第二篇　运动障碍性疾病

运动障碍是指运动过多或者随意和自主运动减少。运动过多通常指的是运动增多（动作过多）、运动障碍（不自然的动作）和异常不自主运动。常见的运动障碍疾病的详细分类见表2-1-1-1。

很多运动障碍疾病与基底核或该处纤维联系的病理改变有关。基底核是一组灰质核团，位于大脑半球深部（尾状核、壳核和苍白球），还包括下丘脑（丘脑底核）、中脑（黑质）以及中脑-脑桥连接处（脚桥核）。运动障碍也可能与其他部位的病变有关，包括大脑皮层、小脑、脑干、脊髓、周围神经，以及中枢神经系统和周围神经系统的其他成分。基底核内部的特定部位可引起特定的异常运动：黑质病变可导致运动迟缓和静止性震颤，丘脑底核与投掷症相关，尾状核与舞蹈症相关，壳核病变可引起肌张力障碍。

运动障碍疾病的发病率很高。在一般人群中，最常见的运动障碍疾病类型在每10万人中估计的发病人数见表2-1-1-2。

运动减少包括运动功能减退（运动幅度减低）或运动迟缓（动作缓慢）、运动不能（运动功能丧失）。帕金森综合征是引起运动减少最常见的原因，其他原因所致的运动减少仅占一小部分。

帕金森综合征是最常见的引起运动迟缓的疾病，大约占50%的比例，但也有一些其他较少见的疾病，如猝倒和跌倒发作、失用症、甲状腺功能减退性迟缓、冻结、犹豫步态、肌强直、肌肉僵硬。帕金森综合征包括6个独立的运动症状：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、屈曲姿势、冻结、姿势反射消失。帕金森综合征的诊断需要具备以上症状中的2种，其中必须有静止性震颤或运动迟缓。帕金森综合征可分为多种类型，大致可分为以下4种：原发性、继发性、帕金森叠加综合征和遗传性变性疾病。

继发性帕金森病是指存在明确病因的帕金森综合征，如药物引起的帕金森病（如多巴胺受体阻滞剂类的抗精神病药和止吐药）或脑卒中引起的帕金森综合征（血管性帕金森综合征）、感染引起的帕金森综合征（脑炎后帕金森综合征）、基底核区肿瘤等。

帕金森叠加综合征是进行性神经变性病，帕金森综合征是其主要的但非唯一的表现。常见的帕金森叠加综合征有以下几种：①进行性核上性麻痹：常伴有早期痴呆、眼球垂直运动受限，在起病初期常有跌倒；②多系统萎缩：无震颤，小脑症状较重（如共济失调和协同动作不能），明显自主功能紊乱（如尿失禁、勃起障碍、体位性低血压），锥体系统损害；③皮质基底核变性：早期痴呆、皮层感觉缺失、共济失调、肢体肌张力障碍。其他的神经变性疾病也可出现帕金森综合征的表现，它们与帕金森叠加综合征的区别在于帕金森症状不是其主要表现。例如阿尔茨海默病主要表现为记忆损害，但在病程晚期可出现帕金森的症状。

冻结是指机体在活动过程中突然出现短暂的运动不能，其可分为两种情况：一种是患者完全无法活动，另一种是患者在发起随意运动时由于主动肌和拮抗肌同时收缩，阻止了随意运动的正常执行。

目前，冻结按照累及部位主要分为冻结步态、言语冻结、睁眼冻结以及肢体冻结等（表2-1-1-3），最常见的形式是冻结步态。冻结步态是指行走过程中突然出现短暂的步态受阻，典型表现是开始行走时启动障碍或突然不能移动双脚，转弯、狭道上（如门口或电梯）、过街时或者到达目的地时也可诱发冻结步态的发作，患者自身感觉是其脚像粘在或者被吸在地面上，一般持续几秒至数分钟就可恢复正常的行走，直至下次冻结的出现。而冻结者一般在上下楼梯时是正常的，节奏感强的音乐、有横线的地面可协助患者打破冻结步态，因此患者也学会一些解除冻结发作的技巧和策略，比如一边行走一边喊口号，即将冻结前跨过倒立的手杖可以预防冻结的发生。

冻结步态可见于各种类型的帕金森综合征，如原发性、继发性以及帕金森叠加综合征等，也可见于正常颅压脑积水。冻结步态也可作为单一的临床表现，不伴或伴轻度运动迟缓，无肌张力增高以及姿势步态异常，称为原发性进行性冻结步态。冻结步态的机制尚存在争议，目前对冻结步态的机制提出了4种理论模型，分别为阈值模型、干扰模型、认知模型和解耦模型。

言语冻结表现在讲话时重复某个发音，直至冻结消失才能继续讲话。言语冻结，被认为是帕金森病言语重复的一种严重形式，通常指患者讲话时总要重复某个词的第一个音节。睁眼困难也是冻结的一种形式。这种眼睑冻结起初被称为“张睑失用症”，这其实是一种误称，因为冻结不属于失用症。有些患者难以从椅子上站起，这一症状曾被作为运动迟缓，其实这也是冻结现象的一种。肢体冻结一般出现在快速、连续、重复运动中，比如刷牙、写字等。

跌倒发作是指在伴或不伴意识丧失的情况下突然跌倒。可能是由于在行走或站立时腿部维持姿势的肌张力突然消失或肌肉的异常收缩导致的。

大约2/3的跌倒发作病因不明。已知的病因包括癫痫、肌阵挛、惊跳反应、中枢神经系统结构性损害、脑积水，晕厥是最常见的非神经系统病因。猝倒是引起症状性跌倒发作的另一病因。患者在跌倒时不伴有意识丧失，但是发作期间丧失语言能力。发作前常有触发点，一般为大笑或强烈的精神刺激。猝倒是发作性睡病的四主症之一，其他症状为睡眠过多、睡眠瘫痪、入睡前幻觉。

紧张症是一组综合征，而非一个特定的诊断，其症状包括木僵（异常的维持身体某一姿势）、蜡样屈曲（肢体维持着被其他人摆放的姿势）、违拗症、缄默症和奇异的作态等。患者可维持某一姿势达数小时，按指令活动时动作非常缓慢，但在自发活动时（如瘙痒）动作却很迅速。紧张症是精神分裂症的典型症状，但也见于严重抑郁、歇斯底里症甚至脑器质性疾病。

