4　腹腔镜右半肝切除术后肝衰竭的诊治

【导读】

肝切除术后肝衰竭（posthepatectomy liver failure，PHLF）是肝脏部分切除术后令人担心的并发症，也是主要的围术期死亡原因。腹腔镜下肝切除术已在国内多个单位开展并且技术上日渐成熟。虽然该技术具有创伤小、康复快的优点，但是术后肝衰竭的风险仍然存在。如何在术前准确评估残肝功能以及处理术后肝衰竭仍是肝脏外科医师需重点关注的问题。

【病例简介】

患者，男性，55岁，以“外院体检B超发现右肝肿物3天”，于2014年10月入院。

现病史及既往史：既往发现慢性乙型病毒性肝炎16年，未进行规范治疗。否认有糖尿病、高血压、冠心病等疾病。

体格检查：身高164cm，体重63kg，血压：136/88mmHg，巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），腹水征（-），无腹壁静脉曲张，肝、脾肋缘下未触及。

实验室检查：血红蛋白192g/L，血小板116×109/L；凝血酶原时间14.6秒，凝血酶原活度56.6%，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.24；AFP 10.5ng/ml，CEA 8.1ng/ml；HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.59×105copies/ml；甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝抗体均（-）。谷丙转氨酶90U/L；总胆红素18.0μmol/L；血清白蛋白39g/L；胆碱酯酶7245U/L；空腹血糖14.9mmol/L；糖基化血红蛋白10.4。

胃镜、肠镜检查：未见异常。

B超：右肝S6、S8段占位病变，考虑原发性肝癌。

上腹部CT：肝右叶S6、S8段肿物，大小分别为3.8cm×3.6cm及4.9cm×4.7cm，考虑原发性肝癌，门静脉右支及肝右静脉未见癌栓，肝门部淋巴结未见肿大（图1）。

诊断：

1.右肝叶肿瘤：

原发性肝癌（T2N0M0，Ⅱ期；BCLC分期 B期；Child-Pugh A级）

2.慢性乙型病毒性肝炎

3.2型糖尿病

【临床决策分析】

（一）临床决策依据

《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》（卫生部医政司2011年9月颁布）指出：肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的适应证包括：

（1）患者的基本条件：

主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15<14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝衰竭发生几率低的界限。

（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：

①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目<3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目>3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。

（3）腹腔镜肝切除术：

目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应证为孤立性癌灶，<5cm，位于2～6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好。

（二）临床决策

该患者肝癌的临床诊断明确，年龄55岁，心、肺、肾功能无异常。肝功能Child-Pugh A级，肿瘤结节<3个且局限在肝右叶，患者的标准肝体积（SLV）1199cm3，未来残余肝体积（FLR）539cm3，FLR/SLV=44.95%，患者既往无腹部手术史。由于患者家庭的经济条件限制及肝脏供体的短缺，患者及家属无法接受肝脏移植术。患者有进行肝切除术的手术指征并满足肝切除术的条件，手术可显著获益。本单位在国内开展腹腔镜肝切除术较早并积累了较丰富的经验，故决定行腹腔镜右半肝切除术。

（三）手术风险评估与防范

患者有多年的慢性乙型病毒性肝炎病史，未进行规范治疗，肝脏存在肝硬化的可能。在肝功能储备评估方面，虽然FLR/SLV=44.95%接近50%，但ICGR15由于检测试剂缺货无法进行测定，故进行右半肝切除存在术后肝功能不全甚至肝衰竭的风险。手术前需用恩替卡韦进行抗乙肝病毒治疗1周及护肝降酶治疗，胰岛素调控血糖，营养支持。手术过程应尽量避免阻断第一肝门及减少出血，维持血压稳定，避免空气栓塞的发生。术后要积极护肝，减少炎症因子反应、预防感染。应充分与患者及家属沟通，做好解释工作，充分说明术后可能出现的并发症及需采取的相应预案，以期获得家属的理解与配合。

【治疗过程】

（一）手术过程

在腹腔镜下顺利完成右半肝切除术，手术时间270分钟，术中出血量约700ml，术中无输血。

术后病理：（右）肝细胞癌（中等分化），侵犯肝包膜，可见少数脉管内癌栓，卫星结节形成，周围肝组织呈结节性肝硬化改变，肝切缘未见癌。

（二）术后情况及并发症

（1）术后第1天

上午：手术当天至第1天6：00，腹腔引流管有暗红色血性引流液360ml，HB 144g/L；PT 23.6s；INR 1.99；纤维蛋白原0.93g/L；血氨88μmol/L；ALT：218U/L；TBIL：33.0μmol/L。处理措施：输新鲜血浆，补充凝血酶原复合物。

