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第四节 水痘-带状疱疹
水痘（varicella，chickenpox）和带状疱疹（herpes zoster）是由同一种病毒即水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染，而临床表现不同的两种疾病。水痘为原发性感染，多见于儿童。临床上表现为同时出现的全身性斑丘疹、水疱及结痂。带状疱疹是潜伏于感染神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，通常沿身体一侧周围神经出现，呈带状分布的、成簇出现的疱疹，多见于成人。
水痘
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
患者是唯一传染源，病毒存在于上呼吸道分泌物和疱疹液中，发病前1～2天至皮疹完全结痂均有传染性，易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘。
2.传播途径
主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，也可通过接触被污染的用具传播。
3.人群易感性
水痘传染性极强，人群普遍易感。易感儿童接触水痘病毒后90%发病，6个月以下婴儿较少见；孕妇患水痘时，胎儿可被感染，病后可获持久免疫；二次感染发病者极少见，以后可发生带状疱疹。四季均可发病，以冬、春季多见。
（二）临床表现
潜伏期为10～24天，一般14～16天为多见，典型水痘一般分为两期：
1.前驱期
婴幼儿常无症状或症状轻微，出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现，年长儿童和成人常表现为畏寒、低热、乏力、头痛、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1～2天后才出现皮疹。
2.出疹期
（1）皮疹形态
1）起初表现为红色斑丘疹，数小时后变为丘疹并发展呈疱疹，疱疹为单房椭圆形，一般直径3～5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液透明，后变浑浊，疱疹处常伴有瘙痒，1～2天后疱疹从中心开始干枯、结痂、红晕消失，1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。
2）如果继发感染，形成脓疱，则结痂、脱痂时间延长，部分患者在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，疱疹破裂后形成溃疡。
（2）皮疹分布特点：
水痘皮疹呈向心性分布，首先出现于头部和躯干，其次为面部，四肢相对较少，手掌、足底更少。水痘皮疹可分批出现，所以在同一部位同时可见斑丘疹、水疱和结痂，后期出现的斑丘疹未发展成水疱即隐退。
3.特殊人群
（1）成人患者症状一般较重，容易并发水痘肺炎，免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。
（2）妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎，产前数天患水痘，可发生新生儿水痘，病情常较危重。
4.其他
水痘为自限性疾病，10天左右自愈，除了上述典型水痘外，还有出血型水痘和先天性水痘。
（1）出血型水痘：
疹内出血，表现全身症状重、皮肤、黏膜有瘀斑和内脏出血等，因血小板减少或弥散性血管内凝血（DIC），可继发细菌感染，导致坏疽型水痘，皮肤大片坏死，脓毒症而死亡。
（2）先天性水痘：
孕妇患水痘时在妊娠早期感染胎儿，致多发性先天畸形，如小头畸形、肢体萎缩、皮肤瘢痕和视神经萎缩、白内障、智力低下等。
（三）实验室检查
1.血常规
血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞数可以升高。
2.刮片检查
在新鲜疱疹基底组织刮片中用苏木素-伊红染色法可查见核内包涵体，用吉姆萨染色法或者瑞特染色法可见多核巨细胞。
3.血清学检查
常用补体结合试验或酶联免疫吸附试验检测特异性水痘抗体。
4.病原学检查
（1）抗原检查：
病变皮肤组织刮取标本，以免疫荧光法检查病毒抗原，敏感、快速且易与单纯疱疹病毒感染鉴别。
（2）核酸检测：
