病例7 切线位透视在桡骨远端骨折内固定术中的应用_骨折手术操作与技巧（第2版）-QQ阅读男生都市网

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病例7　切线位透视在桡骨远端骨折内固定术中的应用

【病例简介】

患者，男，36岁。主因摔倒致右腕疼痛、肿胀、活动受限约24天入院。X线示右桡骨远端骨折，移位明显，有碎块。关节面错位。

【术前计划与手术技巧】

伤后26天行切开复位内固定。术后X线示螺钉可能进入桡腕关节（图7-1)，复查CT示螺钉进入桡腕关节（图7-2)。

图7-1　术后X线片示螺钉可能进入桡腕关节

图7-2　术后CT证实螺钉进入桡腕关节

伤后33天重新切开，更换2枚螺钉。术中切线位透视以明确关节面复位情况及螺钉有无进入关节（图7-3)。

图7-3　术中斜侧位透视可见螺钉均位于桡腕关节面下方，并且可以看到关节面复位满意

【术后治疗及并发症】

术后关节功能恢复良好，术后1年取出内固定。

【讨论与思考】

近年来，随着对桡骨远端骨折认识的增加和治疗理念的发展，越来越多的医生选择通过切开复位内固定方法来治疗桡骨远端骨折。有统计显示，1996年至2005年，十年间美国通过切开复位接骨板内固定治疗桡骨远端骨折的比率由3%上升至16%。同时各种新型桡骨远端接骨板的临床应用也促进了桡骨远端骨折内固定手术率的提升。目前主流的桡骨远端接骨板多为解剖型锁定接骨板，在接骨板的远端多为低切迹设计以方便接骨板偏远放置。接骨板的远端多为双排螺钉以提供更好的软骨下支撑，并且应用桡侧和尺侧不同螺钉来支撑固定桡骨茎突或下尺桡关节部位。同时有些产品在远端可以选用可调角度的锁定螺钉进行固定，方便术者根据骨折的具体情况进行调整。以上这些优点给桡骨远端骨折内固定带来了极大的益处，同时也改善了桡骨远端骨折内固定的治疗效果。但是同样是这些优点在术中也带来了一定的风险：由于螺钉设计尽量偏远以及可调角度锁定螺钉的应用，可能会导致螺钉进入桡腕关节或者下尺桡关节，或者螺钉过长导致背侧肌腱刺激或肌腱断裂。为避免这些情况的发生，术中我们常常通过透视来确认接骨板和螺钉的位置，但是标准的正侧位透视有时无法完全明确螺钉是否进入桡腕关节和下尺桡关节，以及螺钉是否穿出背侧皮质，因此我们在术中采用切线位透视来确认螺钉位置。切线位包括斜侧位和腕掌屈切线位。

我们知道桡骨远端在解剖上存在尺偏角，约为22°，因此在标准侧位透视时所看到的并不是真正的关节面的切线位；同时由于腕骨的干扰，使得我们很难判断螺钉是否进入桡腕关节（图7-4)。为解决尺偏角的影响，在术中侧位透视时我们将患肢抬起20°～25°（图7-5)，这时抵消了尺偏角的影响，透视所看到的是真正的关节面切线位，此时可以清楚地看到螺钉是否进入桡腕关节，并且能够看到关节面的复位情况。

图7-4　术中标准侧位透视无法明确螺钉是否进入桡腕关节

图7-5　术中斜侧位透视的体位：侧位透视时将患肢抬起20°～25°

在术中，螺钉除了可能进入桡腕关节外还可能进入下尺桡关节，这可能导致前臂旋转受限或下尺桡关节创伤性关节炎，在术中标准正位透视有时受到接骨板和体位的影响无法判断螺钉是否进入下尺桡关节。另外我们知道桡骨远端在横截面上并不是方形，而是中间高两侧低的形状，背侧最高点为Lister结节（图7-6)，因此在术中如果螺钉偏长从背侧皮质穿出但是没有超过Lister结节，此时在标准侧位透视时可能无法发现（图7-7)，导致术后发生伸肌腱相关的并发症。为避免这两种情况的发生，术中可以采用腕掌屈切线位透视。透视时患肢屈肘约75°，腕关节极度掌屈，X线以腕关节为中心垂直透视（图7-8)。在这个位置下我们可以看到螺钉自背侧皮质穿出（图7-9)，更换螺钉后再次腕掌屈切线位透视可见螺钉长度合适（图7-10)。

另外术中由于接骨板遮挡的原因，我们在标准正位透视时无法判断螺钉是否进入下尺桡关节（图7-11)，应用腕掌屈切线位透视能够清楚地判断螺钉是否进入下尺桡关节（图7-12)。