甲状腺功能减低性迟缓可被误诊为帕金森综合征，但结合其他症状，如代谢率减低、低体温、心动过缓、黏液性水肿，可作出正确的诊断。

肌强直的特点是在缓慢和被动运动时肌张力增高。与痉挛不同，肌强直在被动运动范围内肌张力在各个方向增高的程度相等。肌强直不表现出“折刀”现象，也没有腱反射增强。肌强直常见于帕金森综合征，但也可单独出现。

运动增多的鉴别主要根据以下几点：运动的节律性、速度、持续时间和运动模式（如重复、演变、持续性、阵发性）；运动增多疾病的描述包括：诱因（如刺激、活动、练习）、运动的复杂性（复杂或单一）以及抑制因素（如自主性注意或“感觉诡计”）。还应注意判断动作是否伴有感觉异常，如坐立不安或急于做出动作来释放逐渐增加的张力。值得注意的是，并非所有的运动增多疾病都是不随意运动。运动增多见于4种状态：自主运动、随意运动、半不随意运动（如不宁腿或静坐不能）和不随意运动。

常见的运动增多疾病包括：震颤、不宁腿综合征、肌张力障碍、舞蹈症和肌阵挛（见表2-1-1-4）。

其他较少见的运动增多疾病包括：发作性运动障碍、刻板症、周期性共济失调、睡眠周期性运动、惊跳症。

舞蹈症是不随意的、无规律、无目的性、无节律，突发、快速的非持续性运动，异常运动似乎从躯体某一部位游移到另一部位。舞蹈症的典型特征是难以预测其动作持续时间、方向和分布区域。舞蹈样动作可部分被抑制，患者常常通过合并一些半随意性动作进行伪装。亨廷顿病就是一种以舞蹈症为主要特征的运动障碍疾病。

手足徐动症是一种缓慢的、扭动的、连续的非随意运动。手足徐动症用于描述两种情况：一种是经典的缓慢、扭动、连续的非随意运动，另一种是手足徐动症样脑瘫综合征。手足徐动症常累及四肢，尤其是四肢末端，但也可累及中轴肌群，包括颈部、面部和舌肌。手足徐动常伴有持续性肌肉收缩，导致异常的姿势。这种情况可能合并肌张力障碍。然而，有时这些非随意运动可速度加快，并且合并舞蹈症，称为舞蹈手足徐动症。假性手足徐动症是指本体感觉缺失导致的手指和足趾远端的手足徐动样动作。

投掷症是肢体近端大幅度的舞蹈样运动，导致投掷、挥动肢体的动作。投掷症多累及单侧，通常是由于对侧丘脑底核及其连接纤维病变或者对侧纹状体多发性腔隙性梗死。

手足徐动症、舞蹈症和投掷症可能是同一种运动增多疾病的连续性表现，有时会合并存在（如舞蹈手足徐动症或舞蹈投掷症）。

肌张力障碍的特点是相反肌肉的非随意性、持续性、模式化的反复收缩，导致扭转性运动或异常姿势。与舞蹈症的随机性不同，肌张力障碍性运动反复累及固定的肌群，即动作的模式化。主动肌和拮抗肌持续性同时收缩可导致肌张力障碍性姿势。在病程早期，肌张力障碍大多在受累部位执行随意运动时才出现，在静止时消失，称为动作性肌张力障碍。随着病情进展，肌张力障碍也可累及与随意运动无明显相关的远隔部位肌群（如患者行走时出现手部异常姿势），称为肌张力障碍溢出。肌张力障碍溢出也见于手足徐动症和多巴胺诱发的运动障碍。随着病情进展，静止状态也可出现肌张力障碍性运动。因此，原发性肌张力障碍常常以动作性肌张力障碍开始，并可能以运动或阵挛的形式持续。

肌张力障碍的动作速度变异性较大。肌肉同步收缩的持续时间决定了肌张力障碍的表现。肌张力障碍独有的特点是“感觉诡计”（sensory trick）现象，即触觉或本体感觉刺激可减轻肌张力障碍性运动。这一现象可能是由于触摸受累部位或邻近部位可减轻肌肉收缩。感觉诡计的存在提示器质性而非心因性运动障碍疾病。

强直性眼球偏斜是一种特殊的肌张力障碍类型。向上强直性凝视称为动眼危象。虽然强直性眼球偏斜大多与多巴胺受体阻滞剂有关，但也见于昏睡性脑炎和单胺类神经通路损害引起的帕金森综合征，如芳香族氨基酸脱羧酶缺乏或蝶呤缺乏。

另一种特殊类型的肌张力障碍出现在进食过程。患者咀嚼时舌头不自主把食物推出口腔，导致食物掉出和舌咬伤。这种肌张力障碍称为舌进食肌张力障碍，对神经棘红细胞增多症的诊断有重要价值。

不宁腿综合征是指想要活动腿部的一种综合征，是一种常见的疾病。尽管不宁腿综合征常常累及下肢，但这种不安的感觉也见于上肢甚至躯干。不宁腿综合征主要分为两个类型：原发性和继发性（表2-1-1-5）。此外，最新的国际诊断标准见表2-1-1-6。

肌阵挛是肌肉收缩（正性肌阵挛）或抑制（负性肌阵挛）导致的突然、简短、过电样痉挛。扑翼样震颤是最常见的负性肌阵挛，常见于代谢性脑病。扑翼样震颤表现为伸展的肢体简短的扑动。肌阵挛通常由于中枢神经系统病变，似乎与基底核病理无关。导致肌阵挛的病变可见于大脑皮层（皮层反射性肌阵挛）、脑干（网状结构反射性肌阵挛、惊跳症、节律性脑干肌阵挛、眼肌阵挛）或脊髓（节律性部分性肌阵挛、非节律性本体脊髓肌阵挛）。

抽动症包括异常运动（运动抽动）和异常发音（发声抽动）。Tourette综合征（抽动秽语综合征）是指同时存在运动抽动和异常发音、年龄＜15岁并伴有强迫症。抽动的严重程度经常随时间变化，可以有加重和缓解。抽动症状可以简单（如咕嘟声）或复杂（如短语和整句）。大多数的抽动症是重复或刻板动作。除非病情严重，抽动症状可以被暂时压制，但患者内在的不安会增强，只有通过更多抽动的增强性爆发来释放。常见的抽动症状包括：耸肩、摇头、眨眼、缩鼻、触摸其他人、摇头伴耸肩、踢腿、猥亵行为、咕嘟声、清嗓。

