上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 麻疹
麻疹（measles）是由麻疹病毒（measles virus）引起的急性呼吸道传染病，典型临床表现为发热、咳嗽、流涕等卡他症状以及眼结膜炎，口腔麻疹黏膜斑（Koplik spot）及全身皮肤斑丘疹为特征性表现。病人是唯一的传染源，主要通过飞沫直接传播。随着麻疹疫苗广泛接种，麻疹发病率快速下降，近年又有上升趋势，且成年患者常见，轻型或不典型病例日渐增多。麻疹传染性极强，尤其以潜伏期末至出疹后5天为甚，严重并发症是致死的主要原因。
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
病人是唯一传染源，从潜伏期末至出疹后5天内，眼结膜、鼻、咽、气管的分泌物、尿及血液中（特别是白细胞内）均含有病毒，有传染性。
2.传播途径
麻疹病毒主要在患者喷嚏、咳嗽、说话时通过飞沫直接传播。
3.易感人群
人群普遍易感，凡未患过又未接种麻疹病毒活疫苗者，一旦接触麻疹病人后，95%以上发病，病后可获得持久免疫力，第二次患病者少见。
（二）临床表现
潜伏期约8～12天，接受被动免疫或接种麻疹疫苗者仍可发病，潜伏期延至21～28天。
1.典型麻疹
病程分为三期，即前驱期、出疹期和恢复期。
（1）前驱期
1）一般3～5天，主要症状有发热和上呼吸道卡他症状，有咳嗽、喷嚏、流涕、畏光、眼结膜充血、眼睑水肿，有浆液脓性分泌物。
2）起病第2～3天可于双侧近臼齿颊黏膜处出现细砂样灰白色小点，周围绕以红晕，称麻疹黏膜斑，为本病早期特征，初起时仅数个，很快增多，互相融合，似鹅口疮，持续2～3天即消失。
（2）出疹期
1）起病3～5天后，呼吸道症状及体温达高峰时开始出现皮疹，初见于耳后、发际，渐及额、面、颈、躯干及四肢，最后达手掌与足底，2～5天达高峰。
2）皮疹初为淡红色斑丘疹，直径2～4mm，散在分布，继而增多，呈鲜红色，进而转为暗红色，疹间皮肤尚正常，皮疹为充血性，压之褪色，少数病例皮疹呈出血性。
3）出疹时全身中毒症状加重，体温高达40℃左右，精神萎靡，声音嘶哑，畏光、结膜充血，眼睑水肿，全身浅表淋巴结及肝脾可肿大。肺部可听到干湿性啰音。
（3）恢复期：
皮疹出齐后按出疹顺序隐退，留有棕色色素斑，伴糠麸样脱屑，经1～2周消退，这种色素斑在麻疹后期有诊断价值。无并发症者病程一般10～14天。
2.非典型麻疹
（1）轻型：
多见于具有一定免疫力者，如5～6个月以下有来自母亲的被动免疫力的婴儿；近期接受过免疫制剂或输过血或接种过麻疹疫苗者。轻症患者全身及呼吸道症状均轻，皮疹散在，不留色素，无口腔黏膜斑，病程短。
（2）无皮疹型：
免疫功能低下者或应用免疫抑制剂者，当患麻疹时可不出现皮疹及口腔黏膜斑，但病情重，常伴发肺炎、脑炎等，病死率高，常要依靠流行病学及实验室诊断。
（3）重型：
大多由于病人体弱、营养差、免疫力低下或继发细菌感染等并发症而使麻疹病情加重。起病急骤，高热40℃以上、谵妄或昏迷、抽搐、呼吸急促、唇指发绀、脉细速，皮疹融合以后，皮疹呈出血性，亦可融合成大疱（疱疹性麻疹）；皮疹少或突然隐退，面色苍灰、循环衰竭（休克性麻疹），病情危重，病死率高。
（4）非典型麻疹综合征：
