2　ERCP治疗胆道良性狭窄所致急性胰腺炎的治疗经验与体会

【导读】

众所周知，出血、穿孔、胰腺炎是ERCP术后三大严重并发症。尽管总体发生率不足5%，但一旦发生，无论对患者和家属的身心、经济都是巨大的负担；同时，更是对手术医师的临床抉择、心理素质、医患沟通能力的全面考验。其中，ERCP术后胰腺炎的发生率显著高于前两者，大多数病例可经保守治疗痊愈，但仍有少数患者不可避免地继发坏死性胰腺炎，即使及时手术仍可危及生命。

【病例简介】

患者，男性，41岁，因“胆总管切开取石术后6个月，皮肤渐进性黄染伴腹胀1月余”入院。

患者6个月前在外院行开腹胆囊切除+胆总管切开取石T形管外引流术，术后4个月行T形管造影提示胆总管残余结石，经T形管窦道取石后拔除T形管后，逐渐出现全身皮肤巩膜黄染、尿色加深，伴有中上腹部胀痛不适、食欲下降、间断性高热达39.0℃，行MRCP检查提示：胆管中段狭窄，近端胆管扩张，为进一步治疗收治入院。

体格检查：神志清晰，精神较萎，皮肤巩膜黄染，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹壁无曲张静脉，无双下肢水肿。

实验室检查：

血常规：WBC 5.76×109/L，中性粒细胞百分比55.3%。

肝功能：总胆红素76.4μmol/L，结合胆红素45.5μmol/L，γ-GT 1129U/L，GPT 145U/L。

MRCP：提示胆管中段局限性狭窄，近端胆管扩张（图1）。

初步诊断：阻塞性黄疸，胆总管术后肝外胆管狭窄

【临床决策分析】

（一）手术指征

根据病史、胆红素增高和MRCP影像学判断，胆管狭窄的诊断成立。根据2013年中华医学会制订的《胆道损伤诊疗指南》，定义为Ⅱ-1型（左右肝管分叉以下至十二指肠上缘之间的胆管损伤），需手术解除胆管狭窄、解除胆管炎症状。

（二）术前评估

患者术前全身情况与重要脏器功能良好，能耐受手术。

（三）手术方案

目前缺少高质量的随机对照研究来分析内镜下支架置入和手术治疗胆管损伤的长期疗效，2013年中华医学会制订的《胆道损伤诊疗指南》明确提出狭窄长度>2cm、侧壁损伤>1/2的周径者必须进行外科手术修复；除此之外，有多篇回顾性对照研究证实，内镜治疗与外科手术的长期疗效相当（治愈率为70%～80%）。同时此指南意见指出，慎用金属支架、采取多个支架治疗成功率高于单个支架；Louisville内镜中心的推荐策略为：间隔3个月更换支架，维持1年无效则及时手术修复。此患者拔除T形管后所致狭窄段不足1.5cm，且胆管炎频发，与家属充分沟通理解后，选择尝试内镜下扩张+多个支架支撑术。

（四）术后注意事项

ERCP支架置入导致的相关术后并发症有出血、穿孔和急性胰腺炎，以及远期胆管再狭窄。

【治疗过程】

手术过程：

患者于2013年11月11日在全身麻醉、左侧卧位下接受手术，十二指肠镜顺利到达降部，乳头开口正常。插管进入胆管后，Dreamwire导丝反复调试到达梗阻以上胆管；柱状球囊扩张狭窄段胆管（球囊直径8mm，长度5cm），扩张前后造影（图2）；退至十二指肠扩张大乳头2分钟，以便置入多个塑料支架（图3）。

【术后情况和并发症处理】

患者术后胆道梗阻症状明显减轻，术后第三天复查肝功能，总胆红素降低至29.3μmol/L，转氨酶指标同步恢复，表明塑料支架引流有效。

术后第一天即出现较剧烈的中上腹痛、腹胀不适，无发热、寒战，尿量正常，体检：中上腹深压痛，无反跳痛，无肌紧张，无皮下捻发感，予以急诊上下腹CT平扫（图4）：未见明显十二指肠穿孔征象。胰腺稍肿胀、体尾部可见少量絮状渗出，伴有血淀粉酶增高（1325U/L），初步诊断：ERCP术后急性水肿型胰腺炎，予以禁食、胃肠减压、止酸、抑酶、肠外营养支持、维持水电解质和内环境平衡等非手术治疗。

