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第八章 老年医疗服务模式
老年医疗服务模式的原则是以人为本、关注功能、分级管理和连续医疗服务，目标是改善功能、提高生存质量、回归社会和家庭。按阶段可分为慢病管理、急性病管理、中期照护（即急性后期管理）、长期照护（即失能老人的长期医疗服务）和临终关怀服务。
第一节 慢病管理
一、慢病的概念
慢病是指病程长超过3个月、不可治愈、需要专业治疗的一类非传染性疾病。老年慢病主要有心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、骨质疏松、老年期痴呆、精神异常和精神病等。慢病具有病程长、病因复杂、功能损害和社会危害严重等特点，其危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器损害，易导致伤残，从而影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。
慢病的危险因素包括：①遗传因素：与遗传基因变异有关；②环境因素：包括年龄、超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等；③精神因素：指精神紧张、情绪激动及各种应激状态。
二、老年慢病管理
慢病管理（chronic disease management）是指对慢病个体进行教育、支持和管理的医疗服务。是健康管理的重要内容，其宗旨是调动老年个体、群体及整个社会的积极性，有效利用有限的医疗卫生资源，以最小的投入获取最大的慢病防治效果。管理过程分为4个方面：①综合功能评估；②制订可行的管理目标；③根据目标制订管理计划；④定期随访。
三、慢病管理内容
1.健康促进
健康促进针对的是群体，不以诊治特定疾病为目的，是促进人们维护和提高自身健康的过程。其内容包括普及健康的生活方式，倡导健康的心理、饮食和运动，戒除不良的生活习惯。
2.健康体检与慢病筛查
健康体检主要是针对老年人群的生理特点，对全身各系统进行基础性检查。老年人健康体检还包括老年功能综合评估，即根据对老年人的躯体功能、精神心理、社会行为和生活环境等方面进行的综合评估，判断老年人的智能和活动能力以及发现潜在疾病。
3.预防疾病和慢病自我管理
预防疾病是指针对特定的人群采取一定的方法避免疾病的发生。慢病自我管理是指各类医疗机构有义务教育老年人正确认识慢病的危害性，更好地预防和管理老年慢病。
第二节 老年病急性医疗
一、老年病急性医疗的基本概念
老年病急性医疗（acute aged care）主要是指由医疗服务机构为老年危急重症患者提供的医疗救护服务，其目的是诊治短期内对生命造成严重威胁的疾病，使患者脱离生命危险、缓解症状和稳定病情。常见的老年危急重症有急性脑卒中、急性心肌梗死、气胸、血胸、肺水肿、肺栓塞、消化道出血、骨折、多器官功能衰竭和各种临床危象等。急性期的医疗服务有明确的住院时间限制，一般为5～10天，最长应不超过2周。
二、服务内容
1.解除短时间内严重威胁患者生命的各种疾病和其他危险因素，如老年急诊服务。
2.及时诊治各主要脏器的急性衰竭或系统功能障碍，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭或肝性脑病等。
3.解除各种临床危象，如消化道出血、高血压危象、糖尿病危象和甲状腺危象等。
4.肿瘤、骨折、脏器移植和其他外科疾病的手术治疗。
5.介入治疗、装配人工心脏起搏器和人工关节置换等。
6.各种慢病急性发作的治疗和各种意外伤害事件的紧急处置等。
7.各种疑难杂症的诊断与鉴别诊断。
三、急性医疗服务机构
老年病在急性期变化快，需要医护人员在相对较短的时间内制订医疗救治措施并加以实施，所要求的医疗条件和医护人员的技术水平都比较高。老年病急性期的医疗服务在院外是由急救中心完成。在医院内主要由三级医院急诊科、内外科和老年医学科提供，部分医疗条件好、医疗技术水平高的二级医院也可为其服务。
在综合医院，区别老年人是入住内科还是老年科，按照国际惯例，一般是高龄75岁以上、3种以上严重疾病、需要人员照护则入住老年病科。如果老年人智能和身体运动功能完好，日常生活不需要人照护，此次发病是单一疾病，即可入住普通内科治疗。
第三节 老年中期照护
一、中期照护服务基本概念
中期照护（intermediated care，subacute care）是疾病发展过程中一个阶段的医疗干预服务模式，旨在为具有康复潜能的亚急性和急性后期患者提供综合性的医疗、康复和护理服务。中期照护以提高患者生活质量和健康期望寿命为目标，目的是恢复患者的独立生活能力、避免失能与残疾，同时控制原发病和防止恶化。采用综合功能评估的手段，为患者提供多学科整合管理服务。中期照护的时间一般不超过8周。实践证明，中期照护不但可以避免患者短期内再入院或非必要的入住长期照护机构，而且可以节约医疗资源、降低医疗费用和提高病患满意度。
二、中期照护服务内容
1.照护对象的确定
