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第三节 风疹
风疹（rubella）是感染风疹病毒引起的急性传染病，以前驱期短、发热、皮疹和淋巴结肿大为主要临床特点。通常病程短，病情轻。
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
风疹病人是传染源，通常从出疹前5天到出疹后7天具有传染性。
2.传播途径
主要通过空气飞沫传播，其次可通过病毒污染的食具、衣物、生活用品及直接接触等传播。孕妇感染后可通过胎盘感染胎儿引起垂直传播。
3.易感人群
普遍易感，多见于儿童。
4.流行特征
近年发病率逐年上升，2004年起将风疹纳入疾病监测信息报告管理系统，冬春季高发，在我国为丙类传染病。
（二）临床表现
1.获得性风疹
（1）潜伏期：
一般14～21天。
（2）全身症状：
在青少年和成人前驱期较短，1～2天，有发热、流涕、咽痛、头痛等急性上呼吸道感染的表现。
（3）皮疹：
常于发热1～2天后出现，初起于面、颈部，24小时内布满躯干及四肢。皮疹初起时表现为直径2～3mm的淡红色斑丘疹。出疹期常有低热、脾大，耳后、枕后及颈部出现肿大淋巴结，轻压痛，无融合及化脓。疹退后体温恢复正常，全身症状随疹退而消退。大部分患者疹退后无色素沉着及脱屑，皮疹严重者疹退后可见细小脱屑。
（4）无疹性风疹：
可出现发热、咽充血、淋巴结肿痛，也可无任何症状、体征，单血清学检查风疹病毒抗体阳性，可称之为隐性感染。
2.先天性风疹综合征
妊娠前4个月内的孕妇感染风疹病毒可导致婴儿先天性疾病，胎儿感染后可出现发育迟缓，全身多系统出现畸形，严重者引起死产、流产和早产。
（三）实验室检查
1.血常规
白细胞数正常或减少，淋巴分类升高，可见异型淋巴细胞及浆细胞。
2.血清学检查
酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测风疹病毒特异性IgM抗体。特异性IgM抗体出现较早，一般在出疹时即可检测到，阳性表示近期感染。IgG抗体持续时间长，如恢复期血清比急性期血清的IgG抗体效价增高4倍及以上者为阳性。
3.病毒分离
取咽拭子用于分离风疹病毒，先天性风疹患者取尿、血液、骨髓等分离病毒，但阳性率较低。
4.病毒核酸检测
利用斑点杂交、RT-PCR等方法检测风疹病毒RNA，方便、快捷、灵敏度高，但应注意假阳性结果。
二、诊断
（一）诊断原则
根据临床表现结合流行病学做出临床诊断，并依据血清风疹抗体的检测或风疹病原学检测结果予以确认。
（二）诊断标准
1.风疹疑似病例
同时符合以下（1）（2）项或同时符合（2）（3）项的。
（1）发热，一般为低热或中度发热1～2天；
（2）全身皮肤在起病1～2天内出现淡红色充血性斑丘疹；
（3）耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎伴有关节痛。
2.风疹临床诊断病例
疑似病例并同时符合流行病学史，既往未患过风疹，在发病前14～21天内与确诊的风疹患者有明确接触史。
3.风疹确诊病例
疑似病例并同时符合以下实验室检查中的任何一项。
（1）咽拭子或尿液标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸；
（2）血清风疹IgM抗体阳性（1个月内未接种过风疹减毒活疫苗）；
（3）恢复期血清风疹IgG抗体或风疹血凝抑制抗体滴度较急性期升高≥4倍；
（4）急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。
4.先天性风疹综合征疑似病例
具备以下（1）和（或）（2）。
（1）低出生体重、先天性心脏病、白内障/青光眼、视网膜病、神经性耳聋；
（2）血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、脾肿大、黄疸、精神发育迟缓、小头畸形、脑膜脑炎、X线骨质异常。
