老年人群是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）和共病（geriatric multimorbidity）的主要患病群体，由于各器官系统随增龄的变化以及药动学（即吸收、分布、代谢和排泄）改变，老年人对药物敏感性增强，某些药物分布容积增加或清除减少可导致老年患者血浆药物浓度高于年轻患者。因此老年人群属于用药的特殊人群，用药需特别谨慎。

中枢神经系统衰老过程中，脑组织中脂褐质、淀粉样蛋白、丝状物等物质沉积在神经元内和神经元周围，使神经系统功能减退直至丧失，导致老年人近期记忆受损，并逐渐发展到痴呆状态。由记忆力减退引起的漏服或多服药物，增加出现相应症状及药物毒副作用的概率。2种以上中枢神经抑制药物可引起过度镇静或共济失调。苯戊酸与苯巴比妥同时服用时，后者使血药浓度增高。三环类抗抑郁药与抗胆碱药同时服用时，后者药物作用增强。苯二氮 类（阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮等）及非苯二氮 类（右佐匹克隆、唑吡坦及扎来普隆）药物治疗失眠、烦躁或谵妄时，均可增加老年人认知功能损害和谵妄、跌倒与骨折的风险，并产生耐受性。低剂量多塞平（每天≤6mg）用于老年人的睡眠障碍相对较安全。

心血管系统衰老时，心脏组织胶原和淀粉样蛋白沉积增多，舒张功能降低；大血管弹性减弱，外周血管阻力增加；压力感受器及自主神经调节功能障碍；心肌和血管中β受体数目减少；心脏传导系统和起搏细胞退行性变，窦房结自律性降低，房性心律失常增多，应激时调节最大心率的能力下降。因此，老年人应用降压药和利尿剂时应避免造成直立性低血压。处方应用时须评估药物的相互作用，如抗心律失常药胺碘酮与地高辛合用时，血药浓度增高，心率减慢，引发长Q-T综合征，致恶性心律失常；胺碘酮与利尿剂合用时，常见低钾血症及心律失常；抗凝药物与抑制血小板药物同用易导致出血倾向等。

消化系统衰老时，胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内pH升高；肠黏膜表面积减少，肠蠕动减慢，易造成便秘和肠道憩室。肝组织重量随增龄而减少，肝血流量降低，每年减少0.3%～0.5%。因此，老年人应慎用易引起便秘的药物。在使用经肝脏代谢的药物时，注意及时调整剂量。液状石蜡可能增加老年人误吸风险，导致脂质性肺炎，对于反流风险大的患者，如食管裂孔疝、胃排空差，以及吞咽反射差的患者应避免使用。

肾脏衰老时，老年人肾血管硬化和萎缩，肾脏重量减轻，肾小球减少约30%，肾小球滤过率（glomerular fi ltration rate，GFR）降低，药物转运、代谢及排泄能力减弱，同样治疗剂量老年人药源性肾病危险相对较高，如果并存血容量不足、糖尿病、缺血性疾病、电解质紊乱及原有过敏史，更易导致慢性肾脏病。因此，对老年人在用药前及用药过程中的肾功能状况应正确估计，对具有肾毒性的药物需持慎重态度。常见引起药源性肾损害的药物包括抗感染药物、解热镇痛药、化疗药物、含碘造影剂等。此外一些中草药也可导致毒性肾损害，报道最多的是马兜铃酸肾病。

内分泌系统衰老时，腺体萎缩、内分泌激素分泌减少，激素的代谢分解速率降低。尽管支持生命的内分泌轴仍完整，如垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴，但易出现衰老及衰老相关疾病。雌激素水平的降低与老年女性动脉硬化及心血管病高发有关，甲状腺素水平降低易出现甲状腺功能减退。此外，内分泌代谢病，如糖尿病也为老年高发慢病，降糖药氯磺丙脲及格列本脲可导致持续性低血糖，会增加跌倒等不良事件风险。其他磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制药相对安全，但使用二甲双胍时需监测肾功能。

药动学（pharmacokinetics）主要阐明药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄的动态变化规律。与老年人的许多变化特征一样，老年人最常见及显著的药动学变化是个体差异性的增加。因此，了解老年人药动学特点，能够识别及预防药物发生的不良反应。

老年人胃部运动功能减退，胃酸分泌减少，偏碱性药物解离降低而减少药物吸收；胃排空减慢，肠蠕动减弱，血流量减少，药物在胃肠内滞留时间延长，增加了对胃肠道的刺激，服同样剂量的药物，老年人血药浓度比青年人低，而胃肠道反应明显。在多重药物同时口服的前提下，药物间的相互作用将使其吸收受到影响：如抗酸药西咪替丁与其他药物地高辛、异烟肼、苯妥英钠、喹诺酮类之间的作用，铁剂与锌剂、钙剂之间的作用。还有些药物的吸收受疾病的影响，如内因子的减少使维生素B ₁₂吸收受限。