聚合酶链反应（PCR）检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA是敏感、快速的早期诊断方法。
（3）病毒分离：
取病程3～4天疱疹种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。
二、诊断
典型水痘根据流行病学史、前驱期症状、皮疹的出疹顺序、形态以及分布特点等临床表现再结合实验室检查诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。
三、鉴别诊断
1.带状疱疹
成人多见，疱疹沿特定的神经走行呈带状分布，不对称，局部灼痛明显。
2.脓疱疹
是儿童常见的细菌感染性疾病，常并发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，后继发形成脓疱、结痂，皮疹无分批出现特点，无全身症状。
3.疱疹样湿疹
疱疹样湿疹是指在原有的皮肤病基础上感染单纯疱疹病毒或牛痘病毒而发生的一种皮肤病。临床表现多急起、高热、虚脱及水痘样皮疹，常呈爆发性病程，病死率高，皮肤累及面积广，体液大量丢失，导致水电解质紊乱、休克或继发性感染而死亡。
4.丘疹样荨麻疹
系皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，周围无红晕，不结痂，不累及头部和口腔。
5.苔藓样荨麻疹
多见于婴幼儿，皮疹尖端似疱疹，较水痘小而坚实，多分布于四肢、躯干，分批出现红色丘疹、瘙痒，多有过敏史及昆虫叮咬或肠蛔虫感染史。
6.手足口病
多见于4岁以下儿童，四肢远端如手掌、足底或指、趾间出现水疱，很少形成溃疡，不结痂，病原体为柯萨奇肠道病毒。
四、治疗
1.一般治疗
（1）消毒隔离：
首先隔离患者，应隔离至全部疱疹变成干痂为止，或不少于病后14天，密切接触者医学观察21天。
（2）发热期：
卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分，加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免继发感染，皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可用1%甲紫涂患处，有继发感染者局部应用抗生素软膏。
2.病因治疗
早期首选阿昔洛韦，疗程一般10天左右。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹蔓延，加速病情恢复。也可用干扰素、阿糖腺苷等药物。
3.防治并发症
继发细菌感染时及早选用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿时采取脱水治疗，一般忌用肾上腺皮质激素，因其他疾病原服用激素的水痘患者，如情况允许，应尽快减至一般治疗量的1/10～1/5，必要时考虑停用。
五、并发症
1.皮疹继发细菌感染如化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、脓毒症等。
2.原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者，轻者X线检查有肺部弥漫性结节性浸润，一般无临床表现；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常于24～48小时内出现急性呼吸衰竭；继发性肺炎多见于儿童。
3.脑炎一般出现于出疹1周左右，发生率低于1%，临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，死亡率为5%左右，重者遗留神经系统后遗症，出现脑水肿患者采取脱水治疗。
4.肝炎属广义的病毒性肝炎，表现为谷丙转氨酶（ALT）升高，少数可出现肝脂肪性变，按急性肝炎处理。
六、预防
1.控制传染源
做到早发现、早隔离、早治疗。
2.切断传播途径
开窗通风，不到人群多的地方，居家隔离休息。
3.保护易感人群
增强人群免疫力，对于免疫功能低下、正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇等，如有接触史，可肌注丙种球蛋白，或肌内注射带状疱疹免疫球蛋白。
带状疱疹
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
水痘和带状疱疹患者是传染源。
2.传播途径
病毒可通过呼吸道或直接接触感染机体，一般认为带状疱疹主要系潜伏性感染的病毒再激活所致而不是通过外源性感染发病。