此后每7～10天复查一次腹部增强CT，完整地显示了该患者由水肿型胰腺炎向坏死性胰腺炎发展的过程。ERCP术后第8天，腹部增强CT示胰头部渗出明显，胰体部前方和胰尾部形成局域性假性囊肿；肾周筋膜尚清晰（图5）。术后第16天，腹胀较前加重，无发热，有排气排便，腹部增强CT示渗出较前无明显进展（图6），继续保守治疗。术后第24天，出现呕吐表现，胃肠减压效果差，无发热、腹胀加重，排气排便少，腹部增强CT示胃脾间包裹性渗出团块，胰腺头部前后方积液加重明显，围绕肠系膜血管，肾周间隙受压，发现左下腹有合适的穿刺引流部位（图7），但患者坚持保守观察。ERCP术后第36天，患者出现高热（图8）、呕吐加重、腹胀难忍、排气明显减少，腹部增强CT示腹腔内广泛渗出，胃脾、胰周、肾周积液伴气体，提示渗出伴感染加重（图9），经充分的医患沟通后，决定行坏死性胰腺炎清创术。

2013年12月21日行开腹坏死性胰腺炎清创术，采用标准“人”字形切口，术中见：腹腔内广泛渗出、网膜水肿，胃脾间、胰腺周围及左右结肠旁沟后方有大量腥臭味、脓性液体及坏死灶，部分炎症团块包绕脾血管和肠系膜血管。予以清除后，分别于左右结肠旁沟后方、胃脾、胰头部留置四根自制的“三套管”引流。同时自腹壁留置空肠营养管。

术后肠内营养逐渐加量，24小时不间断腹腔引流管冲洗，始终保持引流管通畅。清创术后12天，腹部增强CT显示脓液和坏死物已基本清除，胃脾间和胰头部少量残留，网膜组织水肿明显（图10）；胃肠减压量多。清创术后59天，腹部增强CT显示腹腔水肿明显好转，渗出液吸收，腹腔内无坏死灶残留（图11）；逐渐将双套管和胃管全部拔除，术后2个月进食半流质。

【预后】

患者出院后逐步恢复普通饮食，肝功能无异常变化，术后5个月来院复查腹部增强CT（图12）：腹腔内水肿显著消退，无明显残留坏死灶，无肝内外胆管扩张，术后12个月再次行ERCP，拔除塑料支架后行胆道造影，观察胆管无狭窄，造影剂通畅。

【经验与体会】

（一）什么样的患者容易发生ERCP术后胰腺炎？

ERCP导致胰腺炎的原理无外乎机械因素和化学因素，前者包括多次胆管插管、导丝进入胰管、乳头切开伤及胰管或过度灼伤；后者主要是造影剂注入胰管导致过度充盈、或胆汁流出道受阻反流至胰管内。多变量Logistic回归分析提示ERCP术后胰腺炎的五个独立危险因素为：复发性胰腺炎、既往有ERCP术后胰腺炎者、术中插管多于5次、胰管刷检及手术中疼痛。就本病例而言，患者属于插管困难，同时行乳头括约肌扩张术，导致胰液流出受阻、胰管内压力增高激发胰腺炎启动；虽然括约肌扩张手术已广泛开展，但较为稳妥的方式还是避免激进地扩张Oddi括约肌，初次手术考虑留置单个支架、控制胆道感染，间隔3～6个月后再次行扩张+多支架引流。

