人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%。随着老年人口数量的增加，老年人手术麻醉增多，给麻醉医师带来了很大的挑战。老年人由于全身生理功能降低，同时并存多种疾病，对麻醉和手术的耐受能力较差，麻醉的风险普遍比青壮年高。针对老年患者进行术前评估和围术期管理尤为重要。

随着年龄的增长，机体发生衰老，全身器官系统功能储备渐进性地丧失。但由于机体受内外环境各种因素的影响，疾病、生活方式等很多因素都会影响衰老的进程，因此衰老与年龄并不完全同步，衰老的程度个体差异很大，而同一个机体不同组织器官的衰老程度也有不同。术前应对患者的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官系统进行全面评估，可以预测老年人择期手术的并发症和死亡率。由于有些老年人认知功能降低，详细的病史采集可能需要通过亲属或照顾者获得。

老年人麻醉和手术风险的主要因素：

1.年龄。

2.患者的生理状况和合并疾病。

3.急诊手术还是择期手术。在非心脏手术的老年人中，急诊手术是预测术后预后不良的独立因素。

4.外科手术的类型。

了解患者既往是否有心脏、肺部及肝肾疾病等及其治疗经过，既往手术史、麻醉方法和麻醉术中、术后的情况。有无饮酒、吸烟嗜好等。很多老年人因患多种疾病而同时应用多种药物。有研究表明，65岁以上的老年人超过90%每周至少使用一种药物，40%用5种或以上，12%～19%用10种或以上药物，如降压药、β受体阻滞剂、激素、利尿药、抗生素、单胺氧化酶抑制药、安眠药等，增加了麻醉管理的难度。术前应了解治疗用药史，包括应用何种药物、用药时间、用量及反应情况，有无过敏史等。β受体阻滞剂如无禁忌，应用至手术当日，可减少心血管系统并发症。冠状动脉介入治疗（PCI）术后的患者需双重抗血小板治疗，此类患者非心脏手术围术期处理应由外科医师、麻醉医师和心内科医师共同商议，权衡出血风险和支架内血栓形成风险，针对患者不同的情况作出个体化决策。

术前常规对患者重要脏器做详细检查，观察患者的一般情况、精神状态、神志、瞳孔大小、体位及皮肤黏膜是否黄染。实施区域麻醉时应仔细检查穿刺部位情况。要特别注意气道、心肺和神经系统。对老年人应进行充分的气道评估。头颈部放疗可致张口度减小及颈部活动受限，可致困难气道。注意脉率、节律，必要时测双上肢血压。注意有无慢性心力衰竭的症状，如颈静脉怒张等。当患者年龄为70岁或以上时，实验室检查结果都有不同程度的异常。预测老年人术后不良后果最重要的因素不是特定实验室检查的异常结果，而是患者的ASA分级和外科手术本身的风险。

年龄增长对肺脏的影响包括结构和功能的进行性改变，引起呼吸系统的储备减少，容易发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性肺疾病，预测术后呼吸系统并发症的风险。表7-1列出了术后肺部并发症危险性与术前肺功能的关系。动脉血气分析有助于判断呼吸功能障碍的程度及类型。另外老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。

对老年人来说，心脏危险评估的关键是对当前心功能状态的评价。对疑有心血管疾病的患者应行心脏超声、冠状动脉CT、冠状动脉造影或心肌核素检查，以明确诊断并评估心功能。对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。对于高血压患者择期手术应明确有无继发心、脑、肾并发症。表7-2为增加围术期心血管风险因素（心肌梗死、心力衰竭、死亡）的临床预测指标。围术期心脏风险还与手术类型有关（表7-3）。患者如已植入起搏器，需了解起搏电极的位置、起搏方式、设定条件等，术前可请专科医师检查起搏系统是否正常工作、有无并发症、电池是否将要耗竭等。