药物的分布取决于体液总量、细胞外液量、血浆容量和体内脂肪含量。老年人由于体内含水量减少，脂肪组织增加，水溶性药物（乙醇、地高辛、锂剂）的表观分布容积变小，血药峰浓度和药理作用较高，而脂溶性药物，如地西泮等精神治疗药物在老年人的表观分布容积变大。老年人心肌收缩力减弱，组织灌注量减少，肝脏合成白蛋白能力下降，故降低的血浆蛋白含量直接影响了药物与蛋白质的结合，使游离型药物增加，药物作用增强。如正常成年人血浆中镇静安眠药地西泮的游离型药物（有药理作用）只占1%，而在老年患者游离型药物由总量的1%增至2%，药理作用也就成倍增加。

肝脏是药物代谢的主要器官。有证据显示，老年人肝脏酶活性下降，影响药物的氧化（羟基化、脱烷基化和硫氧化作用）、还原和水解反应，药物半衰期延长，且男性比女性更为明显，应及时调整药物剂量。除肝脏酶系统变化外，肝血流量对药物的代谢和清除也有重要意义。60岁以上老年人肝脏血流量减少至25岁时的40%～50%，在使用阿司匹林、普萘洛尔、苯巴比妥等首过效应较明显的药物时，半衰期显著延长，作用和毒性显著增加。因此老年人服经肝代谢的药物，应减少剂量为青年人的1/3～1/2，用药时间间隔应延长。

大多数药物及其代谢产物排泄的主要器官为肾脏。老年肾功能改变可导致经肾代谢药物的半衰期明显延长，药物血浆水平显著上升。对于药物治疗指数（chemotherapeautic index）比较宽的药物（如青霉素），以上因素的临床影响较小，但对于药物治疗指数相对狭窄的药物（如地高辛、西咪替丁、氨基苷类药物），未及时减量导致的临床副作用不容小觑。在应用这类药物时，较小剂量起始、缓慢增量并规律监测血药水平尤为重要。一般情况下，60～80岁老年人用成人剂量的3/4～4/5，80岁以上只用1/2即可。

药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）是指在常用量情况下，由药物或药物相互作用而发生意外的、与治疗目的无关、不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质反应等。引起药物不良反应的危险因素包括：①＞6个月慢性疾病；②每日用药＞9种；③BMI＜22kg/m ²；④年龄≥85岁；⑤肌酐清除率≤50ml/min；⑥既往有药物不良反应史。老年患者在用药过程中可能出现的各种症状，有时和疾病本身引起的症状难以鉴别，特别是对那些高龄共病、认知障碍、多重用药的老年患者更应引起高度重视，并应仔细监测。老年人常见的药物不良反应包括精神症状、直立性低血压、耳毒性、尿潴留、药源性肾脏病、药物性肝病等。

掌握老年人的药物适应证，牢记用药原则，老年患者的生存质量将得到极大提高。医务人员除了在药物治疗的选择上应更审慎之外，在临床策略上应该定期评估老年患者的用药目的、治疗效果以及持续治疗的必要性，以期能够用最少的药物达到最好的医疗效果，减少不必要的药物伤害。

由于老年人各器官衰老的特点，药物在体内的药动学和药效学发生了改变，因而很难制定统一的给药标准，需要针对老年患者的具体情况实行个体化治疗。遵循“小剂量起用，缓慢增量，如需停药，缓慢减量”的原则。初始一般采用成年人的1/3～1/2或3/4的剂量，并根据老年药动学及药效学表现进行个体化调整，必要时进行血药浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM）。可将药片减半量或延长服药间隔。尽量将每日服药次数减至最低，应用缓释药物及半衰期较长的药物是老年患者服药的最佳选择之一。

老年人用药要少而精，同时用药不应超过5种。据统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，6～10种为10%，11～15种为25%，16～20种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾，选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，也应在病情稳定后仍遵守“五种药”法则。

能否按治疗方案用药是决定治疗成功与否的关键。缺乏护理和自我保健知识、认知障碍、抑郁、听力及视力下降都会导致漏服、误服药物。因此，对老年患者应进行人文关怀，还应取得家属、邻居、亲友的支持。简化治疗程序和方案；建立使用药物的日程表和备忘卡；药物的用法用量应用大而清晰的字体标识；对患者进行准确而简短的依从性指导。价格同样是依从性的关键因素。药物的价格需要在处方制订时向患者说明，并仔细询问长期应用是否能够承担。事实上，很多同类的药物都有价格相对较低的品种。

