第二节　脑血管病所致精神障碍

脑血管病所致精神障碍是指在脑血管壁病变的基础上，血液成分或血流动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，临床表现多种多样。患者多为50岁以上老年人，常有高血压病、糖尿病、肥胖等血管危险因素，急性或亚急性卒中病史。此外，脑小血管病所致精神障碍可无急性或亚急性卒中的临床表现，这类疾病起病隐匿，常与白质损害伴发，精神障碍主要表现为隐匿的、慢性进展的认知功能障碍和情感障碍。

【临床表现】

1.早期

主要表现情绪不稳，情感脆弱，在微小的精神刺激下就出现易伤感、易激动、易发怒；存在头痛、头晕、睡眠差、肢体麻木等躯体不适症状；可有轻度注意力不集中，思维迟钝，工作效率下降，记忆力下降等。脑衰弱综合征是高血压患者长期病程中最常伴发的精神障碍，可存在于脑血管病的全病程中。

2.急性期

谵妄状态最多见，也可出现浅昏迷和深昏迷，同时伴有神经系统损害的相应症状及体征。意识障碍多见于卒中发作阶段或高血压危象。

3.恢复期

可出现抑郁焦虑状态，无端猜疑、幻觉妄想等精神病性症状，及记忆下降、失语症、失用症等认知缺损。早期人格相对完整，部分患者可发生明显人格改变。

【诊断要点】

1.有明确的脑血管疾病病史和神经系统损害体征，头颅CT或MRI等辅助检查结果提示有肯定的神经系统损害证据。

2.精神症状可表现为意识障碍、脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、精神病性症状、记忆障碍、智能障碍、人格障碍等。

3.精神障碍发生在脑血管病变之后，且精神症状随脑部血液循环障碍的改善或恶化而波动。

【鉴别要点】

1.神经衰弱 早期出现的脑衰弱综合征应与神经衰弱鉴别，后者一般因精神因素和神经活动高度紧张发病，无脑血管疾病的客观证据。

2.急性期所致的精神障碍通常可通过详细的病史和体格检查排除颅内感染、颅内肿瘤、颅脑外伤、低血糖、药物过量等其他器质性病变所致精神障碍。

3.阿尔茨海默病 脑血管病晚期出现的痴呆与阿尔茨海默病发病年龄相似，但前者起病较急或呈阶段性退化，认知功能损害常具有波动性，可表现为局限的认知功能损害，早期人格和自知力相对保持完整，人格改变多出现在晚期；后者常隐匿起病，病程缓慢进展，表现为全面的认知功能损害，早期即有人格改变和自知力缺乏，较少出现神经系统局灶性损害体征等，可资鉴别。在临床实践中有相当一部分患者同时存在这两种病变过程，表现为混合型痴呆。

【治疗要点】

1.躯体症状的治疗

根据脑血管疾病临床类型进行针对性治疗。既要从病因加以治疗，也要对其伴随的其他疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病等进行治疗，必要时与内科医师协同确定治疗方案。

2.精神症状的治疗

（1）对于脑衰弱综合征，可给予营养脑神经、改善睡眠、抗焦虑的药物。

（2）对于精神病性症状，可用小剂量抗精神病药物，常用药物有利培酮、喹硫平、奥氮平等，症状一旦控制，即可停药。严重兴奋躁动者，可肌内注射氟哌啶醇，视躯体情况及年龄等多种因素决定其剂量，从小剂量1～2mg/次开始，如有锥体外系不良反应，可予苯海索1～4mg/d口服。

（3）伴有明显抑郁症状时，可加用抗抑郁药治疗。常用的有SSRIs（选择性血清素再摄取抑制剂）类药物舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰以及四环类药物曲唑酮、米安舍林等。由于三环类抗抑郁药的心血管副作用等常无法耐受，目前已较少使用。躁狂状态的治疗，一般采用小剂量的碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，如激越、易激惹明显，可采用喹硫平、奥氮平对症处理，多为单一用药，应密切观察不良反应。

（4）谵妄状态常在夜间加重，保证充足的睡眠是使谵妄迅速消失的重要手段。镇静药物的选择和剂量取决于患者的年龄、体重及伴有的躯体疾病及药物的副反应。常用药物有氟哌啶醇，采用肌内注射用药，从小剂量开始，2～2.5mg/次，每晚1次。如症状不能控制，可加至5mg/次。也可肌内注射氯硝西泮，每晚1～2mg。非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平和喹硫平抗胆碱能副作用小，可以控制谵妄患者的急性精神运动性紊乱，剂量范围个体差异大，应遵循症状一旦控制就尽早停药的原则。

（5）血管性痴呆的治疗可采用营养脑神经、扩张脑血管、改善脑微循环的药物以及胆碱酯酶抑制剂等。

3.心理治疗和康复治疗

进行心理疏导，使患者树立信心；进行肢体的康复训练，促进功能恢复；进行记忆及认知功能的训练，预防精神障碍或痴呆。

【注意要点】

1.在治疗脑血管病所致精神障碍时，必须兼顾其他躯体疾病，如高血压、冠心病、高血脂症、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等。

2.精神药物的使用应遵循以下原则：用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。