帕金森病（PD）是一种多发于中老年人，以肢体震颤、肌肉僵直、运动困难、姿势平衡障碍为特征的中枢神经系统退行性疾病。所有PD患者具有下列共同特征：隐匿起病并逐渐加重，震颤在静止时最明显；肢体僵硬，运动减少，逐渐丧失正常工作和生活能力；面部表情呈面具样，不能正常表达情感反应；讲话慢、声调低、音色单调；流涎；躯体呈俯曲姿势，不易维持直立姿势；油脂溢出皮肤伴有脂溢性皮炎倾向。

目前已知黑质和纹状体中多巴胺能神经元变性是PD的主要病理变化。PD药物治疗可使症状明显改善，但是长期服药，药物疗效逐渐下降，且产生严重副作用。人们一直在寻找手术治疗的方法，很多学者如Spiegel、Wycis、Talairach、Guiot、Riechert、Cooper、Walker、Gillingham、Leksell等人为治疗PD寻找有效靶点做了大量探索性工作。从早期脑定向手术开始到现在，对震颤、僵直等运动障碍进行毁损的靶点有：丘脑腹外侧核、丘脑腹前核、苍白球、STN以及小脑齿状核等。就目前所知，一是苍白球到丘脑腹外侧核群路径，可能与僵直有关；另一条是从小脑到丘脑腹外侧核路径，可能与震颤有关。目前公认丘脑腹外侧核（Vim）毁损治疗PD有效率达80%～90%。根据手术时观察毁损此核团的前部（相当Voa、Vop核团）对僵直有效，后部（相当Vim核）对震颤最好，破坏偏内时对上肢有效，偏外时对下肢有效。但是，双侧Vim核毁损易产生嗜睡、言语障碍、吞咽困难、记忆力减退等严重并发症。所以，一侧毁损手术后，对侧不宜再行毁损手术，而应选择DBS手术。

1.诊断明确，长期药物治疗效果逐渐减退或无效或药物产生严重副作用。

2.疾病进行性缓慢性发展已超过5年以上。

3.工作和生活能力受到明显限制，根据Hoehn和Yahr分级为Ⅱb-Ⅳ级。

4.年龄不超过75周岁。

若患者需要再次对侧脑内核团定向毁损术，一定要具备以下条件：第一次手术效果好；术后震颤消失，僵直缓解，又无任何并发症；手术疗效保持在1年以上，目前无明显自主神经功能紊乱症状和严重精神症状；病情仍维持在Ⅱ-Ⅳ级，这样可减少二次对侧手术并发症发生率。

年高体弱；严重关节挛缩；明显痴呆和精神障碍患者；严重心、肝、肾、糖尿病和高血压脑动脉硬化者；影像学提示严重脑萎缩者。

局部麻醉，患者在清醒状态下手术。体位多选择平卧位，少数选择半卧位。

1.采用立体定向毁损术治疗PD，手术日将患者送入手术室，取坐位，消毒手术范围皮肤，颈部以下用消毒中单隔离。在局麻下，将定向仪框架牢固安装在头颅上，定位框架Y轴与颅内AC-PC连线水平面平行，尽量减少框架与头颅间旋转角、倾斜角、仰屈角。若患者要进行多模态影像融合技术，术前一日可不戴定向仪头架进行MRI三维扫描，采用1mm层厚，无间距扫描。手术日将患者戴定向仪头架进行CT轴位薄层连续扫描。然后进行影像融合，用手术计划系统软件计算岀靶点在定位仪框架上X、Y、Z坐标数值。

2.目前多数医院利用MRI直接定位，此时将患者送往MRI室扫描。MRI扫描层厚3mm，无间距，FOV260-280*260-280。

3.计算靶点在框架上X、Y、Z坐标值。目前使用各种类型定向仪均带有手术计划系统软件，按照此应用程序一步一步输入矢状位片AC点和PC点，靶点解剖坐标X、Y、Z数值，计算机立刻在屏幕上显示出靶点在定向仪相应X、Y、Z坐标数值。若无手术计划系统软件，采用人工计算法：MRI定位法；在T ₁矢状片上找出AC-PC长度和大脑中心原点，计算出靶点Y、Z在框架坐标数值。在轴位片T ₁上，求出靶点在框架上X坐标数值。

