病例8　应用扩展的桡侧腕屈肌入路治疗复杂的桡骨远端骨折

【病例简介】

患者，男，45岁。因从2m高处坠落致左腕肿胀、疼痛3小时就诊。X线及CT检查示左桡骨远端骨折C3型粉碎性骨折（图8-1、图8-2)，骨折掌背侧均涉及，并且关节面中央存在塌陷骨折块。拟行切开复位接骨板内固定治疗，采用何种手术入路为佳？

【术前计划与手术技巧】

桡骨远端骨折切开复位内固定的手术入路主要有背侧入路、掌侧入路和掌背侧联合入路。其中背侧入路的适应证相对较少，主要适用于背侧Barton骨折、背侧Die-punch骨折等特殊骨折，并且背侧入路存在肌腱刺激、肌腱断裂、关节囊挛缩以及无法固定掌尺侧骨折块（月骨窝掌侧块)等缺点。而掌侧入路因为掌侧骨面较平整、肌腱下间隙较大、有旋前方肌保护，同时掌侧接骨板的生物力学更稳定等优点而被广泛应用。对于复杂的桡骨远端骨折，如桡骨远端C3型骨折或者合并中央压缩骨折块的关节内骨折，以往应用单一入路治疗比较困难，可能需要采用掌背侧联合入路。掌背侧联合入路的优点是骨折复位更精确、固定更可靠（图8-3)。掌背侧联合入路的缺点也很明显，由于掌背侧均被切开，使软组织合页破坏严重，可能影响骨折端的血运及骨折愈合，并且导致关节囊挛缩影响腕关节活动，并且术后发生皮肤切口并发症的概率更高（图8-4)。为解决掌背侧联合入路的缺点，我们应用扩展的桡侧腕屈肌入路来治疗复杂的桡骨远端关节内骨折。扩展的桡侧腕屈肌入路的皮肤切口位于桡侧腕屈肌表面，在第一腕横纹处向桡侧折拐（图8-5)。切口长约8cm，切开皮下后找到并保护桡动脉浅支，切开桡侧腕屈肌腱鞘，远端切至舟骨结节，打开肌腱下腕筋膜间隙，显露旋前方肌，L形切开旋前方肌，剥离旋前方肌，切开桡侧第一间室，找到并分离肱桡肌肌腱（图8-6)，Z形切断肱桡肌肌腱（图8-7)，将桡侧及背侧软组织剥离，注意保护尺侧软组织以保护前臂骨间动脉的血液供应；以持骨器将近折端旋前，清理骨折端后可以由近端向远端清楚地看到掌侧骨折块、背侧骨折块、中央压缩骨折块以及桡骨茎突骨折块等的具体情况（图8-8)；再行相应的复位，复位完成后将近折端旋后复位，以掌侧解剖锁定接骨板固定，固定完成后分别修复肱桡肌肌腱及旋前方肌，缝合皮肤切口。

应用扩展的桡侧腕屈肌入路治疗复杂的桡骨远端关节内骨折能够清楚地看到掌侧骨折块、背侧骨折块、中央压缩骨折块以及桡骨茎突骨折块等的具体情况，再行相应的复位，如此骨折复位更精确。并且采用单一掌侧入路能够避免掌背侧联合入路所带来的血运破坏、软组织挛缩、皮肤软组织并发症等缺点。同时应用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板能够避免掌背侧联合入路时掌背侧均应用接骨板情况的发生，对于减轻患者的经济负担也极为有利（图8-9)。

【讨论与思考】

1.扩展的桡侧腕屈肌入路对于复杂的桡骨远端关节内骨折是较好的选择。

2.扩展的桡侧腕屈肌入路能够避免掌背侧联合入路的缺点。

3.扩展的桡侧腕屈肌入路能够降低骨折的治疗费用。

（高志强）

【推荐读物】

1.田伟，王满宜.骨折.第2版.北京：人民卫生出版社，2013

2.Rockwood Green.Fractures in Adult.6th ed.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins，2006