老年患者属于药物不良反应的高危人群，即使处方开得正确而且合理，药物的不良反应可能仍然存在，在老年人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，如呕吐、丧失自主性、跌倒或精神错乱等，都应考虑药品不良反应或病情进展，首先应查找近期的治疗方案或有无自行用药。对于老年人服药期间出现的新症状，停药受益明显多于加药受益。所以暂时停药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。

指导共病（geriatric cormorbidity）老年患者的用药是一个复杂过程。需要了解老年人处方质量和适用性的复杂模型，而不是简单计算患者正在接受的不同药物数量。这一复杂的模型应总体评估患者治疗方案的利与弊。老年人在生命晚期开始使用或停用药物需评估以下指标：预期寿命（expected lifespan）、药物达效时间、患者的治疗目标以及治疗能否满足需要等。如果患者的预期寿命短，治疗目标主要为延缓病情，那么需几年时间才有获益的预防性药物则未必服用恰当。

老年人大多是负氮平衡代谢，加之由于疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好地发挥药物的疗效，必须重视食物营养成分的选择和搭配。如老年性糖尿病患者控制食物以保证降糖药的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量减少；增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。

老年共病患者处方质量评估是一项艰巨的任务，多重用药、处方瀑布、用药过度以及用药不足是老年专科医师所面临的挑战。

老年人群的重要特点是慢病高发、多病共存。在传统的医疗模式中，老年患者常辗转多个专科就诊，故依据各专科指南用药导致老年多重用药（polypharmacy）现象普遍存在。多重用药首先导致药物相互作用及不良反应发生率增加。研究显示，用药≥5种者的潜在药物相互作用发生率达54%，若同时服用8种药物，则增至100%。老年患者在服用华法林、地高辛等药物时，若同时服用其他药物，则可能导致严重不良反应。此外，多重用药减低用药依从性，并升高老年综合征（geriatric syndromes）风险，如降压药、安眠药、利尿剂并发跌倒和骨折的风险增加。在一项入选305例老年男性门诊患者（70～104岁）的研究中，服用≥2种作用于中枢神经系统的药物（如苯二氮 类、抗抑郁药）的患者跌倒风险升高了2.37倍。目前，国际上并无成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程，医师及药师通常根据临床经验进行该项工作。无论老年专科医师和临床药师均应提高对多重用药管理的认识。

处方瀑布的产生始于用药出现的不良反应被误认为是一个新的医学症状，从而服用另外一种药物进行治疗，而使患者由这不必要的治疗而位于额外不良反应的风险之中。如广泛应用于老年人治疗痴呆相关行为的抗精神病药物，其出现的不良反应与锥体外系症状和体征有关。来自英国老年医学部的报告显示，在社区95个新发老年帕金森病患者中，半数以上是由药物诱导的帕金森病，涉及的药物包括常规抗精神病药，如氟哌啶醇、丙氯拉嗪、硫利达嗪等，药物相关症状可能被诊断为一个新的临床症状（即帕金森病）。因此，药源性帕金森病又导致了抗帕金森药物治疗，这些老年人的药源性症状可被误解为一种新疾病或归咎于衰老而不是药物治疗的副作用。这种现象很常见，特别是当其症状很难和老年人易患疾病相区分时。因此，医师在考虑启用一个新的药物治疗时，要仔细考虑之前使用的药物副作用和新的病情进展之间的关系，可能会发现更多的处方瀑布，减少不当处方。

老年患者存在用药不足和用药过度两方面问题，两者同属治疗失败。一方面，很多老年人骨量减少甚至骨质疏松，但是并未及时接受钙剂、维生素D及双膦酸盐治疗；贫血及患有肾功能不全的老年患者也鲜有接受促红素等能提高生活质量的治疗；非瓣膜性心房颤动患者应用抗凝剂防止血栓栓塞并发症的比例很低。很多老年人可能已使用6种或更多的药物，但如果老年人的有益治疗药物使用不足，可能导致发病率和死亡率增加以及生活质量下降。

然而，过度治疗在临床中也常发生，实际上没有明确证据表明超高龄老年患者将血压降至150/90mmHg以下获益更多，反之，老年高血压伴有冠心病、糖尿病患者使血压降至130/80mmHg以下更加有害。此外，老年患者常常因为不同病因而同时应用同一种药物的激动剂和抑制剂，如阿尔茨海默病患者需应用胆碱酯酶抑制剂来延缓认知功能缺失，如果合并尿失禁，又需要应用乙酰胆碱抑制剂来控制症状，虽然有证可依，但可导致多重副作用。