4.上述X、Y、Z坐标数值求出后，若行Vim、Voa、Vop等核团毁损，钻孔点在眉间后10.5～11.5cm，中线旁开2.5cm。若行GPi等核团毁损，钻孔点在眉后10～11cm，中线旁开3.0～3.5cm。消毒、铺巾、钻孔后，硬膜十字切开，此时利用定向仪定向装置，可准确地把刺激电极、毁损电极，送到颅内靶点，进行靶点微电极记录→电生理验证→毁损术这一程序。

目前毁损手段主要是射频温控热凝仪。在靶点位置核准确实后，首先做靶点区43～45℃可逆性毁损，若无感觉、运动障碍，再将温度提高到70～75℃，持续60～100s，使靶点凝固灶达6mm×6mm×9mm。当临床检查达到预期效果，拔除电极，缝合头皮，拆除定向仪，手术结束。

5.假如毁损后效果不佳，要立刻行调整X、Y、Z坐标值，再核对，再行毁损，直到临床满意，必要时进行CT、MRI复查，才可结束手术（图2-2-6-1）。

1.术中做好血压、脉搏、呼吸、氧饱和度监测。

2.注意术中可能发生空气栓塞，引起广泛肺栓塞及其他脏器损害症状。

3.做左半球手术Vim核（团）毁损灶不宜过大。

4.手术中进行毁损治疗前，做好各种靶点验证工作。

5.二次对侧PD毁损术，术前、术中、术后应注意癫痫发作，使用预防性抗癫痫药。

6.手术后1～2天内，定时检查患者，若震颤消失，肌张力缓解，自主运动增加，活动自如，说明靶点正确，手术成功。若出现嗜睡、肌张力下降或偏瘫，提示毁损灶处有出血可能，要立刻头颅CT复查。

7.定时测量体温，若超过38.5℃，立刻采取降温措施。

8.勤翻身，有尿频、尿急或排尿困难，可暂时保留导尿，防止压疮发生。

9.若术前为单侧症状，术后可停止服用治疗PD的药物。术前为双侧症状，术后继续用治疗PD的药物，药量根据病情调整。

应用立体定向毁损术治疗PD，国内外有了丰富的经验。根据我国许建平、董意如、吴声伶等学者报告的大量资料来看，其近期有效率达90%～93.5%，随访5年以上，有效率还保存42.9%。术后并发症发生率在1.6%～16.6%，永久性神经功能障碍≥3%，死亡率＜1%。由于PD是一种中枢神经系统慢性退行性变性变，因而对远期疗效评价很困难。

PD立体定向毁损术治疗，对震颤和僵直症状控制最好，运动缓慢改变不明显，对工作、生活能力完全丧失和脑室高度扩大的晚期患者手术效果差，危险性大。即使手术消除或减轻了震颤和肌僵直，对姿势、言语、平衡、精神障碍等症状一般改善不大，对患者今后工作、生活能力提高仍受到限制。立体定向毁损术治疗PD是一种症状性治疗，非根治性疗法，进行Vim、GPi等核团毁损虽然近期有效率相当满意，术后1～3年内脑黑质，纹状体的神经元退行变性继续恶化，临床症状和体征重现和加重。所以，PD的核团毁损术只是暂时改善症状与体征，提高患者生活质量的一种方法。

目前我国普遍开展DBS治疗PD，对于单侧震颤和僵直症状为主、病程超过5年、根据Hoehn和Yahr分级为Ⅱb-Ⅳ级的PD患者，毁损术是一种治疗方法；对于PD双侧症状严重，DBS植入适应证明显，DBS治疗仍是PD的主要选择方法。