震颤是一种振动、有节律和规律的运动，可以影响一个或多个身体部位，如四肢、颈部、舌、下颌或声带。震颤的频率、位置、幅度和稳定性取决于震颤的具体类型和严重程度。震颤可出现在休息（静止性震颤）、保持姿势（姿势性震颤）或做动作时如书写和倒水（意向性或动作性震颤）。震颤的病因和治疗因震颤的类型而不同。静止性震颤伴发运动受限和意向性震颤往往是中脑损害的表现。

经典观点认为，运动障碍疾病如帕金森病（PD）、肌张力障碍、特发性震颤等是单纯的运动系统疾病，但这一概念已经改变。在很多运动障碍疾病的临床表现中包含非运动症状，有些甚至出现在疾病早期或运动症状之前。在疾病晚期，有时非运动症状的致残性比运动症状更明显。因此，及时识别非运动症状并给予相应的治疗，可以缓解整体病情。常见的非运动症状包括感觉异常、精神症状、认知损害和自主神经功能紊乱。

近年来的研究显示，运动障碍疾病常伴有感觉异常，说明感觉系统参与运动障碍疾病的病理生理学和发病机制。运动障碍疾病相关的感觉症状包括内在感觉异常和外部感觉传入异常对运动的影响。我们此前的研究发现，原发性眼睑痉挛患者在病程初期常出现畏光、疼痛、眼部沙砾感以及感觉诡计现象，这些都是感觉系统异常的表现。有些患者的感觉症状随着病情进展会逐渐消失，但有些仍持续存在。我们通过功能磁共振及三叉神经体感诱发电位研究发现，基底核、丘脑、感觉皮层及辅助运动区以及它们之间的功能连接参与异常的感觉运动整合。运动障碍疾病常见的感觉症状见表2-1-1-7。

认知损害是PD管理中面临的巨大挑战。认知损害可从PD早期就出现，严重程度从轻度认知障碍（PD-MCI）到帕金森病痴呆（PDD）。认知损害可能与PD的病理机制有关，也可能是治疗PD药物引起的副作用、抑郁的伴随症状或系统性疾病以及代谢异常所致。多个大型调查研究显示，大约30%的PD在疾病早期即合并轻度认知损害，常见的认知损害包括执行功能、视空间功能、语言功能、注意力和记忆力障碍。存在轻度认知障碍的患者发展成为痴呆的风险比正常者高出39倍。明显的认知损害和痴呆一般在运动症状出现数年以后。在运动症状起病之前、同时或1年以内出现的严重认知损害不能诊断PDD。认知损害的病理机制尚不明确，可能与脑α-突触核蛋白沉积（路易小体）、淀粉样蛋白沉积、多种神经递质异常以及脑血管病理有关。通过18F-FDG PET/CT发现PDD患者与PD非痴呆患者相比，顶下小叶、颞下回、角回、楔叶、枕叶的脑区代谢减低，且与蒙特利尔认知量表检测的认知功能障碍具有相关性，因此这些脑区的功能异常可能与认知损害有关。

在原发性肌张力障碍中常伴有注意认知缺陷。一项大型研究显示，携带DYT1肌张力障碍基因的有症状者和无症状者非文字记忆追溯干扰能力有差异。另有研究发现，眼睑痉挛患者在运动顺序、精神运动速度和视空间方面功能受损。另有研究显示，原发性颅面部和斜颈患者的工作记忆、短期记忆、定势转换能力以及信息加工速度明显受损。但这些认知损害似乎不影响患者的日常生活。

认知障碍是亨廷顿舞蹈症（HD）的重要症状之一。HD的认知损害累及执行功能、注意力、视空间功能。随着病情进展，认知损害进行性加重，最终导致患者无法正常工作和生活。

经典观点认为，原发性震颤只表现为单纯的运动症状，但近年来的研究显示，其同样伴有认知损害。目前发现的认知损害包括：工作记忆、言语流畅性、定势转换、言语流畅性、非文字记忆、视空间功能、执行功能和命名。有研究证实认知损害与震颤严重程度相关，提示其病理生理机制存在关联。基于人群的测验显示晚发型原发性震颤患者的痴呆风险增加。

还有一些少见的运动障碍疾病可伴有明显的认知损害，如皮质-基底核变性、C型尼曼-匹克病、舞蹈症-棘状红细胞增多症、麦克劳德综合征、威尔逊病、泛酸激酶相关神经退行性疾病、遗传性铜蓝蛋白缺乏症、神经铁蛋白病等。如果临床医生能够识别和评估认知损害，将有助于全面评价运动障碍疾病的整体情况，也有助于运动障碍疾病的鉴别诊断。

抑郁和焦虑是PD最常见的精神症状。约50%的PD患者合并抑郁，发病率比一般人群高出2倍多。PD抑郁的诊断包括重度抑郁症和非重度抑郁症（心境障碍、轻度抑郁症、亚临床抑郁症）。重度抑郁症和非重度抑郁症的临床症状相似，但后者症状较轻、较少。典型的抑郁症状包括持续性或普遍的情绪低落或悲伤、快感缺失、兴趣减低。PD的运动症状可能仅仅限制某些特定的活动，但抑郁使得患者不愿寻求一些有趣的替代活动。抑郁的其他症状包括：消极思维、流泪、无助、无价值感、自杀观念、过度悲观或负罪感，可帮助抑郁等诊断。即使亚临床抑郁症也能导致明显的痛苦、悲伤和功能损害，因此当患者主诉的功能损害和悲伤程度超过临床检查所见时，应当评价其抑郁程度。

焦虑也是PD常见的精神症状，也可出现在病程早期。调查显示，约50%的PD患者曾经历过明显焦虑。PD患者的焦虑症状多样，常见的症状有过度担心、疲倦、难以集中注意力、睡眠障碍、坐立不安、惊恐、害怕某种物体或境况、恐惧回避。值得注意的是，由于大部分PD患者的焦虑症状波动较快，并且随着运动症状而变化，因此大多诊断为未特指的焦虑障碍，其他常见的诊断还有特殊恐惧症、社交恐惧和惊恐障碍。PD中最常见的焦虑障碍是惊恐障碍、一般焦虑障碍和社交恐惧。