临床决策的依据大部分来自于临床循证医学证据。但老年患者用药指南的依据尚存局限性，一方面，伦理问题阻止了老年衰弱（frailty）和高龄共病患者加入随机对照研究；另一方面，纳入随机对照试验中的老年人比同龄人群的并发症要少，因此真实世界很少有反映年老体弱或合并多种慢性疾病的用药指南和建议。在214个治疗急性心肌梗死的随机试验荟萃分析中发现，近60%的试验排除了75岁以上患者，参与评估药物治疗心肌梗死疗效的女性患者平均不到1/4。这使临床治疗指南在提高慢性老年疾患医疗质量的规范受到局限。作为随机对照试验的补充，观察性研究可提供临床试验中尚未评估的药物剂量获益的信息，系统回顾性研究通过整合来自一系列临床试验的老年患者资料，汇总数据，从中可以发现有用的信息，为医师的临床决策提供证据。

积极探索与制定老年病的治疗共识，是保证老年人合理用药的途径之一。除此之外，开发老年人慎用药物列表，让医师在开处方时避开这些药物，也是行之有效的方法。对于药师审方，参考上述列表也可为医师和患者提供合理化建议。下文介绍了目前国际上几种老年人合理用药的辅助工具，旨在促进老年患者的合理处方。

目前广泛应用的评估处方不当的标准以比尔斯标准（Beers’ criteria）为基础。1991年美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）、临床药理学、精神药理学及药物流行病学等专家在回顾相关文献后达成共识，建立了判断老年患者潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIMs）的比尔斯标准，公布后即被国际广泛关注和引用。比尔斯标准在识别老年患者潜在不适当用药、降低不合理用药比例和治疗费用等方面发挥了积极作用。2012年，AGS发布最新比尔斯标准，提供了更新、更实用的循证学依据，对医师及药师在选择药物方面具有指导意义，成为保障老年患者用药安全的有效工具之一。

老年人潜在不当处方筛选工具（screening tool of older person’s prescriptions，STOPP）是爱尔兰科克（Cork）大学附属医院的专家组制定的老年人慎用药物列表。该表基本上按系统分为10大类，包含65个条目，每个条目都注明在何种情况下使用什么药物是不恰当的，以及哪些药物剂量对老年人是不合理的和简要说明，如在肾功能不全的情况下每日地高辛的剂量超过0.125mg；有痛风史的患者使用噻嗪类利尿剂；慢性前列腺肥大的患者使用抗胆碱药等。与比尔斯标准收录的药物相比，前者与目前临床医学实践更为贴近，所选药物更为常用。

与比尔斯标准面临的问题类似，STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不当用药，如对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用β受体阻滞剂不能一概而论认为不合理，因为COPD患者可慎用高选择性β1阻滞剂等，但STOPP较比尔斯标准能筛选出更多潜在的不恰当用药。

药物合理指数（medication appropriateness index，MAI）是由Hanlon等人首次在1992年提出，1997年又得到修改的原则性标准。包括：①药物的适应证（indication）；②药物的作用（effectiveness）；③正确剂量（dosage）；④用药指导（direction）；⑤存在临床意义的药物-疾病相互作用（drug-drug interactions）；⑥存在临床意义的药物-药物相互作用（drug-disease interactions）；⑦用药方案的可行性（direction practicality）；⑧重复用药（duplication）；⑨恰当的疗程（duration）；⑩医疗费用（medical expense）共10条评分条目。通过对老年患者每个药物的使用合理性进行打分，将每个药物的分数相加，最后汇总为一个患者的得分。按照3点量表给出“合理”“不很合理”“不合理”的判断。与比尔斯标准不同，MAI考虑的不是具体哪个药物治疗或哪类药物的配伍问题，且没有包括患者用药的依从性以及没有指出需要用药的危险等问题。

1.中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报［1］. http：//www.gov.cn/test/2012-04/20/content_2118413.htm

2.The American Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc，2012，60（4）：616-631.

3.Jeffrey BH，Joseph GO，Mary ET，et al. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York：McGraw Hill Professional，2009.

4.Shi S，Mörike K，Klotz U. The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur J Clin Pharmacol，2008，64（2）：183-199.

5.Samuel CD，Gail MS. Geriatrics review syllabus. 8th ed.New York：American Geriatrics Society，2013.

6.Topinková E，Baeyens JP，Michel JP，et al. Evidencebased strategies for the optimization of pharmacotherapy in older people. Drugs Aging，2012，29（6）：477-494.

7.Hubbard RE，O’Mahony MS，Woodhouse KW. Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol，2013，69（3）：319-326.

8.Walter LC，Brand RJ，Counsell SR，et al. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA，2001，285（23）：2987-2994.

9.Dalleur O，Boland B，Losseau C，et al. Reduction of Potentially Inappropriate Medications Using the STOPP Criteria in Frail Older Inpatients：A Randomised Controlled Study. Drugs Aging，2014，31（4）：291-298.

10.Hanlon JT，Schmader KE. The medication appropriateness index at 20：where it started，where it has been，and where it may be going. Drugs Aging，2013，30（11）：893-900.