起病高热、头痛、肌痛、乏力等，大多无麻疹黏膜斑，2～3天后出现皮疹，但多以四肢远端开始，渐及躯干与面部，多形性皮疹，常并发肺炎，胸腔积液，肝脾肿大，嗜酸性粒细胞增多。诊断依据为恢复期麻疹抗体上升，血凝制剂抗体和补体结合抗体可呈强阳性。
（5）新生儿麻疹：
胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有发热，上呼吸道炎，眼结膜炎及密集的皮疹。
（6）成人麻疹：
近年国内外报道成人麻疹病例增多，麻疹口腔黏膜斑及皮疹同时出现，也有迟于发热5天后出现皮疹，胃肠道症状多，全身酸痛，多数病人出现麻疹黏膜斑，70%～80%的病人出现肝功能损害，眼痛较多而畏光少，孕妇患麻疹可出现死胎。
（三）实验室检查
1.一般检查
外周血象出疹期白细胞计数降低，尤以中性粒细胞减少，淋巴细胞增多。
2.血清学检查
测定血清特异性IgM和IgG抗体，IgM阳性是诊断的标准方法。
3.病原学检查
（1）早期从鼻咽分泌物和血液白细胞内分离到麻疹病毒则可确诊。
（2）鼻咽部分泌物涂片或尿沉渣染色找到多核巨细胞，并可检测到特异性麻疹抗原，可作为早期诊断的依据。
二、诊断
（一）诊断原则
典型麻疹病例可根据临床表现结合流行病学做出诊断，轻型麻疹病例需根据血清麻疹抗体的检测结果，或麻疹病毒分离阳性，或麻疹特异性基因检测结果做出诊断。
（二）诊断标准
1.疑似病例
具备以下（1）（2），同时伴有（3）者。
（1）发热体温≥38℃；
（2）全身皮肤出现红色斑丘疹；
（3）咳嗽、流涕、喷嚏等上呼吸道卡他症状，并有畏光、流泪、结膜炎症状。
2.临床诊断病例
符合以下任何一项者。
（1）疑似病例与实验室确诊病例没有流行病学联系者；
（2）疑似病例在完成调查前失访或死亡者；
（3）疑似病例无实验室诊断结果且不能明确诊断为其他疾病者。
3.流行病学诊断病例
疑似病例无标本或标本检测结果为阴性，并同时具备流行病学史，即在出疹前6～21天与麻疹患者有接触史。
4.实验室确诊病例
疑似病例同时具备以下（1）（2）（3）项实验室诊断中任何一项者。
（1）8天～6周内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗体；
（2）恢复期患者血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转；
（3）从鼻咽标本或尿液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。
5.排除病例
符合以下任何一项者。
（1）麻疹疑似病例采集了合格血标本，经合格实验室检查麻疹IgM阴性，并与实验室确诊病例无流行病学联系；
（2）经实验室检查证实为其他疾病，如风疹等；
（3）能明确找出是由其他原因引起发热出疹的病例，如药物性过敏性皮疹等。
三、鉴别诊断
1.风疹
皮疹类似麻疹，发热及上呼吸道症状轻，无麻疹黏膜斑。发热1～2周出疹，迅速见于全身，1～2天内消退，不脱屑，不留色素沉着。耳后、枕后、颈后淋巴结常肿大，常无并发症，预后良好。
2.幼儿急疹
多见于婴幼儿，1岁以内为主。高热骤起，持续3～5天，无其他明显症状，热退疹出，散在玫瑰色斑丘疹，躯干为主，疹不脱屑，无色素沉着。
3.猩红热
前驱期发热，咽痛明显，1～2天内全身出现大头针帽大小红疹，疹间皮肤充血呈一片猩红，压之褪色，疹退可见大片脱皮。白细胞总数及中性粒细胞升高。咽拭子培养可获A组溶血性链球菌。