亨廷顿舞蹈症（HD）常伴有精神错乱、易怒、焦虑、淡漠、强迫症。HD患者的精神症状发生率为33%～76%，其中最常见的是抑郁。HD基因携带者在临床发病前的抑郁的发病率及抑郁评分均高于正常，说明抑郁的发生可能与HD内在的发病机制有关。焦虑的发生率约40%，与运动症状相关，这一点与PD相似。此外，严重的抑郁可导致认知损害进一步加重。

特发性震颤的焦虑严重程度常与震颤严重程度相关。约44%的特发性震颤患者存在抑郁。抑郁严重程度与震颤严重程度相关，与年龄、发病年龄、病程无关。存在家族史的特发性震颤患者，其抑郁的发病率更高。研究显示，抑郁评分越高，患者对服用抗震颤药物的依从性越低。因此，抑郁可明显影响患者的生活质量及治疗，应给予必要的评估及适当的干预。

肌张力障碍患者常伴有焦虑、抑郁和强迫症。研究显示有效控制精神症状后，疾病的整体临床印象、夜眠、日间觉醒及护理负担均减轻。

PD常合并睡眠障碍，其中56%的PD患者伴有睡眠障碍。PD常见的睡眠障碍包括：快速动眼运动（rapid eye movement，REM）睡眠行为异常、白天睡眠过多、失眠、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、梦游症、周期性睡眠运动、非预期的睡眠发作。有研究认为，REM睡眠行为异常和白天睡眠过多是PD的早期表现，经常在运动症状之前出现。

多巴反应性肌张力障碍（dope-reactive dystonia，DRD）可伴有入睡困难、睡眠维持困难、睡眠效率低、REM期睡眠异常，儿童发病者可出现梦游。多导睡眠监测显示全身扭转性肌张力障碍的第二阶段睡眠延长、睡眠潜伏期延长以及睡眠效率减低；眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍的睡眠效率低、慢波睡眠和REM期睡眠减少。这些睡眠障碍与肌张力障碍严重程度相关。睡眠质量差和睡眠时间缩短可能是认知损害和抑郁的表现。

运动增多疾病的分类主要依据动作的速度（表2-1-1-8）、幅度（表2-1-1-9）以及是否受意识控制（表2-1-1-10），运动增多疾病也可根据与睡眠的关系进行鉴别。大部分运动障碍症状在睡眠时减轻或消失，有些持续存在，有些仅在睡眠时出现。运动增多疾病也可与自主运动相关，有些在肢体静止时出现，有些在肢体运动时出现。后者在休息或坐位时无症状，还有些与自主运动无关。有些疾病可同时存在多种运动增多障碍，其临床表现难以归类于任何一种具体类型。

ET是最常见的运动障碍性疾病之一，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤。普萘洛尔是治疗特发性震颤的一线药物，建议从低剂量开始给药（表2-1-1-11）。扑米酮的推荐剂量范围为50～500mg/d，每日3次。相关副作用包括困倦、恶心、眩晕和意识错乱。如果扑米酮或普萘洛尔单用无效，可将两者联合给药。阿罗洛尔具有α及β受体阻断作用（其作用比大致为1∶8）。口服剂量从10mg，每天1次开始，如疗效不充分，可加量至10mg，每天2次，最高剂量不超过30mg/d。阿罗洛尔疗效与普萘洛尔相似，但与普萘洛尔相比，β受体阻滞活性是其4～5倍，且不易通过血-脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者，可考虑给予该药治疗。肉毒毒素注射对四肢、头部、声带和其他震颤有效。加巴喷丁也可改善震颤，剂量为1200～3600mg/d，分3次。托吡酯、氯硝西泮和氯氮平也有助于控制震颤。有些患者的震颤加重与焦虑有关，给予抗焦虑药物有效。对于持续存在致残性震颤、药物治疗无效或不能耐受副作用者可选择丘脑DBS治疗。

目前尚无确切有效的药物治疗小脑性震颤，可尝试给予氯硝西泮、普萘洛尔、苯海索、左旋多巴、毒扁豆碱和托吡酯。

肉毒毒素注射可明显改善肌张力障碍引起的头、上肢和发声震颤。中度有效的口服药物包括抗胆碱能药物、丁苯那嗪、普萘洛尔、氯硝西泮和扑米酮。左旋多巴仅对DRD所致的震颤有效。

治疗直立性震颤可选择低剂量氯硝西泮。在氯硝西泮无效或不能耐受时，可尝试苯巴比妥、扑米酮、普萘洛尔、左旋多巴、普拉克索和加巴喷丁。

目前尚无确切有效的药物治疗神经病理性震颤。目前试验过的药物有氯硝西泮、扑米酮和普萘洛尔，但疗效不一致。目前已有病例通过丘脑DBS治疗获益。

软腭震颤一般不会致残。特发性软腭震颤伴有耳部咔嚓声的患者，给予苯海索、丙戊酸钠或氟桂利嗪有效。此外，还可以选择在腭帆张肌注射肉毒毒素。

患者应坚持低铜饮食。避免高铜食物，如贝壳类、肝脏、猪肉、鸭肉、牛油果、豆干、水果干、葡萄干、大枣、西梅、脑、蘑菇、小麦胚芽、巧克力和坚果。驱铜药物包括青霉胺（1～2g/d）、加吡多醇（50mg/d）、曲恩汀（500mg，每日2次）、四硫钼酸盐（80～120mg/d，分3～4次）和锌剂（50mg/d）。

目前，肌张力障碍的主要治疗方法包括口服药物、肉毒毒素注射和手术。在选择治疗方法前，首先应作出正确的诊断及分型。肌张力障碍的分类一般基于发病年龄、病因（原发或继发）和受累部位的分布。肌张力障碍可分为局灶性、节段性和全身性。局灶性肌张力障碍累及身体单个部位；节段性肌张力障碍累及多个连续的部位；全身性肌张力障碍累及多个部位包括腿部。全身性和节段性肌张力障碍一般首选口服药物，局灶性肌张力障碍首选局部肉毒毒素注射。对于药物难治性和明显影响生活质量的肌张力障碍应考虑手术治疗。

目前已经用于肌张力障碍治疗的药物有多巴胺能药物、抗多巴胺能药物、抗胆碱能药物和肌肉松弛剂等。虽然其系统性副作用限制了口服药的应用，但儿童对高剂量药物的耐受性较好。所有药物都应从低剂量开始，逐渐加量至产生最小副作用。

