第三节　颅内感染所致精神障碍

颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其他病原微生物直接损害脑组织引起脑功能紊乱所致的精神障碍。本节主要讨论病毒性脑炎、结核性脑炎和麻痹性痴呆。

一、病毒性脑炎所致精神障碍

病毒性脑炎是一组与病毒感染有关的急性脑病综合征。本病多发生于青壮年，男女性别无差异，全年散发，无明显季节性，急性或亚急性起病，临床表现多样，1/3的患者以精神障碍为首发症状，半数以上病例可伴有不同程度的精神障碍，预后一般较好。

【临床表现】

1.前驱症状

部分患者病前有上呼吸道或者消化道感染症状，如头痛、发热、恶心、呕吐、腹泻等。

2.精神障碍

意识障碍最多见，表现为嗜睡、意识朦胧、定向力障碍、谵妄或错乱状态，早期多呈波动性，随着病情加重，意识障碍加深并呈持续性。精神症状可有精神分裂症样症状、情感症状及智能障碍。精神运动性抑制症状较多见，主要表现为言语减少或缄默不语、情感淡漠、迟钝、呆板，甚至不饮不食呈木僵状态。也有表现为精神运动性兴奋，出现躁动不安、言语增多、到处乱跑、无故哭泣或痴笑、情绪不稳、伤人毁物等。可有各种幻觉、妄想等。记忆、注意、计算力、理解力减退常见，严重时呈痴呆状态。

3.躯体与神经系统症状及体征：

本病中癫痫发作常见，以全身发作最多。可出现肌张力增高、偏瘫、腱反射亢进、病理反射阳性、不随意运动、脑膜刺激征等神经系统体征。自主神经症状以出汗多见，伴有面色潮红、呼吸增快等，大小便失禁也较为突出。

4.辅助检查

（1）怀疑病毒性脑炎时，除非存在禁忌证，应做腰椎穿刺取脑脊液进行脑脊液常规、生化及病原学检查。病毒性脑炎患者脑脊液检查可发现白细胞增高，分类以淋巴细胞为主，蛋白轻至中度增高，糖及氯化物正常。

（2）血清或脑脊液中病毒抗原、抗体检测有助于确定病原体。

（3）脑电图异常率较高，主要表现为弥散性高波幅慢波，有时出现棘波、尖波或棘慢综合波等，随临床症状好转而恢复正常。

（4）头颅CT、MRI对排除颅内占位性病变及血管性病变有重要意义。

【诊断要点】

1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史。

2.在精神运动性兴奋或抑制的同时，有不同程度的意识障碍。意识障碍早期多呈波动性，随疾病的进展逐渐加深。

3.有脑实质损害的表现，如精神行为异常、意识障碍、癫痫、肢体瘫痪和自主神经功能紊乱等。

4.脑脊液常规检查白细胞及蛋白轻度升高或正常，糖和氯化物基本正常，无细菌感染的证据。

5.脑电图检查发现脑电波异常。

6.脑脊液病毒抗原或特异性抗体阳性有助于诊断。

【鉴别要点】

1.精神分裂症

病毒性脑炎患者可表现为轻重不一的意识障碍、认知障碍、迷茫、摸索、脱抑制行为、多汗等，偶有尿失禁，颈项强直和锥体束征阳性，这些症状和体征可资鉴别。

2.抑郁症

许多病毒性脑炎患者病前有社会心理因素，可出现情绪低落，往往被误诊为抑郁症。病毒性脑炎病情进展较快，存在皮肤瘙痒、感冒、呕吐、头痛等躯体症状，部分患者可有性欲亢进、脱抑制行为等，可与抑郁症相鉴别。

3.分离转化障碍

分离转化障碍患者发病有明显的社会心理因素，神经系统检查、脑脊液和脑电图检查均无异常，心理因素解除后，症状好转，可资鉴别。

4.其他感染性疾病及脑器质性病变所致精神障碍

躯体疾病所致精神障碍有明显的躯体感染，意识状态以谵妄状态更为多见，精神病性症状往往出现在感染以后，常随躯体疾病的变化而波动。存在脑膜刺激征时，可通过脑脊液的改变与各类脑膜炎相鉴别。头颅CT或MRI检查有助于与颅内占位性病变相鉴别。