老年人随年龄增长，神经系统呈退行性改变，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。对术前有无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症等慢性疾病的患者可请神经科医师会诊，进行术前评估；对有头痛、运动障碍、神志异常等合并或可疑中枢神经系统疾病的患者需术前请神经科医师明确诊断，行头部CT、磁共振、脑电图等检查。

与青年人相比，老年人在情感障碍和心理异常方面发病率较高，如抑郁症。抑郁可能引起谵妄，延长住院时间，在整个围术期应持续应用抗抑郁药。老年性痴呆在65岁及以上老年人中占6%～8%。全身麻醉是否会加速老年性痴呆的发展尚有争议，但痴呆是术后谵妄的一个预测指标。谵妄使术后活动延迟、住院时间延长。有研究表明，在某些外科患者中，无论术前有无认知功能障碍，谵妄是预测术后死亡率及长期预后不良的重要因素之一，其发生机制目前还不清楚。术后谵妄的易感因素和诱发因素包括：①男性，年龄＞65岁；②认知损害或抑郁；③功能损害；④感觉功能损害，特别是视力和听力损害；⑤经口摄入量减少；⑥药物：多种药物联合应用、精神活性药物、镇静剂、麻醉性镇痛药、抗胆碱药物；⑦同患多种疾病：严重疾病和神经系统疾病；⑧某些手术类型：高风险手术（见美国心脏协会指南）和整形外科手术；⑨入住重症监护室；⑩疼痛；⑪失眠和行动不能或身体健康很差；⑫酒精中毒。预防性措施包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病等，消除所有诱发因素。

老年人胃肠道血流量降低、胃黏膜有某种程度的萎缩、胃酸低、胃排空时间延长、肠蠕动减弱。疼痛、创伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃排空或改变食管下端括约肌张力，增加误吸的风险。

老年人肝脏重量减轻、肝细胞数量减少、肝血流降低、合成蛋白质的能力降低。阿片类、巴比妥类、苯二氮 类、丙泊酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药等需经肝脏进行生物转化的药物血浆清除率降低。慢性肝病患者濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，择期手术前需要经过较长时间的严格准备；重度肝功能不全，如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹腔积液、凝血机制障碍、全身出血或肝性脑病前期等，手术危险性极高。

衰老对肾脏的主要影响是肾组织萎缩、肾单位数量下降，浓缩功能、滤过功能降低，肾血流进行性下降，肾脏对缺血更加敏感，经肾排出的麻醉药及其代谢产物消除半衰期延长。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证，但对麻醉和手术的耐受力仍差。进行动静脉瘘血液透析的患者应避免在有动静脉瘘的一侧肢体上施行静脉穿刺置管或行缚扎无创血压袖带。

老年人基础代谢率降低，下丘脑体温调控区神经元减少，体温调节能力降低，血管收缩反应和寒战反应减弱，周围环境温度下降时易出现体温下降，手术期间应注意保温。糖耐量降低，围术期不宜输注大量含糖液体。有甲状腺功能异常病史者需根据情况测定甲状腺功能。对稳定型甲状腺功能减退患者，适当补充甲状腺素治疗。对经常使用皮质激素治疗的患者，应了解用药剂量和最后一次用药时间。

在能够满足外科麻醉水平的条件下，老年人麻醉方式优先选用局部麻醉、椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞。神经阻滞可在神经刺激器和超声引导下进行。老年人对局麻药的耐量降低，应减少剂量，采用最低有效浓度。

一些研究表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉有下列优势：①可通过抑制术后纤维蛋白溶解而影响凝血系统，可减少全髋关节置换术后深静脉血栓的形成；在下肢的血管重建术中，与全身麻醉相比，区域麻醉可减少术后移植血管的血栓形成。②对血流动力学有一定的影响，可使骨盆手术和下肢手术的失血量减少。③可保持患者的自主呼吸及肺功能水平。