5.先天性风疹综合征临床诊断病例
疑似病例并同时符合流行病学史，即患儿母亲在妊娠早期有风疹病毒感染史。
6.先天性风疹综合征确诊病例
疑似病例并同时符合以下实验室检查中的任何一项。
（1）婴儿咽拭子、鼻咽吸出物、血/淋巴细胞、尿液、脑脊液或脏器活检标本分离到风疹病毒或检测到风疹病毒RNA；
（2）婴儿血清风疹IgM抗体阳性；
（3）婴儿风疹IgG抗体水平持续与母体抗体水平持平或更高。
三、鉴别诊断
1.幼儿急疹
无前驱期，好发年龄6～18个月。一般情况较好，临床表现为持续3～5天的高热，热退同时出疹，皮疹为不规则充血性斑点或斑丘疹，压之褪色，一般1～3天内褪尽，无色素沉着、脱屑。
2.猩红热
潜伏期一般2～3天，冬春季多发，年龄以5～15岁好发，咽喉痛、皮肤普遍充血，先见于颈、胸，发展较快，l天内迅速发展至全身，皮疹48小时达高峰，一般2～3天消退，重者可持续1周，典型皮疹为充血发红的皮肤基础上散布密集而均匀的针尖大小充血性红疹，压之褪色，皮肤瘙痒，表现为“鸡皮疹”“粟粒疹”；皮疹严重者可有出血疹，表现为“线状疹”“口周苍白圈”“草莓舌”“杨梅舌”。咽培养可有A组B型溶血性链球菌生长。
3.麻疹
麻疹和风疹流行季节相同，症状相似。麻疹前驱期一般3～5天，主要症状有发热和上呼吸道卡他症状，有咳嗽、喷嚏、流涕、畏光、眼结膜充血、眼睑水肿，并有浆液脓性分泌物。起病第2～3天可于双侧近臼齿颊黏膜处出现麻疹黏膜斑，为本病早期特征，初起时仅数个，很快增多，互相融合，似鹅口疮，持续2～3天即消失。起病3～5天后，呼吸道症状及体温达高峰时开始出现皮疹，初见于耳后、发际，渐及额、面、颈、躯干及四肢，最后达手掌与足底，2～5天达高峰。皮疹初为淡红色斑丘疹，直径2～4mm，散在分布，继而增多，呈鲜红色，进而转为暗红色，疹间皮肤尚正常，皮疹为充血性，压之褪色，少数病例皮疹呈出血性。热退疹退，退疹处脱皮屑留有色素沉着。曾经接种过麻疹疫苗的患者症状可不典型，容易和风疹混淆。
四、治疗原则
1.一般治疗
注意休息，多饮水。
2.病因治疗
目前无特异性抗病毒治疗药物。
3.对症治疗
发热、头痛给予解热镇痛药，并发脑炎按病毒性脑炎的原则治疗，合并严重关节炎时使用阿司匹林。
4.中医药治疗
以疏风清热、清热解毒为治则，可使用银翘解毒片、黄连解毒片、板蓝根颗粒等中成药。
五、并发症
并发症不常见，较严重的并发症有：
1.心肌炎
患者胸闷、心悸、头晕，心肌酶及心电图有异常改变，可与其他并发症同时存在。
2.脑炎
学龄前儿童多见，发病多在出疹后1～7天，出现头痛、呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、共济失调和肢体瘫痪等。多可自愈，少部分有后遗症。
3.出血倾向
常于出疹3～4天出现出血，大多1～2周自行缓解，一旦出现颅内出血时可致死亡。
六、预防
1.控制传染源
隔离患者自起病至出疹后7天。
2.切断传播途径
风疹流行期间，避免与风疹病人接触，特别是处于妊娠早期的孕妇。对密切接触者应加强医学观察14天。
3.免疫接种
（1）主动免疫：
风疹减毒活疫苗是最有效的预防手段，接种后产生的免疫保护可长达10余年之久，接种对象为儿童，青少年及成人易感者尤其是育龄妇女。
（2）被动免疫：
妊娠前4个月接触风疹患者的，给予高效价免疫球蛋白注射预防胎儿感染，但婴儿仍可能先天性感染。
临床常见问题
1. 临床中孕妇监测风疹病毒IgM有意义吗？
初次妊娠妇女风疹病毒IgM抗体阳性率明显较多次妊娠者低。风疹病毒感染与早期流产有明确相关性，IgM阳性的妊娠妇女早期流产率明显较IgM阴性者高，风疹病毒IgM抗体阴性孕妇的妊娠结局明显优于抗体阳性者。
2. 风疹病毒感染预后如何？
风疹病毒感染一般预后较好，合并有并发症的取决于并发症的处理。先天性风疹患儿的预后受宫内感染时间、脏器受累程度、出生后的护理及矫畸等因素影响。
（丁月荷）