3.易感人群
人群普遍易感，带状疱疹痊愈后仍可复发。
（二）临床表现
1.典型症状
（1）出疹特点
1）先低热和全身不适，随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛、感觉异常等。
2）1～3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快进展为水疱，疱疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，伴有显著的神经痛。
3）一般3天左右转为瘢痕，1周内干涸，10～12天结痂，2～3周脱痂，疼痛消失，不留瘢痕，免疫功能严重受损者，病程可延长。症状较轻患者有时不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。
（2）皮疹分布：
带状疱疹可发生于任何感觉神经分布区，皮疹多为单侧，一般以脊神经胸段常见，胸部皮疹约占50%，其次为腰部、面部等。
（3）重型皮疹：
常见于免疫功能缺损者、结核病或恶性肿瘤患者，播散性带状疱疹表现为皮肤损害伴有高热和毒血症，严重者发生带状疱疹肺炎和脑膜炎，病死率高。
2.其他特殊类型带状疱疹的表现
（1）不全型带状疱疹：
亦称顿挫型，无明显皮疹或只发生丘疹，不形成水疱即吸收，局部疼痛很明显。
（2）眼带状疱疹：
皮损多发于三叉神经的眼支部分，角膜发生水疱，形成溃疡性角膜炎，愈后因瘢痕而导致失明，严重者可引起全眼球炎、脑炎等。
（3）泛发型带状疱疹：
皮疹泛发，可波及全身皮肤或黏膜，常伴发热、头痛等全身中毒症状，皮损呈大疱，严重者形成血疱、脓疱。多见于年老体弱、免疫缺陷者或患恶性肿瘤的患者。
（4）出血坏疽性带状疱疹：
见于年老体弱或患恶性肿瘤患者，机体免疫机制低下者皮疹多泛发，呈水疱或血疱，干涸后结成血痂。重则皮疹中心坏疽，结成黑褐色痂皮，不易剥去，此型愈后多留瘢痕，病程始终疼痛症状较重。
（5）大疱型带状疱疹：
见于年老体弱患者，皮疹泛发，可形成豌豆至樱桃大水疱，疱壁紧张，不易磨破，破溃后易继发细菌感染形成脓疱。
（6）带状疱疹面瘫综合征：
又称亨脱（Ramsey-Hunt）综合征，发生于耳廓及外耳道，伴耳及乳突深部疼痛，面神经瘫，内耳功能（耳鸣、听力障碍）及味觉障碍，系膝状神经节受累影响面神经纤维所致。
（三）实验室检查
同前“水痘”检查项目，当出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常。
二、诊断
典型患者根据流行病学史，发疹前常有发热、全身不适、倦怠、食欲减退等前驱症状和临床表现，结合化验检查可明确诊断；非典型病例依赖于实验室检查。
三、鉴别诊断
1.单纯疱疹
损害好发于唇缘、口角、鼻孔附近等皮肤黏膜交界处，损害不沿神经分布，多为一群，疼痛轻微，愈后易复发。根据病毒培养分离、免疫荧光检查、补体结合试验等检查鉴别。
2.接触性皮炎
有接触致敏物质的病史，皮疹发生在接触致敏物质的部位，与神经分布无关，皮疹自觉发痒、灼热，无神经痛。
3.妊娠疱疹
常见于妊娠的第4～5个月，1次发病后，再次妊娠易复发。发病前常先有畏寒、发热、皮肤瘙痒，继而出现多形性皮损；以环状排列水疱为主，疱壁厚而紧，基底红晕，水疱可融合成大疱，偶有血疱和脓疱。好发部位为四肢近侧端和躯干部位，尤其是脐周，而黏膜通常不受累，病程缓慢，分娩后大都得到缓解。
四、治疗原则
（一）治疗原则
主要是止痛、抗病毒和预防继发感染。
（二）治疗方法
1.一般治疗
（1）发热期：
卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。
（2）出疹期：
加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处导致感染。继发感染者局部应用抗生素软膏。
2.抗病毒治疗
（1）适应证：
抗病毒治疗的适应证包括年龄大于50岁、病变部位在头颈部、躯干或四肢严重的疱疹、免疫缺陷患者、出现严重的特异性皮炎或者严重湿疹等。选用阿昔洛韦口服，一般疗程7～10天，或阿糖腺苷静脉滴注，疗程10天。
（2）激素应用：
早期应用阿昔洛韦有显著提高治愈率、缩短病程和减轻疼痛、防止并发症的良好效果。使用短程（3～5天）泼尼松（强的松）可避免发生严重的神经痛后遗症。
3.对症治疗
疱疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，可缩短病程，神经疼痛剧烈者给镇痛剂。