（二）手术时机如何抉择？

发生ERCP术后胰腺炎后，医师和患者家属的心理都将产生微妙的变化，这在一定程度上使得治疗策略带有医师的心理偏倚。客观地讲，回顾近年来10余例坏死性胰腺炎的治疗经验，以下几点意见可供参考：①出现疑似征象后，早期禁食、早期行腹部CT检查，排除十二指肠穿孔的可能性；②局限的胰腺周围脓肿可以保守观察，适量皮硝外敷可能有助于炎症吸收；③如有鼻胆管引流将有助于胆胰液分离，利于胰腺炎良性转归。一定要保持鼻胆管通畅、勿滑脱，且建议胆汁送培养+药敏，以便调整抗生素；④B超定位下寻找适当位置行穿刺引流是首选的介入方式（图13A），这种微创介入术对于局灶性脓肿的清除是有效的，前提是有安全可靠的进针路径、坏死组织液化透彻。当然，CT定位下行穿刺引流更加精准可控、减少误伤（图13B～图13D）；⑤腹腔内广泛渗出、多处积液伴气体，提示引流不全面彻底、感染加重，考虑行坏死组织清创术。胰腺炎进程减缓，一般在ERCP术后30天坏死物液化比较完全，为清创术的合适时机。

（三）术中和术后需注意什么？

胰腺炎采用大“人”字形切口虽然较正中切口创伤大，但可顾及两侧结肠旁沟完全翻起时的清晰暴露，利于充分彻底地清除坏死物，近几年处理的5例患者均采用此切口，虽有部分伤口液化、愈合延迟，但总体来说恢复良好。

术中清创面临“彻底性”和“安全性”的矛盾，就此患者来说，最终未选择清除胃脾韧带之间残留的部分坏死物，由于组织完全液化常常将粗大的脾血管、肠系膜血管及分支完全裸化，过分的清扫将导致术中大出血的失控场面，得不偿失。

自制“三套管”由PSAMA皮管修剪侧孔后对折、与细小的导尿管组合而成，导尿管用于术后持续的生理盐水或甲硝唑冲洗，PSAMA皮管一侧用于吸引、一侧用于进气，吸引不畅时两侧可对调。我们的经验是，术后2周左右双侧吸引管都将逐渐被堵塞、流出不畅，且管腔周围被坏死组织包绕，考虑逐个更换“三套管”。可利用带导丝胃管制作新的“三套管”作为替换，三根胃管捆绑而成的管径恰好可经原窦道置入。换管时应注意动作轻柔、避免暴力，阻力过大时则适可而止，减少窦道内渗血。

空肠营养的重要性已被反复提及，在行胰腺炎清创术的早期阶段，由于经验和对预后的估计不足，患者可能逐渐出现全身水肿、营养不良、腹腔压力再次增高，继发肺部感染最终导致死亡的恶性结局。早期肠内营养不但可以减轻静脉营养带来的肝肾功能的负荷，同时保护肠道黏膜、减少菌群移位导致的腹腔感染。

（四）内镜支架在损伤性胆管狭窄治疗中的作用

传统上损伤性胆道狭窄需外科干预，治疗性ERCP目前作为一种新兴术式已广泛用于治疗良性胆管狭窄。目前一系列研究结果显示内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当。相对于经皮经肝穿刺手术，经内镜治疗术后胆道狭窄可以避免肝穿刺，更容易通过未扩张的肝内胆管，对伴有肝硬化、腹腔积液和凝血功能障碍的患者来说更为安全。但目前内镜治疗胆管损伤狭窄的疗效评价并不一致，对于解决胆道狭窄的最佳支架植入数量、有关支架的更换时间、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗转至手术治疗的恰当时机等目前尚缺乏高质量的证据。2013年中华医学会制订的《胆道损伤诊疗指南》建议：损伤性胆管狭窄经内镜支架治疗1年无效应及时转手术修复。外科手术仍是最为确切的治疗手段。内镜支架可作为过渡治疗手段以促进局部炎症消退，创造最佳修复时机。此患者虽然经支架扩张后胆道恢复通畅，但远期疗效尚待随访。

【小结】

对于此病例来说，实际上是胆道手术本身产生了医源性胆管狭窄的并发症、在以ERCP的方式处理此并发症的同时，又产生了术后胰腺炎的次生并发症，在一些方面还是值得总结和反思的。