低剂量左旋多巴对DRD疗效极好。尽管DRD仅占儿童发病肌张力障碍的5%，但大部分患者口服小剂量左旋多巴后有显著改善。因此，对于儿童或青少年发病的节段性和全身性肌张力障碍首选左旋多巴。DRD一般表现为儿童或青少年发病的腿部肌张力障碍、轻度帕金森综合征、昼夜症状波动、休息和睡眠时减轻。左旋多巴与脱羧酶抑制剂卡比多巴混合给药，可明显减轻周围副作用。左旋多巴对DRD非常有效，通常起始剂量为25/100mg的卡比多巴/左旋多巴，1/2～1片，每日2～3次。在开始治疗几天内即可观察到明显改善，并且可长期获益。大部分患者仅需要每天300mg/d的左旋多巴，但也有少数患者需药量达600～1000mg/d。DRD患者口服左旋多巴不会出现迟发性运动障碍和症状波动的副作用。常见的副作用包括恶心、头晕、眩晕、幻觉和意识错乱。

值得注意的是，并非所有多巴胺有效的肌张力障碍均可诊断为DRD，还有一部分被称为“DRD叠加”，口服左旋多巴不一定完全缓解其症状。DRD与DRD叠加的鉴别可依据GCH-1基因检测、脑脊液新蝶呤和生物蝶呤水平等。

另有非对照研究发现溴隐亭对局灶性和全身性肌张力障碍均有良好的效果。

苯海索是最常用的抗胆碱能药物，主要用于节段性和全身性肌张力障碍。有研究发现苯海索对儿童或年轻起病的原发性和继发性肌张力障碍效果很好。一项随机、双盲、安慰剂对照试验随访证实苯海索对年轻发病的节段性和全身性肌张力障碍非常有效，其中有42%的病例持续随访2.4年，症状得到持续的明显改善。在这项研究中，受试者平均年龄19岁（9～32岁），平均剂量30mg/d。在发病5年内治疗效果最好。因此，高度推荐苯海索治疗儿童和年轻发病的非多巴反应性肌张力障碍。为减少副作用，应以低剂量起始给药，逐渐加量。建议起始剂量1mg、每日2次，每4～7天加量2mg/d，最大剂量60～100mg。苯海索主要的副作用包括口干、视物模糊、尿潴留、意识错乱、幻觉、困倦，儿童的耐受性较好，而老年人及伴有认知障碍者不宜大剂量给药。

巴氯芬是一种突触前膜GABAβ受体激动剂。巴氯芬可能对儿童肌张力障碍性步态及其他的节段性肌张力障碍尤其有效。一项研究分析31例特发性肌张力障碍儿童口服巴氯芬后，30%得到显著改善。巴氯芬对成人局灶性肌张力障碍的症状改善程度有差异。口服巴氯芬剂量可从2.5～5mg/d每日2～3次起始，每3～5天加量1次，逐渐加至10～20mg/d，平均剂量60～120mg/d。巴氯芬可作为苯海索的辅助用药，以提高疗效。常见副作用有过度镇静、困倦、眩晕、肌张力减低。突然停药可能诱发癫痫，因此应缓慢减量。鞘内注射巴氯芬对痉挛性肌张力障碍和累及躯干及腿部的肌张力障碍效果明显。对于抗胆碱能药物无效者可选择该方法。一项研究对纳入的86例患者鞘内注射巴氯芬，其中85%症状得到改善。

唑吡坦对GABA-BZ1受体具有高度亲和力，因此是一种选择性GABA激动剂。有研究显示唑吡坦对原发性全身性肌张力障碍、颅面部、眼睑痉挛和手部肌张力障碍有效。

苯二氮 类药物是通过刺激GABAα受体复合体发挥作用。氯硝西泮可改善眼睑痉挛和肌张力障碍性舞蹈手足徐动症。一项研究显示，氯硝西泮对眼睑痉挛和斜颈患者的有效率分别为23%和21%。

由于抗多巴胺能药物可引起急性肌张力障碍反应和迟发性肌张力障碍，其治疗肌张力障碍似乎有悖常理。但是有研究证实，抗多巴胺能药物如氯氮平，可改善肌张力障碍症状。由于氯氮平潜在的导致粒细胞缺乏症的风险，因此目前仅作为最后的选择。

丁苯那嗪作用于突触前膜以减少单胺类物质（包括多巴胺）的释放。丁苯那嗪治疗迟发性肌张力障碍效果很好。一项研究表明，丁苯那嗪可使症状改善89%。丁苯那嗪对全身性和局灶性肌张力障碍均有效。丁苯那嗪的口服剂量从12.5mg/d缓慢加量至适当改善及最小副作用。一项研究纳入132例肌张力障碍患者，口服丁苯那嗪50～75mg/d，其中69.5%的患者获得极好至中度的改善。尽管丁苯那嗪对原发性肌张力障碍有效，但目前主要用于迟发性肌张力障碍。其常见的副作用包括困倦、帕金森综合征、焦虑、坐立不安和失眠。

对于儿童和年轻的起病者、年龄＜28岁的患者，应首先给予小剂量美多芭。如果没有明显疗效，可给予苯海索，从小剂量开始逐渐加量至可耐受剂量。对于大部分其他类型的全身性肌张力障碍患者，可选择苯海索、巴氯芬、氯硝西泮和唑吡坦。这些药物在可耐受范围内可以合并给药。单药无效或疗效欠佳时可联合用药。丁苯那嗪治疗迟发性肌张力障碍效果很好，可从起始剂量12.5mg/d逐渐加量。近年来，肉毒毒素注射已成为大部分局灶性肌张力障碍的首选治疗，只有在肉毒毒素抵抗或难以治疗的情况下才考虑口服药物治疗。常用药物的剂量、指征和副作用等见表2-1-1-12。

苯二氮 类、丙戊酸、金刚烷胺、左乙拉西坦、利鲁唑可缓解舞蹈症状。抗凝药、免疫抑制剂、血浆置换对自身免疫性舞蹈症有不同程度的疗效。

最常用的是多巴胺受体阻滞剂，其次是多巴胺耗竭剂。丙戊酸和氯硝西泮也可缓解投掷症状。对于动作剧烈、难治性投掷症可考虑腹外侧丘脑切开术。

舞蹈症和手足徐动症常合并存在（舞蹈手足徐动症）。最常见于脑瘫患者，也可见于代谢紊乱疾病，如尿酸、脂质沉积、莱施-奈恩综合征。一般治疗无效，可尝试左旋多巴（除外DRD，尤其是患者＜40岁，明显下肢起病者），其次是抗胆碱能药（类似于肌张力障碍的治疗原则）。治疗舞蹈症的常用药物的剂量和副作用见表2-1-1-13。