4.局部治疗
包括：①2%甲紫溶液外用；②炉甘石洗剂外擦；③复方地榆氧化锌油外用；④5%碘苷二甲基亚砜溶液或40%碘苷二甲基亚砜溶液外涂；⑤眼部带状疱疹用0.1%碘苷滴眼药。
5.中医药治疗
以止痛为重点，病初以湿热为要，在清利湿热的同时酌情应用养血化瘀止痛药，后期以气滞血瘀为主。
五、并发症
1.失明
疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，严重者可能引起死亡。
2.引发肺炎或脑炎
带状疱疹全身泛发，常伴有高热，并出现肺炎或脑炎症状，病情严重，如不及时抢救，可致死亡。
3.导致运动性神经麻痹
疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹；当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳壳及外耳道疱疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失。
4.遗留顽固的神经痛
约有半数以上的中老年病人，疱疹消退以后，原病灶处还会出现长时间的持续疼痛。
5.引发胃肠道及泌尿道疾病
当疱疹病毒侵犯内脏神经纤维时，可发生恶性胃肠炎或膀胱炎等。
六、预防
1.控制传染源
做到早发现、早隔离、早治疗。
2.切断传播途径
开窗通风，不到人群多的地方，居家隔离休息。
3.增强人群免疫力
积极锻炼身体，合理饮食、劳逸结合。
临床常见问题
1. 水痘患儿治疗过程中有哪些注意事项？
（1）婴幼儿、儿童感染水痘后，为避免因瘙痒而抓破水疱，引致发炎，可以给患儿套上棉手套，防治细菌蔓延至其他皮肤破损的部位，防止用手揉眼，使病毒感染眼睛，形成角膜炎，以致眼角膜上留下瘢痕，影响视力。
（2）水痘的症状之一是低热，疹出即发热，疹退热消。其间不宜用阿司匹林退热，会增加发生并发症的机会。
（3）正在使用肾上腺皮质激素治疗其他疾病的患儿，或患有湿疹、较重皮肤病，以及伤口面积较大的患儿，严格避免与水痘患者接触，因为这些患儿如果发感染生了水痘，病情很严重。
（4）有家长误认为水痘出得越快预后越好，因而给患儿吃透表发疹的药，这样可导致全身水痘密集，病情加重，儿童会感到奇痒难忍，烦躁不安，甚至用手去抓挠，轻者会留下瘢痕，重者可造成细菌由局部感染病灶进入血液循环，并在血液中生长繁殖引起败血症。
2. 水痘患者如何合理饮食？
（1）儿童在出水痘期间喝大量的水。患儿因发热可能会出现大便干燥，此时需要补充足够的水分，如果儿童不喜欢喝白开水，也可以多喝西瓜汁、鲜梨汁、鲜橘汁和番茄汁等。
（2）让儿童多吃些富含粗纤维、具有清热利水作用的食物。蔬菜类的比如菠菜、荠菜、竹笋、苋菜、莴苣、茭白等；豆类的如黑豆、赤小豆、黄豆、绿豆、蚕豆等。
3. 如何预防儿童水痘？
（1）预防水痘的方法最好是主动免疫，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、有效的手段。
（2）对可疑或确诊为水痘的患者应进行隔离。上学或入托的儿童一般在家中隔离，家中如果有其他未患过水痘的儿童，应另择居住处，不与患者同住一房间，隔离应持续到全部疱疹干燥结痂时为止。流行季节不带婴幼儿、儿童去人口密集的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁。
（3）被动免疫：在接触水痘或带状疱疹后96小时内肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白0.1ml/kg，以减轻病情。
4. 带状疱疹和肋间神经痛的疼痛如何鉴别？
带状疱疹早期与肋间神经痛初发时很容易混淆，带状疱疹呈单侧沿外周神经分布的成簇水疱性损害伴有神经痛，肋间神经痛有以下特点：
（1）肋间神经痛是胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎压迫刺激肋间神经出现炎性反应，发生胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。
（2）肋间神经痛发病时可见疼痛由后向前沿相应的肋间隙放射呈半环形，疼痛呈刺痛或烧灼样痛，咳嗽深呼吸或打喷嚏时疼痛加重，疼痛多发于一侧的一支神经。
（3）体检可发现胸椎棘突旁和肋间隙有明显压痛，典型的根性肋间神经痛患者屈颈试验阳性，受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等神经功能损害表现。
（马少元）