第一，外科手术修复是胆管损伤首选的确定性治疗手段，内镜治疗作为一种新兴术式，其治愈率和并发症还需大样本反复评估，采纳前需慎重、且取得患者的充分理解。指南推荐意见虽提示多支架治疗的优越性，但是在出现类似插管困难、胆管炎频发病例时，应避免急功近利和期望一次解决问题的心态，应客观地评估高危因素，选择安全、简便的手术方式。

第二，ERCP术后胰腺炎与原发性胰腺炎还是有所区别的，因为操作是在禁食12小时以后进行，食糜的早期刺激相比原发性胰腺炎大大减弱，术后多带有胆道引流。因此，不建议急于行开腹清创手术，腹腔积液可多点腹腔穿刺引流，当腹腔内出现广泛渗出、坏死及引流不畅时应果断手术。

（撰稿人　李甫　李可为　王坚）

【专家述评Ⅰ】

川北医学院附属医院普外科主任，博士后，归国学者，硕士生导师。中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会青年委员、中华医学会外科学分会营养支持学组委员、中国医师协会外科分会胆道学组青年委员、中国研究型医院学会普通外科学委员会委员、中国研究型医院学会微创外科学委员会委员、国际肝胆胰协会中国分会委员、IASGO会员、IHPBA委员。

李敬东　教　授

本案例属于临床经典案例，对ERCP治疗良性胆管狭窄并发胰腺炎的临床处理提供了较好的经验借鉴和总结。

多数良性胆管狭窄是医源性手术损伤的结果，最常见于胆囊切除术后，或发生于肝切除和肝移植后的胆管吻合口部位。约有10%的术后胆管狭窄发生在术后1周内，这些胆管狭窄往往是由于对胆总管的误钳夹或结扎造成的。然而，多数病例的胆管症状出现较晚，70%～80%的病例在术后6～12个月才出现症状。患者可表现为有症状或无症状的胆汁淤积、复发性胆管炎、结石形成或继发性胆汁性肝硬化。Bismuth等将良性胆管狭窄分为五型：1型在肝总管（CHD）下段或胆总管（CHD>2cm）；2型在肝总管中段（CHD<2cm）；3型在肝门处；4型在肝门汇合处（右肝管和左肝管分离）；5型为单独肝右支受累或合并肝总管受累。其中Bismuth 1型和Bismuth 2型狭窄最常见报道，本病例属于Bismuth 2型狭窄。

术后胆管狭窄的临床诊断主要是根据患者术后早期或晚期出现的症状以及胆汁淤积的生化指标进行推测的，超声检查和MRCP是有效可行的辅助检查方法。

传统上术后胆道狭窄应进行外科处理，目前治疗性ERCP已广泛用于治疗良性胆管狭窄。相对于经皮手术，经内镜治疗术后胆道狭窄可以避免肝穿刺，更容易通过未扩张的肝内胆管，对患者来说也更容易接受，且对伴有肝硬化、腹水和凝血功能障碍的患者来说更为安全。

经内镜治疗良性胆管狭窄有两个步骤：

1.探查狭窄部位

探查狭窄部位要求胆总管有连续性，对于胆总管完全横断或结扎的患者来说，导丝不能通过病变损伤部位，因此单纯的内镜治疗是行不通的，这种情况应考虑手术重建。探查良性胆管狭窄要比肿瘤所致胆管狭窄困难得多，因为即便是较短的良性胆管狭窄也往往不对称。另外，纤维化会使胆管更细更紧。因此，需要使用直头或弯头的亲水细导丝通过病变部位，一旦导丝通过狭窄部位，就应更换成硬导丝以便于球囊扩张，因为术中要反复更换支架，需要并排放置大孔径支架，所以常常行括约肌切开术。