RLS有两种：原发性（特发性）和继发性。大部分原发性RLS有阳性家族史，目前认为属于常染色体显性遗传。继发性RLS常与某些疾病（如缺铁性贫血、晚期肾疾病）或药物（如抗抑郁药和多巴胺阻滞剂）相关。原发性RLS的发病机制包括铁代谢异常和中枢多巴胺能神经递质系统失调。

轻度RLS可采用非药物治疗，包括改善睡眠、避免饮酒和咖啡、清淡饮食，以及白天适当锻炼。对于频繁发作和严重的RLS可给予药物治疗。左旋多巴是治疗间断发作的RLS的首选药物。一般给予100～200mg左旋多巴可明显缓解运动和感觉症状。左旋多巴的优点是起效快，患者依从性好；缺点是长期使用容易出现“症状恶化”（药物剂量增加，但症状加重）和“症状反弹”（由于药物半衰期短，症状再次出现）。因此，推荐作为间断发作的RLS临时治疗。多巴胺受体激动剂（如普拉克索和罗匹尼罗）目前也用于治疗不宁腿综合征。由于多巴胺受体激动剂半衰期较长，而且目前已有24小时缓释剂型，出现“症状恶化”和“症状反弹”的机会明显降低。因此，对于每天都出现的不宁腿综合征，多巴胺受体激动剂是首选治疗。一项口服普拉克索治疗RLS并随访1年的研究显示症状改善率为（80.0±20.8）%，长期疗效稳定。针对不能耐受多巴胺能药物者，加巴喷丁可作为二线治疗。继发性RLS的治疗除了用药外还应停用可疑药物、纠正缺铁等。

肌阵挛的一般治疗原则如下：首先筛查可逆性病因，如切除兴奋性病变、心理疗法治疗精神源性肌阵挛；但大部分肌阵挛是不可逆的，需要对症治疗。生理学分类有助于选择合适的治疗。在大部分病例中，需要多次试验高剂量的药物以达到明显的症状缓解。

此外，单药治疗通常难以达到理想疗效，目前尚没有一种药物对所有肌阵挛都有效。表2-1-1-14列出一些特定类型的肌阵挛及其治疗。

轻度抽动症不需要药物治疗，通常进行适当的教育、咨询和行为矫正可有效改善症状。对于严重影响学习、工作和社会功能者可给予药物治疗。采取药物治疗时应注意以下几点：治疗的目的在于减轻抽动带来的功能损害而非完全抑制症状；选择治疗方案时要考虑到可能的副作用；以小剂量开始逐渐加到最低有效剂量。

多巴胺受体阻滞剂是抽动症和抽动秽语综合征的主要药物（表2-1-1-15），其副作用包括过度镇静、帕金森综合征和迟发性运动障碍（TD）风险。有些可导致QT间期延长，因此需要监测心电图。氟哌啶醇和匹莫齐特是目前使用最多的药物，其有效率达80%。对于不能耐受氟哌啶醇的患者，可选择氟奋乃静。非典型抗精神病药可能有效，其不良反应的发生率低于典型抗精神病药。有多项研究显示阿立哌唑、利培酮和齐拉西酮可减低抽动症的严重程度和频率。

苯二氮 类，尤其是氯硝西泮有效并且没有迟发性运动障碍风险。还有一些药物也被报道减少抽动频率：尼古丁、美卡拉明（一种烟碱乙酰胆碱拮抗剂）、巴氯芬、局部肉毒毒素注射、可乐定。值得注意的是，对于抽动症相关的行为异常，必要时可给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或氯米帕明治疗抑郁、焦虑和强迫症状。

TD的发生大多是由于使用某些药物，如典型和非典型抗精神病药、抗抑郁药、抗组胺药和抗心律失常药物等。使用抗精神病药最短可在3个月内出现TD，年龄＞60岁者可在1个月内出现。由于大部分TD在停药后可自行缓解，因此最好的治疗方法是避免使用多巴胺受体阻滞剂，停用抗精神病药。如不能停药，可加用氯氮平（有效剂量200～300mg/d，4～12周起效），但是需要监测白细胞计数。对于轻度TD，除了氯氮平和奎硫平外，还可低剂量使用苯二氮 类和维生素E。对于中到重度TD，多巴胺耗竭剂（如丁苯那嗪）可能是有效的药物。DBS对TD具有良好的效果。

目前，运动障碍性疾病的外科治疗主要包括脑深部电刺激术（DBS）和立体定向核团毁损手术。DBS的优势在于刺激参数的可调节性和可逆性。毁损手术术后感染风险较低，不存在电极或装置故障。虽然不能完全摒弃立体定向核团毁损手术，但DBS已有逐渐替代毁损手术的趋势。

PD的手术治疗起源于20世纪初，曾采用的术式包括皮层切除、锥体束破坏、锥体外系切开等。基底核核团毁损术的报道最早见于20世纪40年代，但当时的开放性手术并发症发生率较高。1947年，Ernest Spiegel和Henry Wycis首次将立体定向技术应用于临床，奠定了立体定向和功能神经外科的基础，其靶点位置主要集中于丘脑腹外侧核（ventrolateral nucleus of thalamus，VL）。之后，Cooper、Hassler和Richert等人将手术目标转向锥体外系，如丘脑腹外侧核的腹嘴前核（Voa）、腹嘴后核（Vop）及腹中间核（Vim）。起初，尝试用苍白球内侧部（globus pallidus internus，GPi）毁损术治疗PD，虽然对僵直疗效较好，但对震颤疗效不佳。后又以丘脑腹外侧核毁损术治疗PD，其对震颤疗效明显，故逐步取代苍白球毁损术。1960年，Leksell将苍白球毁损术的靶点向后外侧偏移，改为苍白球腹后部毁损术（postervoventral pallidotomy，PVP），其对震颤、僵直、运动缓慢均有良好的效果。