4.药物性皮疹
皮疹形态不一，有类似麻疹者。出疹前有甲磺胺、巴比妥类、水杨酸类或抗生素类药物史。可根据皮疹形态、痒感，在摩擦及受压部位皮疹较多的特点，停药后皮疹可消退，无上呼吸道卡他症状和口腔黏膜斑可与麻疹鉴别。
四、治疗原则
1.治疗原则
重点在加强护理，对症处理和防治并发症。
2.一般治疗
保持室内空气流通，室温和湿度适宜，注意口、鼻、眼、皮肤的清洁，防止继发感染。给予足够水分及易消化富有营养的食物。
3.对症治疗
发热39.5℃以上者可酌情使用退热剂，烦躁时适当给予镇静，无并发症者不用抗生素，体弱病重者给予血浆及丙种球蛋白治疗。
4.中医中药治疗
（1）初热期（前驱期）：
用宣毒发表汤或升麻葛根汤。
（2）出疹期：
宣清热解毒透疹，可用清热透表汤或银翘解毒丸。
（3）重症：
用三黄石膏汤或犀角地黄汤（水牛角代犀角）。
（4）虚弱肢冷者：
用人参败毒饮或补中益气汤。
（5）恢复期：
宜养阴清热，可用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤。
5.并发症治疗
（1）肺炎：
按一般肺炎处理，继发细菌感染者选用抗生素，重症短期可用激素，进食少者适当补液及营养支持。
（2）喉炎：
保持安静，适当镇静。并给予雾化吸入，每100ml液体加氢化可的松10～15mg、麻黄碱1mg，每天3～4次，有呼吸困难者吸氧，出现Ⅲ度喉梗阻者，可行气管切开。
（3）心功能不全：
心力衰竭者早期应用强心药及利尿药，控制流量及输入速度，循环衰竭者按休克处理。
（4）脑炎：
高热者降温，加强昏迷病人的护理，惊厥时用止惊剂，颅内压高者用脱水剂，也可试用干扰素，转移因子等治疗。
五、预防
1.控制传染源
做到早发现、早隔离、早治疗。
2.切断传播途径
开窗通风，不到人群多的地方，居家隔离休息。
3.增强人群免疫力
接种麻疹疫苗是预防麻疹的主要措施。体弱、患病、年幼的易感者接触麻疹后，在5天内注射足量人血丙种球蛋白，以增强免疫功能。
临床常见问题
1. 母亲麻疹抗体下降对婴儿有何影响？
20世纪60年代中期麻疹疫苗接种实施之前，大多数成年人在儿童时期由于自然感染麻疹而获得牢固的免疫力，自然感染麻疹获得免疫力的母亲，所生婴儿的麻疹胎传抗体持续时间长、滴度高。
20世纪80年代后出生的女性正处于孕育年龄，她们处于疫苗时代，获得自然感染麻疹机会减少。随着时间推移，其体内抗体水平降低，所生的婴儿就会过早地失去麻疹胎传抗体，而对麻疹易感。婴儿抗体阳性率随着月龄的增长而下降，婴儿抗体水平及存在与否，与母亲抗体水平有着密切关系。母亲抗体水平低将导致婴儿抗体水平低，随着月龄的增长，如婴儿的抗体水平低于保护水平，可能导致小月龄婴儿发病。
2. 育龄期妇女是否需要复种麻疹疫苗？
育龄期妇女虽然在早期接种过麻疹疫苗或自然感染麻疹，体内有一定的抗体，但随着时间的延长其体内的抗体水平会逐渐下降，如果在生育之前没有再次接种麻疹疫苗，那么通过胎盘传递给新生儿抗体滴度也会较低。
婴儿母亲年龄多在30岁左右，这也是麻疹高发的年龄段，婴儿可能会与母亲亲密接触从而发病，所以通过育龄期妇女接种麻疹疫苗，既可提高15～49岁人群麻疹抗体水平，同时还可以控制＜8个月龄婴儿发病，达到“一代免疫，两代受益”的效果，对阻断“双相移位”具有重要意义。
（马如存 更藏尖措）