2.扩张狭窄

扩张狭窄有两个目的：①重新打开胆总管实现胆汁引流；②保持狭窄部位的通畅，防止再狭窄。导丝通过狭窄后，沿导丝放入导管，并用套管进行机械扩张，在植入支架前探查狭窄胆管的口径。当机械扩张无效时，可进行球囊扩张，球囊扩张的直径应比下游胆管直径大1～2mm。支架植入可保持狭窄通道较长时间的开放，以便瘢痕塑形和巩固。通常可植入10～12Fr的聚乙烯支架，每隔3～4个月更换1次，以防止由于支架阻塞造成的胆管炎。然而，对于解决胆道狭窄的最佳支架植入数量和植入时间尚无共识。

现有数种不同的内镜支架方案用于治疗术后良性胆管狭窄，成功率为74%～90%。如有可能，应尽量植入2个10Fr支架，并于术后1年内每3个月更换1次支架。内镜支架植入的主要并发症有胆管炎、胰腺炎、出血和支架移位，这在未按时更换支架的患者中更常见。

对于良性胆管狭窄，内镜治疗的效果至少与外科手术相同，成功率接近80%。内镜治疗与外科手术治疗具有相似的长期疗效和再狭窄发生率，但外科手术的早期发病率和死亡率可能更高。另外，内镜治疗操作相对简单，具有可逆性，最重要的是创伤小，治疗失败不影响以后行外科手术。内镜治疗的主要缺点是需要多次操作。

胆管支架植入的并发症在首次治疗以及后续治疗过程中均可出现，主要包括胆管炎、胆管或腹腔穿孔、胰腺炎、出血和支架移位。

胰腺炎是ERCP最常见的并发症，据报道其发生率为1%～40%，以5%左右的报道最多见。在ERCP和内镜下括约肌切开过程中有很多可能的机制可以导致胰腺损伤，如机械性、化学性、流体力学性、酶学性、微生物及热力性损伤。ERCP术后胰腺炎的患者相关危险因素主要有：年轻、疑似Oddi括约肌功能障碍、有ERCP术后胰腺炎病史、无血清胆红素增高、女性等。ERCP术后胰腺炎的技术相关性危险因素则包括插管困难造成乳头损伤、胰管多次注射造影剂。本案例即存在插管困难的危险因素。避免ERCP术后胰腺炎发生的一个重要措施就是对临界适应证患者，尤其是并发症高危患者避免行ERCP。一旦决定行ERCP，即应根据患者具体的风险状况，个性化地选择插管和括约肌切开方案，做到“量体裁衣”。对于高危患者，应将操作减到最少，并应考虑植入胰管支架。

针对本病例，结合作者经验，有以下建议供参考：

1.该病例属于困难插管，同时行乳头括约肌扩张术，为预防术后并发胰腺炎，术中应避免激进的扩张Oddi括约肌，初次手术考虑留置单个支架，加快操作进程。术后几小时内监测血清淀粉酶水平有助于胰腺炎的早期诊断和及时处理，同时严格控制胆道感染，间隔3～6个月后再次行扩张+多支架引流。

2.患者术后第一天即出现水肿性胰腺炎的症状和体征，到术后36天发展为重型感染性胰腺炎，在整个病程中，早期即应采取积极的综合干预措施，阻止其由轻型向重型转变，如禁食、胃肠减压、维持水和电解质及酸碱平衡、预防性应用抗生素、减少胰腺分泌（包括生长抑素及制酸剂）、皮硝外敷治疗腹腔积液、抑制胰酶（乌司他丁等）、监测和支持器官功能、营养支持等。根据患者具体情况采取个体化的治疗方案是阻止该患者由重型非感染性胰腺炎向重型感染性胰腺炎转变的有效手段，应加强与患方的沟通，及时进行腹腔穿刺置管引流（可在B超或CT引导下进行）。

3.手术方式和手术切口的选择

该病例行开腹坏死性胰腺炎清创术，采用标准“人”字形切口，术后患者顺利康复。对于此类患者，也可考虑采用后腰部切口，以减少对腹腔的刺激。如果条件合适，采用腹腔镜+胆道镜直视下的微创清创手术，有利于减少腹腔创伤，并可避免部分患者术后切口恢复不良等问题。