核团毁损术成功的关键在于靶点的精确定位。CT与MRI的出现极大地推动了核团毁损术影像定位技术的发展。MRI正中矢状位上可清晰显示脑内标志性结构前连合（anterior commissure，AC）与后连合（posterior commissure，PC）。以AC-PC连线为基准定位VL核、GPi和STN等核团的三维坐标，是目前较广泛采用的解剖学定位技术。尽管MRI扫描与多层重建技术可根据手术需要沿任意方向重建任意层次的影像，以在最理想层面上获取靶点坐标数据，但无论影像技术如何进步，立体定向系统的精确性都会受到一些因素的影响，如框架的机械精度、CT或MRI扫描厚度、MRI图像漂移等。因此，在进行靶点毁损前，不但要有影像学解剖水平定位，还要配合电生理水平定位，以校正靶点位置。微电极细胞外动作电位记录是最常用的电生理定位技术。采用尖端直径20～30μm，阻抗100～500kΩ的微电极，将靶点及周围结构的细胞外电信号引出，经信号采集软件处理后实时显示在电脑显示器上，并同时将信号转换成电流杂音输出。此外，用于验证与鉴别靶点位置的其他电生理技术还有诱发电位描记、电刺激试验（包括运动刺激和感觉刺激）等。

20世纪50年代初，Hassler最早报道丘脑腹外侧核毁损术治疗PD后，其对该核团的生理特点进行了深入研究，并针对患者的不同症状更精确地提出丘脑腹外侧核的2个亚群作为毁损靶点。其中，Voa适合治疗僵直，Vop适合治疗震颤。60年代初，Albe-Fessard等人将微电极导向技术应用于丘脑毁损术，证实位于Vop尾侧的Vim核含有与震颤同步放电的“震颤细胞”。此后，Vim核逐步成为治疗震颤最常用的靶点。有资料显示，在2～10年的随访中，其对震颤的改善率可达60%～90%，且针对合并顽固性震颤的原发性PD患者，震颤改善情况也很明显。单侧毁损术的常见并发症为舌与手麻木、辨距不良、肌张力低下、对侧肢体力弱以及短暂性意识混乱。原因多为毁损部位不准确或毁损灶偏大。毁损部位偏外可能损伤内囊，造成对侧肢体力弱；偏后可能损伤丘脑腹侧尾核（ventrocaudalis thalamic nucleus，Vc），导致对侧偏身感觉障碍，辨距不良。双侧毁损术的主要并发症有构音障碍、智能与精神障碍，临床上应尽量避免。

苍白球毁损术治疗PD始于20世纪50年代初，当时毁损部位以GPi为主，虽然其对僵直疗效较佳，但对震颤疗效差。60年代初，Leksell将苍白球毁损术的靶点向后外侧偏移，改为苍白球腹后部毁损术（PVP），其对震颤、僵直、运动缓慢均有良好的效果，但未引起广泛重视。直至90年代初，瑞典医生Laitinen等人重新整理报道PVP对PD的治疗作用后，它才再次引起人们的重视。与此同时，人们逐渐认识到长期使用左旋多巴药物治疗的局限性和严重的副作用，而PVP的优势在于不仅全面改善了PD本身的症状，而且消除了药物治疗的不良影响，进而保持患者较高的生活质量。在国内外的报道中，PVP不仅对PD三大主症——震颤、肌僵直和运动迟缓改善良好，而且对左旋多巴引起的副作用，如剂末现象、异动症和痛性痉挛也有明显的改善作用。手术并发症主要因靶点定位不准导致周围结构（视束、内囊）损伤引起，包括偏瘫和视野缺损。GPi下界紧邻视束，视束损伤是早期报道中最常见的并发症。随着微电极记录技术的应用，其发生率明显降低。内囊损伤多是毁损术引起的水肿波及内囊。另外，手术创伤引起的并发症包括颅内出血、声音低下、吞咽困难、流涎、呃逆、嗜睡等，其中有些并发症的原因仍在探索中。

随着CT、MRI先进影像技术的出现及立体定向放射外科技术的发展，γ刀也曾作为治疗PD的一种手段，但是目前已很少应用。γ刀为一多 ⁶⁰Co源的放射装置，201个直径约1mm、长20mm的 ⁶⁰Co源呈半球形排列被安置在一个似头盔的防护罩内，通过立体定向放射外科原理进行靶点毁损，以达到治疗目的。

DBS手术器械包括立体定向系统、微电极和电生理记录系统、植入系统（植入电极和刺激器）等。下面以PD患者为例，介绍DBS的手术流程。

术前对运动障碍疾病患者进行评估，确定诊断。

局麻下安装立体定向头架，安放时使立体定向基架与前后联合线（AC-PC线）平行，以减少计划系统校正引起的误差。采用1.5T或3.0T磁共振或CT扫描，以层厚2mm（或1mm）的薄层连续水平和冠状断层扫描，图像传输至手术计划系统。如进行CT和MRI融合，则分别进行MRI及CT薄层扫描。

靶点定位采用影像学定位、解剖图谱定位、微电极导向以及术中测试等方法定位。在手术计划工作站确定前连合（anterior commissure，AC）、后连合（posterior commissure，PC）层面，前连合位于胼胝体下方、丘脑前方，后连合位于胼胝体下方、丘脑后方，将AC-PC线的中点定为大脑原点。通过手术计划工作站将MRI图像的轴位、矢状位和冠状位进行三维重建，确定STN三维靶点坐标（图2-1-1-1），使电极尽量穿过STN长轴。

局麻下于额部中线旁3～4cm做头皮切口，冠状缝前行颅骨钻孔。安装立体定向弧形弓架和导向器后，进行微电极功能定位。

微电极定位是PD术中常用的定位方法，采用微电极和电生理记录系统确认靶点。微电极一般由钨或铂-铱制成，尖端纤细，直径2～5μm，微电极阻抗为300～1500kΩ。微电极的放大器与微推进器电生理仪相连，可记录到的单个细胞或核团电信号，经放大后可实时显示，可同时将电信号转换成声音输出，并对电信号的放电方式、频率、波幅及背景噪声结合解剖图谱进行分析。通过识别微电极周围的细胞放电可判断脑部电极的位置。其机制是在脑灰质、白质记录到的细胞外动作电位的波形不同，基底核中不同的神经核团及核团内运动区、感觉区具有各自特征性的电信号类型。微电极可以记录到单个细胞和细胞群的电活动，从细胞水平辨认核团结构，根据不同部位细胞的放电形式确定核团的位置。