老年人的棘间韧带、黄韧带纤维化或钙化，可造成穿刺困难，或刺破硬脊膜的可能性增加。如直入法穿刺失败，可改用旁入法。老年人椎间孔狭窄，硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，可使阻滞范围意外扩展，因此老年人用药量需适当减少。老年人动脉硬化，硬膜外间隙的血管亦不例外，穿刺及放置导管时易致出血。腰麻时老年人对局麻药敏感性高，阻滞平面扩散广，作用时间延长，因此剂量应酌减。

麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，必要时可给予降压药、β受体阻滞剂。同时需防止麻醉药引起的严重的循环和呼吸抑制。静脉用药一般从小剂量开始，以滴定方式逐渐加大剂量。老年人麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯，尽管对依托咪酯是否存在肾上腺皮质功能抑制有顾虑，但最近的证据证明给予单次诱导剂量并未对患者的术后转归造成影响。丙泊酚麻醉诱导和维持时的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药。与气管插管相比，喉罩置入所需的麻醉药较少，置入和拔除时对血流动力学影响小，四肢、体表、下腹和泌尿外科择期手术，在无喉罩使用禁忌的情况下应尽可能使用喉罩。

老年人术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，一般老年人麻醉维持不宜太深，麻醉过深可致术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟、术后谵妄、术后认知功能障碍（POCD），甚至远期死亡率升高等，但亦需防止麻醉过浅所致的镇痛不全和术中知晓，因此常规监测麻醉深度对于避免麻醉过深或过浅至关重要。

手术时间较长时，手术结束前的麻醉药停用时间可较年轻人适当提前。拔管苏醒期掌握好拔管指征，否则不宜仓促拔管。注意减轻拔管时的心血管反应。老年人呼吸储备功能不全，易致急性呼吸衰竭、肺部感染。低氧血症和呼吸抑制全麻苏醒期多为镇痛药与肌松药残留体内所致，一般可通过面罩给氧或做加压辅助呼吸得以改善，必要时可重新行气管内插管或置入喉罩。老年人苏醒延迟比较常见，常见原因有：①术中镇静过度，麻醉药物残余；②肌松剂残余效应；③低体温；④脑血管意外；⑤其他原因，如水中毒、低钠血症、低血糖症、高血糖症、低氧血症、高二氧化碳血症等。

老年人心功能储备降低、血管硬化。心血管对应激反应的调控能力降低，应激状态下血压、心率易于波动。除了常规的ECG、脉搏血氧饱和度的监测外，还需要行有创动脉血压和中心静脉压（CVP）监测。如术前已并存高血压、冠心病、心律失常，则术中和（或）术后维持循环稳定有一定的困难，围术期血压应维持在术前平均血压±20%以内；对于术前合并脑卒中、TIA、中重度颅脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在术前基础血压水平，避免血压过低和剧烈的波动。老年人围术期脑血管意外的发生率比青壮年高，与其高血压及动脉粥样硬化的发生率较多、脑血流的自动调节范围变窄，以及血液黏稠度高等因素有关。围术期维持合适的脑灌注压、加强输液管理等都是有效的预防措施。

老年人，特别是合并慢性肺部疾患时，呼气末二氧化碳（PETCO ₂）监测准确反映PaCO ₂的能力会受到限制，对于有阻塞性和（或）限制性通气功能障碍的老年人，可能需要定时进行血气分析、连续监测呼吸系统顺应性的动态变化，以指导呼吸管理。氧合指数（PaO ₂/FiO ₂）监测是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，如果术前正常，术中低于300mmHg，应该早期发现处理，对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；呼吸频率与节律在非插管患者可观察经鼻PETCO ₂图。