下午：腹腔引流管持续出现鲜红色血性引流液共500ml；HB 124g/L。处理措施：输注万汶、晶体液维持血容量稳定。

晚上19：00给予重组人凝血因子Ⅶa注射粉针（诺其）3mg，使用诺其3小时后，出血减慢。

（2）术后第2天：

腹腔引流液颜色呈淡红色。HB 136g/L；PLT 72×109/L；PT 16.1s； INR 1.37；纤维蛋白原0.76g/L；血氨 71 μmol/L；ALT 187U/L；TBIL 31.6μmol/L；胆碱酯酶3483U/L。

（3）术后第3天：

腹腔引流液颜色呈淡红色400ml。HB 130g/L；PLT 71×109/L；PT 22.5s；INR 1.90；纤维蛋白原 0.43g/L；血氨 102μmol/L；ALT 149U/L； TBIL 44.6μmol/L。患者出现呼吸急促，R 22次/分钟，血氧饱和度90%。床边胸片：右侧胸腔中等量积液。进行右侧胸腔穿刺置管引流，引出暗红色液体800ml。

（4）术后第4天：

右侧胸腔引流出暗红色液体1000ml 。HB 116g/L；PLT 40×109/L；PT 22.9s；INR 1.93；纤维蛋白原 0.40g/L；血氨 88μmol/L；ALT 91U/L；TBIL：61.1μmol/L；患者血氧饱和度93%～96%。

（5）术后第5天：

患者开始出现肝性脑病前驱期症状；转入外科ICU治疗。

（三）临床分析及决策

患者术后第1天下午出现持续性腹腔出血，出血速度较缓慢，颜色开始为暗红色，后转为鲜红色，考虑出血原因为肝创面的静脉性出血，结合PT延长及INR升高，考虑与肝切除术后凝血功能异常有关，但也不排除肝创面的血管因止血夹脱落导致的血管性出血。术后止血方法可选用：①手术止血：根据患者的腹腔出血速度及出血量，考虑为静脉性出血，而且与凝血功能异常有关。剖腹探查手术的优点在于可以明确出血的位置及进行确切的出血点缝扎止血，但如果是凝血功能异常导致的肝创面广泛渗出性出血，剖腹手术的作用不大而且二次手术打击会加重肝功能的损害。②介入血管栓塞止血：如果是动脉性出血，介入栓塞止血应为首选方法。但本例出血考虑是静脉性出血，因此介入栓塞不适合。③药物止血：本例出血考虑与术后肝功能不全导致凝血功能异常有关，因此首先应使用药物纠正凝血功能异常及对肝功能进行支持。如果凝血功能纠正后仍然出血不止，再进行剖腹探查止血。

（四）处理过程

术后第1～5天的处理措施：①保护肝细胞：前列地尔、思美泰、天晴甘美；②减少炎症反应：激素、乌司他丁；③降血氨：谷氨酸钠、门冬氨酸鸟氨酸注射液（雅博司）；乳果糖、灌肠促排便；④补充凝血因子：凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、新鲜血浆、诺其；⑤预防感染：哌拉西林；⑥营养支持：肠外营养。

术后第6～13天在外科ICU的处理措施：①血液净化治疗。②肝性脑病的治疗。③改善凝血功能：诺其（术后第12天），凝血酶原复合物、人纤维蛋白原，新鲜血浆，血小板等。ICU治疗8天后，血氨正常，生命体征稳定；但凝血功能指标改善不明显，右侧胸腔出血仍存在（1000～1500ml/d，暗红色液体）；腹腔引流液100～300ml/d，淡红色。

术后第13天返回普通病房后的治疗措施：①护肝治疗：前列地尔、思美泰、天晴甘美。②补充凝血因子：凝血酶原复合物400IU/d；人纤维蛋白原1g/d；新鲜血浆300～600ml/d。③预防感染。④营养支持：肠外+肠内营养。⑤维持血容量稳定，水、电解质平衡。⑥右侧胸腔出血引流。