【专家述评Ⅱ】

医学博士，硕士研究生导师，主任医师，担任第三军医大学附属西南医院肝移植病区及胆胰内镜中心负责人。1994年毕业于第三军医大学医疗系。长期从事肝胆胰外科的临床和科研工作，在肝脏移植、肝胆胰疾病的外科和内镜诊治方面积累了相当丰富的临床经验。在国内外发表学术论文30余篇。分别获国家、军队、重庆市及第三军医大学科研课题资助多项，其中作为课题组负责人获国家自然基金面上项目资助2项，国家自然基金重大项目分题资助1项。荣获个人三等功1次。现担任中国医师协会外科学分会肠内肠外营养学专业委员会常委、重庆市抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、全军器官移植学专业委员会委员、《中华消化外科杂志》通讯编委。

张雷达　教　授

胆总管探查、取石术后狭窄通常与术中过度游离胆总管、不恰当使用电凝止血、缝合胆管组织过多、过密有关。在胆道外科技术不熟练的医生实施的手术中时有发生。ERCP治疗胆道良性狭窄技术已逐渐成熟，疗效与外科手术相仿，创伤却小得多。所以很多中心已将ERCP作为治疗胆道良性狭窄的首选方案，而将外科手术作为挽救治疗方案。ERCP术后胰腺炎（PEP）是ERCP的常见并发症，发生率为1%～4%，死亡率为0.2%～1.5%。本病例选用ERCP治疗胆道狭窄的临床决策是正确的。

治疗胆道良性狭窄可选用多个支架，一般3个月更换一次，并逐步扩张狭窄，增加支架数目，达到治疗狭窄的目的。近年采用自膨式可回收金属覆膜支架治疗良性胆道良性狭窄也取得了良好的疗效，且较塑料支架更易实施，支撑效果可靠。本病例采用球囊扩张狭窄，放置2根塑料支架的处置是正确的。值得商榷之处在于术者为了便于放置2根支架，在未行乳头括约肌切开（EST）的情况下利用球囊对十二指肠乳头进行扩张。DiSario的临床研究表明内镜乳头气囊扩张术（EPBD）的PEP发生率显著高于EST，其可能的机制是：球囊扩张压迫胰管周围括约肌导致炎症水肿，诱发胰腺炎；还可能因为球囊在胆管内扩张时胆总管周围薄弱的平滑肌撕裂而导致胆汁漏入胰腺组织，导致胰腺炎。所以该患者如果选用EST切开乳头括约肌的方法会更安全。本病例有插管困难、EPBD的因素，属PEP高危人群，术后应给予乌司他丁、生长抑素、吲哚美辛栓剂抑制胰酶、控制炎症反应。

本病例最终发展为坏死型胰腺炎，属重度PEP，术后病情的观察和处理均及时、正确。术后胰周出现积液时可考虑穿刺引流，防止胰周脓肿，遗憾的是患者不予配合，最终被迫行创伤大、恢复慢的清创引流术。

考虑到塑料支架放置3个月后易形成胆泥而堵塞支架，甚至形成结石，诱发胆管炎，导致狭窄处瘢痕增生，从而导致治疗失败。建议按原计划3个月更换塑料支架，术中注意轻柔操作，警惕PEP的发生。

经验1：实施胆总管切开、取石术应避免过度游离胆总管，保护胆总管周围血管网；对胆管出血应仔细缝扎，避免过度使用大功率电凝止血；T形管型号要选择适合，不宜过分强调大型号；胆总管缝合边距不宜过大，为保护血供宜采用间断缝合。

经验2：使用球囊扩张乳头时，宜缓慢逐渐加压，扩张直径满足需要即可，不宜过度扩张，为防止乳头括约肌撕裂，可联用EST乳头小切口。要注意保护乳头括约肌功能，合理设计手术，避免不必要的乳头切开和扩张。

经验3：对PEP高危人群，术后应使用生长抑素或吲哚美辛栓剂。

经验4：胰周积液有明显压迫症状或感染迹象时应积极穿刺引流，防止胰周脓肿。

经验5：塑料支架不宜放置时间过长，一般3个月须更换。