老年人如合并冠心病，宜维持较慢心率和适当心肌灌注压力，维持心肌氧供需平衡，确保心脏处于最佳工作效率。ECG监测对于围术期监测心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞等的诊断十分必要。对于显著影响血流动力学稳定的异常心律应该给予积极处理，以防止严重心血管事件的发生。对于危重患者，除进行有创动脉压、CVP监测外，必要时还可进行其他监测，如肺动脉楔压（PAWP）反映左心室前负荷，容量指标包括每搏量变异度（SVV＞13%指示容量不足）、脉压变异度（PPV＞15%指示容量不足）、脉搏波变异指数（PVI）；每搏量指标为反映心脏射血功能的金标准，正常值 25～45ml/（kg·m ²），其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关；混合静脉血氧饱和度（SmvO ₂）为标准全身氧供需平衡监测指标，＜50%预示患者的全身氧供需失衡，需要处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭的发生。

液体治疗应根据特定的手术和心功能状态，而不是仅根据年龄本身。老年人由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及麻醉状态下静脉血管张力降低，围术期为维持循环稳定而容易导致液体输注过量，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾并发症、改善患者术后转归十分必要，特别是对于危重以及大型手术患者。目前SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗。

术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量增加、心血管事件增加、术后苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险。老年人调节和维持恒定体温的能力很差，术中进行体温监测和采取综合保温措施十分必要，术中的核心体温不宜低于36℃。

术后镇痛对老年人可以减轻痛苦、帮助恢复正常躯体活动及保持正常的呼吸功能，从而防止一些并发症，如肺不张、肺炎、静脉栓塞、压疮等。老年人用药量宜适当减量，防止发生呼吸抑制等并发症。研究发现，外周神经阻滞镇痛适用于老年人，特别是下肢手术时，外周神经阻滞与硬膜外阻滞镇痛效果相似。与静脉给予阿片类药物相比，硬膜外镇痛效果更好，硬膜外镇痛还可降低静脉血栓栓塞、心肌梗死、出血并发症、肺炎、呼吸抑制和肾衰竭的风险。但注意在术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子肝素。多模式镇痛的方法可有效应用于老年人，可增强镇痛效果，减少麻醉性镇痛药的不良反应。

围术期还应注意防范一些老年人比较容易出现的并发症，如皮肤、软组织易出现受压所致的缺血性损伤；由于骨质疏松、搬动体位不当可致医源性损伤等。术后应注意维持循环功能的稳定，包括维持合适的血容量、维护和支持心功能、保持内环境的稳定等，注意维持心肌氧供与氧耗之间的平衡，避免引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。

1.PartridgeJS，HarariD，MartinFC，et al. The impact of preoperative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoingscheduled surgery：a systematic review. Anaesthesia，2014，69（Suppl 1）：8-16.

2.Barnett SR. Polypharmacy and perioperative medications in the elderly. Anesthesiol Clin，2009，27：377-389.

3.Poldermans D，Schouten O，van Lier F，et al. Perioperative strokes and beta-blockade. Anethesiology，2009，111：940-945.

4.White CM，Talati R，Phung OJ，et al. Benefits and risks associated with beta-blocker prophylaxis in noncardiac surgery. Am J Health Syst Pharm，2010，67：523-530.

5.庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003.

6.Fleisher LA，Beckman JA，Brown KA，et al. ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery：Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy-A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery）Anesth Analg，2007，104（1）：15-26.

7.Fleisher LA，Beckman JA，Brown KA，et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care forNoncardiac Surgery：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery）. Circulation，2007，116（17）：1971-1996.

8.Ronald D Miller. 米勒麻醉学. 第7版. 邓小明，曾因明，译. 北京：北京大学医学出版社，2011.

9.Roy R. Choosing general versus regional anesthesia for the elderly. Anesthesiol Clin North Am，2000，18：91-104.

10.Le-Wendling L，Bihorac A，Baslanti TO，et al. Regional anesthesia as compared with general anesthesia for surgery in geriatric patients with hip fracture：does it decreasemorbidity，mortality，and health care costs？Results of a single-centered study. Pain Med，2012，13（7）：948-956.

11.Steinmetz J，Rasmussen LS. The elderly and general anesthesia. Minerva Anesthesiol，2010，76：745-752.

12.吴新民，王俊科，庄心良，等. 椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）.