肿块、微钙化、结构纠集或皮肤增厚，与原发的恶性肿瘤表现类似，部分表现不典型者与脂肪坏死难以鉴别。MRI上复发灶常表现为不规则肿块，T1WI低信号，T2WI等或高信号，早期显著强化，延迟呈流出型曲线，或者表现为腋下及内乳区淋巴结增大及数量增多，增强MRI可以鉴别不典型的脂肪坏死、组织纤维化与复发灶。

（顾雅佳　肖　勤　李瑞敏　姜婷婷）