柴某，35岁。因“停经36 ^＋3周，发现胎儿脑积水1天”于某年5月20日至某县人民院就诊。检查：宫高37cm，腹围104cm，头先露，已入盆，LOT位，胎心率142次/分，宫口未开，胎膜未破，骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。B超：晚孕单活胎，头位，胎儿脑积水。彩超：宫内单活胎，胎儿发育异常：①脑积水；②脊柱裂？入院诊断：①G ₄P ₂ ^＋136 ^＋3孕，LOT宫内活胎；②胎儿发育异常：脑积水，脊柱裂？③轻度贫血。

5月20日向羊膜腔注射0.5%依沙吖啶液20ml，22日行无痛分娩术，分娩一女死婴（重4500g），胎盘胎膜粘连，子宫收缩差，阴道流血多，予以口服米索前列醇0.4mg，缩宫素10U肌注，并检查软产道，宫颈9点及3点处Ⅱ°撕伤，即行缝合术，并同时按摩子宫数分钟后，查子宫收缩差，阴道流血多，又静滴缩宫素20U，肛置米索前列醇片0.4mg，观察数分钟，效果不佳，子宫仍收缩乏力，即行子宫腔填塞术，观察30分钟后，阴道继续流血，效果欠佳。见患者面色苍白，四肢冷，心率快，血压下降，经抢救后在持续硬膜外麻醉下行次全子宫切除术。因患者生命体征再次出现波动，查阴道及麻醉针眼处有出血，无尿，患者已出现DIC，建议行介入治疗，转上级医院进一步治疗。

在某三级甲等医院行剖腹探查术，宫颈残端切除术，经腹腔输尿管探查术，腹壁血肿清除术，阴道壁修补术。术后诊断：足月孕引产术后大出血；子宫次全切除术及阴道纱块填塞术后；宫颈裂伤，子宫下段翻裂？阴道前穹隆部及右侧穹隆裂伤；阴道后壁舌形裂伤；腹壁血肿；失血性休克；DIC；急性肾衰竭？

某县人民医院引产前检查不完善、生产时操作不当导致大出血，延误抢救治疗，导致肾衰竭。

患者胎盘胎膜粘连引起子宫大出血，医方积极抢救治疗，并及时转上级医院救治，无过错。

产后大出血是产科最为常见的并发症，原因也较为复杂，对于存在高危因素的产妇医疗机构应高度注意。本案中柴某存在高龄（35岁），停经36 ^＋3周，胎儿发育异常（脑积水），巨大儿（重4500g）等诸多高危因素，医方对此认识不足，术前准备不充分，未行手术风险评估及与本人、家属的充分沟通。此外，未能完整记载及准确表述对脑积水胎儿实施穿颅术及对产道损伤情况、产后出血情况的检查、处理的具体操作过程。在整个分娩过程中存在不符合医疗技术操作规范的医疗过错。

某县人民医院在对柴某诊疗过程中存在过错，该过错与柴某子宫切除、肾功能损害的后果之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。