【治疗要点】

1.抗病毒治疗

可用阿糖胞苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦、利巴韦林及无环鸟苷等抗病毒药物。

2.免疫疗法

激素能控制炎症反应、消水肿、稳定溶酶体系统，对于病情危重者可酌情使用。一般用地塞米松15～20mg加糖盐水500ml，静脉滴注，每日1次，连用10～14天后，改口服泼尼松30～50mg，每日1次，病情稳定后每3天减5～10mg，直至停用。

3.促大脑代谢

可予口服吡拉西坦、维生素B1、维生素B2、维生素B6等促进脑功能恢复。

积极的支持疗法，营养护理十分重要，早期给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜少量多次。

4.对症支持治疗

严重抽搐、高热、脑水肿者，应予以物理降温及脱水治疗（可用甘露醇、呋塞米等静脉滴注）。对昏迷者应保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，保证营养。有精神症状者，使用抗精神病药应慎重，小剂量缓慢加药。

5.其他

包括中医中药治疗、高压氧治疗等。慢性期及后遗症期可进行特殊教育、劳动训练和功能锻炼，促进康复。

【注意要点】

1.患者存在原发性躯体疾病和各种精神症状，如脑炎患者急性期有意识障碍，丧失自理能力时，需加强护理，保持口腔、眼和皮肤清洁，预防压疮、下呼吸道感染和泌尿系感染等，对谵妄、痴呆患者要随时监护，防止意外。

2.患者可出现类分裂样症状而表现与精神分裂症类似，切忌使用电休克治疗。

二、结核性脑膜炎所致精神障碍

结核性脑膜炎所致精神障碍是由于结核杆菌通过血行播散侵犯脑膜所致的精神障碍。本病多见于儿童和青少年，病变时脑膜呈弥散性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变更为明显。

【诊断及鉴别诊断】

1.临床特点

1）有结核病接触史，身体其他部位有结核病灶，存在结核中毒症状（发热、盗汗、食欲不振等）。

2）起病隐袭，发病初期1～2周患者出现脑衰弱综合征，表现为精神萎靡不振、脾气急躁、易怒、睡眠不安等。过去较安静的儿童变得烦躁好哭，易暴怒和无端尖叫，以往活泼的孩子却表现精神呆滞、不喜游戏。成年人在发病初期以头痛较为多见，对外界声光刺激感觉过敏，易激惹，烦躁等。

3）可有脑膜刺激征及颅内压增高表现，严重病变侵犯脑实质可引起不同程度的意识障碍、谵妄、癫痫发作、瘫痪、昏迷等。

4）病情严重时可出现幻觉、妄想等精神病性症状及抑郁、焦虑、兴奋等情感症状，晚期可有思维迟缓、记忆力减退、情感淡漠、人格改变等表现。

2.辅助检查

实验室检查见白细胞数正常或者轻度增高，血沉增快，结核菌素试验往往阳性。脑脊液检查外观透明或呈毛玻璃样，压力增高，蛋白质增高，糖及氯化物含量降低，细胞数增高，分类以淋巴细胞为主。脑脊液薄膜内找到结核杆菌，胶金曲线呈脑膜炎型对诊断帮助大。

如出现精神病症状，应与其他中枢神经系统感染所致精神障碍相鉴别。

【治疗要点】

早期、足量、联合、全程、规律地抗结核治疗，同时予对症支持治疗。后遗症没有特殊治疗，人格改变和智能障碍可给予特殊教育和劳动训练。

三、麻痹性痴呆

麻痹性痴呆（dementia paralytica）是神经系统梅毒中最常见的一类慢性脑膜脑炎，由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起。本病潜伏期一般在5～25年之间，也有报道长达30年，多数为10～20年，发病年龄40～50岁多见，男性较女性多见。

【临床表现】

1.精神症状

早期常呈现神经衰弱样症状，若仔细观察还能发现智能改变、工作能力减退和个性改变。发展阶段可出现明显的个性改变，常变得举止轻浮、放荡不羁、暴躁粗鲁、极端自私、非常吝啬或挥霍无度，对个人卫生和日常生活极不检点，不修边幅，与过去判若两人，情绪不稳定，易激惹或哭笑无常，智能障碍越来越重，可出现夸大、被害、嫉妒、疑病等内容荒诞多变的妄想。晚期阶段痴呆日趋严重，言语零星片段，含糊不清，情感淡漠，本能活动相对亢进。