【预后】

患者术后第21天开始，凝血功能好转，右侧胸腔出血停止，腹水明显减少，肝功能好转。术后第36天出院。随访13个月未见肿瘤复发（图2）。

【经验与体会】

（一）肝切除术后肝衰竭的定义

在肝切除术后第5天或之后出现的肝脏维持其合成、分泌和解毒功能的恶化。其特征为INR（凝血酶原国际比值）升高和伴随的高胆红素血症。

PHLF的分级

Grade A：PHLF导致实验室检查指标的异常但并不需要改变临床治疗方式。

Grade B：PHLF导致治疗方式偏离了常规的临床路径但不需要侵入性的治疗方式。

Grade C：PHLF导致治疗方式偏离了常规的临床路径并且需要侵入性的治疗方式。

本病例的PHLF属于Grade C，主要特征为凝血功能障碍（INR>20）和肝性脑病。

（二）手术方式的选择是否正确？

本例患者的手术指征明确，而手术方式有开腹手术与腹腔镜手术两种。开腹肝切除的优点在于术中出血控制相对容易，但缺点是创伤较大；腹腔镜肝切除的优点是创伤较小，但缺点是术中出血控制相对困难，而且术者需具备较熟练的腹腔镜操作技术。本例采取腹腔镜手术方式，术中出血及手术时间在可接受范围，因此患者术后出现肝衰竭应与手术方式的选择无关。

（三）术前肝脏储备功能及功能性肝体积的评估是否充分及准确？

目前术前评估肝脏储备功能的方法包括：①肝功能Child-Pugh分级；②吲哚菁绿15分钟潴留率（ICGR15）；③标准肝体积（SLV）/未来残余肝体积（FLR）的测算。本例的肝功能Child-Pugh分级为A级，理论上可以耐受右半肝切除。ICGR15由于检测试剂的原因无法进行，这是遗憾之处。预留的残肝体积FLR/SLV=45%，未达到50%，进行大范围肝切除存在一定的术后肝衰竭的风险。因此，术前肝脏储备功能评估方面，由于客观原因尚不够全面和充分，这与术后肝衰竭的发生存在一定的关系。本病例虽然采取腹腔镜肝切除，而且术中不阻断入肝血流，以期尽可能减少对肝脏的影响，但仍然发生术后肝衰竭，究其原因仍然是残肝功能的储备不足。如果本例采取联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS），可能会降低术后肝衰竭的发生率。

（四）本例的处理经验与体会

（1）出血的处理：本例能救治成功，首先是成功止血，其中以大量补充凝血因子（包括使用诺其2次）及充分引流为关键措施。

（2）肝性脑病的控制：通过药物降低血氨、血液净化，严密监护等措施，使患者度过急性肝衰竭的早期阶段。

（3）减轻炎症反应：使用激素、乌司他丁等药物。

（4）残肝功能的保护及促进肝再生：使用前列地尔及其他护肝药物。

（5）营养支持及预防感染。

【参考文献】

1.《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》.卫生部医政司2011年9月.

2.Rahbari NN，Garden J，Padbury R，et al.Posthepatectomy liver failure：A definition and grading by the international study group of liver surger.（ISGLS）.Surgery，2011，149：713-724.

3.曹君，张红卫，张磊，等.腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗原发性肝癌可行性研究.中国实用外科杂志，2014，34（1）：77-80.

（撰稿人　张红卫）

【专家述评】

中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任，国际肝胆胰协会会员，广东省医学会肝胆胰专业委员会常委、肝脏学组组长，广东省肝病学会胆胰专业委员会副主任委员，广东省医学会微创学会委员，中国医师协会微创专业委员会委员。《中华外科杂志》编委、《中国实用外科杂志》特邀编委兼审稿人、《中华腔镜外科杂志》编委、《癌症》杂志编委、《岭南现代临床外科杂志》编委、《消化道肿瘤》杂志编委。

陈亚进　教　授

肝切除术后肝衰竭目前仍然是肝癌患者手术后主要的围术期死亡原因。术前肝脏储备功能的评估主要依据：肝功能Child-Pugh 分级、吲哚菁绿15分钟潴留率（ICGR15）和标准肝体积（SLV）/未来残余肝体积（FLR）的测算。本病例ICGR15由于客观的原因没有进行测定，其余2项评估指标结果显示，理论上可以耐受右半肝切除，但存在术后肝衰竭的风险。本病例发生术后并发症的处理措施是及时有效的，其关键点在于能用非手术方法及时成功地处理术后早期的腹腔出血，避免再次手术干预及对肝功能的进一步损害，为患者肝功能的恢复创造条件。如何准确评估肝脏的储备功能和降低大范围肝切除后肝衰竭的发生风险仍然是肝脏外科医生需要不断探索的课题。