老年中期照护必须符合以下5个条件：①服务对象是急性病好转，没有必要长期占床，并且功能可以恢复的老年患者；②服务内容以老年综合评估为基础，并根据评估结果制订个体化的医疗、康复和护理方案；③服务目标是尽最大努力提升老年患者的功能自主独立性，使患者尽早回归家庭与社会；④具有时限性，一般不超过8周，但北美地区的专家们认为只要可以康复都属中期照护，时限可能更长；⑤服务内容涵盖多个学科多种专业，老年病多学科整合管理团队服务。符合上述条件并经出院评估具有潜在的功能恢复可能，如急性脑卒中、急性心肌梗死、意外骨折和急性呼吸系统疾病经治疗后的患者，还有手术后的部分老年患者。
2.对中期照护患者的综合评估
对接受中期照护服务的老年病患者进行综合评估，为老年患者确立阶段性的康复治疗目标，并制订切实可行的综合性医疗、康复和护理计划。
3.实施中期照护服务
由多学科团队共同对老年患者实施中期照护服务，其服务内容除进行必要的药物治疗外，主要对老年患者实施康复治疗和康复训练，在实施中期照护服务期间，应对患者进行康复效果的综合评价，根据评估结果及时调整其康复治疗方案。
4.出院评估与患者去向的选择
经过一定的康复治疗预计能出院时，对其进行出院前的评估，根据评估结果制订具体的出院计划，并应明确患者出院后的去向。
如果患者原有疾病或新发疾病急性发作，应转回到急性期医院进行治疗；如患者已为失能状态无法恢复，可嘱咐其接受家庭、社区或机构的长期照护服务。
三、中期照护服务地点
中期照护服务地点可以在综合医院，但一般由老年医院、康复医院和社区医疗中心等服务机构实施其服务。也可以由综合医院开展的日间医院、社区中心开展的社区日间照护中心为其实施中期照护服务。有条件的地区还可以开展家庭中期照护服务。
第四节 老年长期照护
一、长期照护概念
长期照护（long term care）是指为失能的老年患者（包括失动、失智、失禁、失盲、失聪等）提供长期的以护理为主的照护服务。长期照护的目标是满足那些患有各种疾患或失能的人对保健和日常生活的需求，其内容包括：从饮食起居照料到功能康复治疗服务。
长期照护服务具有以下特点：①专业化管理；②持续时间长，以年计算；③具有连续性，可以因病情变化需要及时转诊；④医疗护理和生活照料相结合。
二、长期照护服务内容
长期照料的服务内容大致可分为6种：
1.医疗护理服务
即帮助老年人正确用药、实施留置管道的护理、进行居家康复训练、防止误吸和其他必要的康复护理服务。
2.个人卫生服务
即帮助失能老年人梳头、刮胡子、刷牙、洗澡和更换尿垫等。
3.营养服务
即膳食准备和帮助失能老年人进食。
4.日常活动服务
即帮助失能老年人上下床、穿脱衣服、散步、站立、上下楼梯、出行等。
5.家务服务
即帮助失能老年人购物、做饭、清洁、洗衣等。
6.社会服务
如协助参加一些集体社会活动。
三、长期照护服务机构
专门机构如护理院或社区机构中的长期照护病房，居家长期照护服务由包括医师、护士、康复师、社会工作者在内的专业照护者上门提供服务。护理院属于医疗卫生机构，收住对象是需要压疮护理、透析支持、管道维护等重症失能患者的长期照护服务。养老院属于民政部门管理，收住对象是生活可以自理的老年人以及仅仅需要饮食起居照护的失能老年人。
第五节 临终关怀服务
一、临终关怀的基本概念
临终关怀（hospice care，end of life care）是 20世纪60年代兴起，涉及医学、护理学、心理学、伦理学、社会和宗教等多种学科，是有其独特的研究对象和发展规律的新学科。自20世纪80年代我国开展临终关怀工作以来，临终关怀在我国已有较大发展。
临终关怀是运用医学、护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终患者及其家属提供整体照护，包括躯体、精神心理和社会行为等多个方面，使临终患者的生命得到尊重、症状得到控制、痛苦得到减轻、生命质量得到提高、家属的身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够坦然地、舒适地走完人生的最后旅程。临终关怀需由多层面的专业与非专业人员组成的团队为患者提供服务。临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，是社会的需求和人类文明发展的标志。为减轻患者及家属对“临终”二字产生的心理压力，中国香港译为“善终服务”，中国台湾译为“安宁照顾”，国内有些学者称其为“姑息关怀服务”。
二、临终关怀的服务内容
1.为患者及其家属进行“死亡教育”，使其正确面对死亡。
2.提供姑息治疗，尽力减轻患者的疼痛。
3.提供原发病的对症治疗、医疗护理和日常生活护理服务。
4.通过社会工作者、义工或临床心理学家等团队工作人员为患者提供心理支持和社会援助。
5.为患者提供一个舒适的临终环境。
6.为患者提供宗教信仰服务。
三、临终关怀的主要服务机构
临终关怀的服务机构主要见于以下几种形式：
1.独立的临终关怀院
如北京松堂关怀病院、上海闸北区红十字老年护理院、香港白普里宁养中心等。
2.综合医院或专科医院内的临终关怀病房
如北京老年医院内的临终关怀病区、中国医学科学院肿瘤医院的“温馨病房”、中国台湾荣民总医院安宁病房。
3.社区卫生机构中的临终关怀病房或单元
如上海部分社区中实施的临终关怀服务。
4.居家临终关怀服务机构
它是以社区为基础、以家庭为单位开展临终关怀服务。如香港新港临终关怀居家服务部和台湾忠孝医院社会服务部等。
（陈铮）
参考文献
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