2.躯体症状和体征

常见阿-罗瞳孔（瞳孔缩小，边缘不整齐，两边不等大，对光反射消失而调节反射存在），视力显著减退，言语含糊，手、唇、舌细小或粗大震颤，可有卒中或痉挛性抽搐等神经系统损害症状。出现膀胱及直肠括约肌功能障碍时，常有大小便潴留或失禁。

【诊断要点】

1.病史 30～50岁或年龄更大的患者，在5～20年前曾有冶游史或梅毒感染可疑史，有神经衰弱综合征、精神症状、智能损害等，应考虑到本病的可能性。

2.个性改变和智能损害对诊断具有重要的意义，在疾病早期表现不明显，发展缓慢，易被忽视，精神检查时须详细观察。

3.神经系统检查 瞳孔的改变往往在早期已出现，也可出现言语含糊，手、唇、舌细小或粗大震颤。

4.血液和脑脊液的RPR（快速血浆反应素环状卡片）、TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）阳性率高，是确诊的重要依据。

【鉴别要点】

1.神经衰弱

麻痹性痴呆的早期患者常出现神经衰弱综合征，与神经衰弱表现相似。进行仔细检查，会发现前者存在工作能力减退、认知功能受损及人格改变，躯体方面也有异常，如瞳孔的变化、血清及脑脊液梅毒特异性试验阳性。

2.心境障碍

麻痹性痴呆的夸大型、抑郁型与躁狂症、抑郁症表现类似。麻痹性痴呆患者情绪高涨且不稳定，这种情绪高涨往往只是自我陶醉状态，没有渲染力，不与周围环境产生共鸣，其夸大妄想带有病理性赘述，内容荒诞离奇，易受暗示，伴有欣快和强烈的运动性兴奋。躁狂症和抑郁症患者一般无个性变化及智能损害，神经系统检查一般无阳性体征，血、脑脊液中梅毒试验阴性。

3.精神分裂症

麻痹性痴呆的妄想型与精神分裂症明显不同，后者既没有智能损害，也没有神经系统阳性体征和梅毒感染证据。

4.阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是以记忆减退为主要特征的全面性智能下降，情感淡漠，少有夸大妄想、欣快等症状，血液和脑脊液中没有梅毒感染的证据。

【治疗要点】

1.驱梅治疗

首选青霉素G，安全有效。可用青霉素G水剂200万单位，静脉滴注，每6小时一次，连续10～15日。或使用普鲁卡因青霉素120～240万单位，肌内注射，每日一次，连续10～15日，总量达1200～3600万单位，可同时口服丙磺舒500mg，每6小时一次，以减少青霉素的肾排泄，提高其血清和脑脊液药物浓度。青霉素过敏者可改用头孢曲松，剂量每日2g。

2.对症治疗

可采用地西泮或者抗精神病药物控制兴奋和幻觉妄想。首选新型抗精神病药物，包括喹硫平、奥氮平、利培酮等。存在抑郁症状可给予艾司西酞普兰、米氮平、文拉法辛、舍曲林等抗抑郁药。神经营养药物对改善早期智能障碍有一定效果。此外，根据患者的身体情况，保证营养及防治感染。

【注意要点】

1.赫氏反应

应用抗生素治疗梅毒时应注意预防赫氏反应。赫氏反应是指初次注射青霉素或者其他高效抗梅毒药后数小时，有些患者出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力，并伴有梅毒症状和体征的加剧，经2～8小时后发热等症状自行消退，加重的皮疹也好转，当再次注射这种抗梅毒药时，反应不再出现。为了预防赫氏反应的发生，可在开始驱梅治疗前3天，口服泼尼松20mg，每日1次，连续3日。

2.青霉素过敏反应

表现多种多样，应及时识别及治疗。

3.定期复查

治疗后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月、第18个月、第24个月复查血清和脑脊液，如有阳性发现，重复驱梅治疗，直至连续2次脑脊液常规、生化检查正常，梅毒试验阴性。