根据STN神经元的电生理特征可与周围结构区分。微电极进入STN时，细胞密度和背景噪声增高，放电频率显著增高，表现为高频、高幅及背景噪声较高的簇状放电，伴有不规则间隙性爆发式细胞放电，也可记录到与肢体震颤节律基本一致的簇状放电节律神经元，即“运动相关神经元”或称“震颤细胞”。此时，STN的细胞放电可以随着对侧肢体的被动活动有所反应。典型STN的电信号长度为4～6mm，微电极穿过STN后进入未定带，放电模式突然改变，背景噪声显著下降。微电极进入黑质（Nigra，Ni）后，背景噪声亦较低，但神经元放电节律规整（图2-1-1-2）。

根据微电极记录结果，确认STN核团的上界和下界，定位完成后安放刺激电极。

在电极植入后，为进一步确定电极位置，可于术中再行X线检查或带立体定向头架行CT或MRI检查，进一步确定靶点位置是否准确。由于微电极定位的进步或条件限制，术中X线或CT、MRI一般应用较少。

由于STN周围有大脑脚、红核等重要结构，术中测试可以预测术后的刺激效果，协助判断电极位置，因此术中测试十分重要，必要时根据测试效果调整电极位置。测试所用的刺激参数包括刺激电压、频率、脉宽和触点选择。测试包括震颤控制情况、僵直改善情况以及语言、眼球活动、肢体异动情况及其他不适症状等。电压逐渐增加至3.5V以上，观察有无副作用。STN外前方与内囊运动相关，内后方与红核感觉相关，下方与黑质相关。根据患者对刺激的反应，可大致判断电极位置（图2-1-1-3）。如果出现异动，表明电极位于STN核团内；如出现复视、斜视，说明电极偏前内。如出现发音障碍，说明电极偏外；如出现抽搐，说明电极偏前外；如术中患者出现肢体麻木，如为一过性，则不予处理，如持续麻木，说明电极偏后或偏内；此外，患者也可能出现一些非特异症状，如头晕、头昏、恶心、胸闷等不适症状。根据测试结果进行电极植入或考虑更换靶点。

如患者身体状况许可，尽量选择全麻。如患者身体状况较差，不能耐受全麻，也可选择局麻，将刺激器植入右侧或左侧锁骨皮下。

通常在手术后1个月开始，目的是排除由于电极植入对核团的机械性毁损所导致的“微毁损效应”，且使患者度过围术期。在第一次程控时，检查并记录设备的电阻值，一般先程控病情重的一侧，再程控较轻的一侧，逐步调整刺激参数以达到最佳治疗效果。STN的刺激频率一般为130～185Hz，脉宽60～90μs，电压2.0～3.5V。调试时应注意，在使用不可充电电池时，应尽可能低地设置电压、脉宽和频率，如果刺激电压需要＞3.6V，可通过降低电压、增加脉宽的方式达到最佳刺激效果，以避免刺激器产生加倍电流、减少电池寿命。尽可能采用双极刺激模式；可根据需要调节参数，如既可连续24小时刺激，也可于夜间关闭刺激器以节省电量，延长使用时间。如使用可充电刺激器，可避免以上问题。

DBS手术可控制PD运动症状如震颤、僵直、运动迟缓等，减少异动持续的时间以及严重程度，减少症状波动，能够长期减少PD的左旋多巴用量，延长开期时间，对运动症状的控制长期有效，能够提高生活质量，改善患者的日常生活能力。一项研究表明，双侧STN-DBS治疗后5年，关期震颤评分改善75%，僵直改善71%，运动迟缓改善49%。DBS手术的并发症见相关章节，此处不再赘述。

术后CT和（或）MRI检查了解电极位置（图2-1-1-4）。对于曾行毁损手术的患者，也可再行DBS术，电极位置见图2-1-1-5。手术完成后CR图片见图2-1-1-6。

与其他技术一样，DBS手术也随着医学影像技术以及计算机技术的进步而发展。随着虚拟现实技术、3D导航技术的发展和普及，计算机软件的研发，术中电生理、局部场电位以及影像学核团定位技术的发展，DBS手术会越来越进步。

1）更精确的靶点定位方法：由于磁共振存在影像漂移的问题，因此CT与MRI融合技术的应用有助于提高靶点定位的精确性。亦有应用无框架脑深部刺激系统（frameless deep brain stimulation）的报道，可减轻安放头架带来的痛苦。

2）新靶点的应用：靶点的选择与PD治疗的疗效息息相关。单一的靶点并不能解决PD的所有症状，如STN对PD的震颤、僵直等症状有效，但对PD的起步困难、异动和姿势不稳疗效欠佳。其他靶点如Vim、GPi等也存在类似问题。新近我们对异动明显的PD患者采用GPi为靶点，则对异动缓解较好，图2-1-1-7所示为GPi-DBS电极位置。有应用桥脑脚核（pedunculopjtine nucleus，PPN）作为靶点的报道，对PD的起步困难和姿势不稳有效（图2-1-1-8）。PPN是一个呈柱形的神经核团，位于中脑被盖下半的腹外侧部、楔形核和楔形下核的腹侧、小脑上脚的外侧、内侧丘系的内侧和背侧，其下方为臂旁核，同纹状体、黑质、GPi、GPe以及STN之间均有纤维投射，参与基底核环路，在运动的起始、加速、减速和终止过程中起作用。亦有选用后丘脑底核区（PSA）的报道，PSA-DBS可以改善PD的僵直、震颤、运动迟缓、步伐僵硬和姿势异常，还可以明显降低运动波动等症状。因此，我们认为，对于不同症状的PD患者，应根据不同症状，选择不同的靶点进行刺激，避免采用单一靶点。

3）运动皮层（motorcortex）刺激：其机制是运动皮层是神经环路的一部分，对环路的调节可产生治疗作用。运动皮层与基底核存在纤维联系，通过电刺激运动皮层，减轻皮层的兴奋性，或改变异常活动的运动频率，使其恢复正常的活动模式。

4）DBS装置的改进：电极固定装置由传统的基环固定的方式改进为Stimlock固定，可使电极移位发生的概率显著减少。其他如缩小刺激器体积，研制寿命更长的可充电电池，设计更细、更柔软的延长线，开发与机体相容性更好的材料，可减少并发症出现的机会。此外，建立更合理的术后程控体系，开发可调节刺激方向的刺激电极等，均有望减少治疗的副作用，提高治疗效果。