上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第七节 肾综合征出血热
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由汉坦病毒属（Hantaviruses）的各型病毒引起的，鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血、出血和急性肾损害为主要表现。
一、临床特点
（一）流行病学
本病是世界性流行疾病，亚洲主要流行于中国和韩国，国内各地均有病例报道。
1.传染源
以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源，其次为大林姬鼠、小家鼠和实验用的大白鼠。
2.传播途径
（1）呼吸道传播：
携带病毒的鼠类排泄物如唾液、尿、粪等污染尘埃后形成气溶胶，通过呼吸道传播引起人体感染。
（2）消化道传播：
进食被鼠类排泄物所污染的食物，经口腔或胃肠道黏膜可感染病毒。
（3）接触传播：
被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物、血液后导致感染。
（4）垂直传播：
孕妇感染本病后病毒经胎盘感染胎儿。
（5）虫媒传播：
尽管我国从恙螨中分离到流行性出血热病毒，但其传播作用尚不确定。
3.人群易感性
人群普遍易感，在流行区隐性感染率可达3.5%～4.3%。
4.流行特点
（1）周期性：
发病率有一定周期性波动，以姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区一般相隔数年有一次较大流行；家鼠为传染源的疫区周期尚不明显，研究证明流行高峰之前传染源密度增高，带病毒率也增高。
（2）季节性：
本病四季均能发病，但有明显高峰季节，其中姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3～5月为高峰，林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。
（二）临床表现
1.临床分期
本病潜伏期4～46天，一般为7～14天。典型病例表现为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。非典型和轻型病例有越期现象，重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。
（1）发热期：
主要表现为发热、全身中毒症、毛细血管损伤和肾损害征。
1）发热：
多数患者起病突然，伴畏冷、发热，体温39～40℃，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7天，少数达10天以上。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。
2）全身中毒症状：
多数患者出现头痛、全身酸痛、腰痛和胃肠中毒症状；少数患者出现“三痛”，即头痛、眼眶痛、腰痛；部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。
3）毛细血管损害征：
主要表现为皮肤黏膜充血、出血和渗出水肿征。
皮肤充血潮红主要见于颜面、颈部、胸部，称为“三红”。少数患者出现鼻出血、咯血、黑便或血尿，在病程第4天至第6天出现大片瘀斑，是出现DIC所致。
渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水疱样，部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿征越重，病情越重。
4）肾损害：
主要表现为尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。
（2）低血压期：
血压下降，一般持续时间1～3天，当严重大脑供血不足时，出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻症患者可不发生低血压或休克。
（3）少尿期
1）一般发生在发病后第5～8天，继低血压休克期出现，部分患者由发热期直接进入少尿期。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对Cr和BUN的排泄的原因。
2）少尿期可出现尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱和高血容量综合征，本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若BUN上升21mmol/L以上，为高分解型肾衰竭，则预后较差。
（4）多尿期：
一般出现在病程第9～14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。
1）移行期：
尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期虽尿量增加但BUN和Cr反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。
2）多尿早期：
尿量超过2000ml/d，氮质血症未见改善，症状仍重。
3）多尿后期：
尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神、食欲逐日好转，此期尿量可达4000～8000ml/d，少数可达15000ml/d以上，此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生休克、低钠血症、低钾血症等。
（5）恢复期：
经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复，一般需1～3个月，体力才能完全恢复，部分患者遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等后遗症。
2.临床分型
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度不同分为五型。
（1）轻型：
体温39℃以下，中毒症状轻，有出血点，肾损害轻，无休克和少尿。
（2）中型：
体温39～40℃，中毒症状重，球结膜明显水肿，病程中收缩压低于12kPa（90mmHg）或脉压小于3.5kPa（26mmHg），有明显出血及少尿期，尿蛋白（+++）。
（3）重型：
体温≥40℃，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状和休克，并发皮肤瘀斑和腔道出血，少尿持续5天以内或无尿2天以内。
（4）危重型：
在重型基础上并出现以下之一情况者：①难治性休克；②有重要脏器出血；③少尿超出5天或无尿2天以上，BUN＞42.8mmol/L；④出现心力衰竭、肺水肿；⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；⑥继发严重感染。
（5）非典型：
发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。
（三）实验室检查
1.血常规
发病第1～2天可正常，第3天白细胞计数可升高至（15～30）×10 9/L，少数重症患者可达（50～100）×10 9/L。发病早期中性粒细胞增多，第4～5天后淋巴细胞增多；发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高至150g/L和5.0×10 12/L以上；血小板从第2天起开始减少在（50～80）×10 9/L，出现DIC时血小板常减少至50×10 9/L以下。
2.尿常规
发病第2天尿蛋白出现，第4～6天常达（+++）或（++++），突然出现的大量蛋白尿有助于诊断。显微镜检可见红细胞、白细胞和管型。
3.生化检查
多数患者在低血压休克期BUN和Cr开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。
4.病原学检查
（1）特异性抗体检测：
包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体，IgM抗体1︰20为阳性，发病第2天即能检出；IgG抗体1︰40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。
（2）抗原检查：
早期血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法，胶体金法则更为敏感。
（3）PCR技术：
应RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA，敏感性高，可作早期诊断。
（4）病毒分离：
发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6细胞或A549细胞中，可分离出汉坦病毒。
5.其他检查
（1）约50%左右患者转氨酶升高，少数血清胆红素升高。
（2）心电图出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，高钾血症时出现T波高尖，低钾血症时出现U波等。
（3）部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。
（4）约30%患者胸部X线检查有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。
二、诊断
据该疾病特征性临床表现及实验室检查，结合流行病学史，包括病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史进行诊断。
三、鉴别诊断
1.发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。
2.休克期应与其他感染性休克鉴别。
3.少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。
4.出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。
5.腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。
四、治疗原则
（一）治疗原则
“三早一就”是本病的治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗，综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期进行对症治疗，注意防治休克、肾衰竭和出血。
（二）治疗方法
1.发热期
（1）抗病毒：
发病4天以内患者，利巴韦林静脉滴注，持续3～5天。研究显示利巴韦林早期治疗能抑制病毒、减轻病情和缩短病程。
（2）减轻外渗：
早期卧床休息，芦丁、维生素C、20%甘露醇注射液等，可以降低血管通透性、提高血浆渗透压、减轻外渗和组织水肿。
（3）改善中毒症状：
物理降温，中毒症状重者可给予地塞米松，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液肌内注射。
（4）预防DIC：
检测出凝血时间，可以应用小剂量肝素等抗凝治疗。
2.低血压休克期
（1）补充血容量：
宜早期、快速和适量，避免补液过多引起肺水肿和心力衰竭。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖注射液，补液期间应密切观察血压变化。
（2）纠正酸中毒：
根据病情给予5%碳酸氢钠注射液。
（3）血管活性药和肾皮质激素的应用：
血压不稳定者，可应用多巴胺、山莨菪碱、肾上腺皮质激素等改善循环。
3.少尿期强调“稳、促、导、透”。
（1）稳定机体内环境：
①维持水和电解质平衡；②减少蛋白质分解，控制氮质血症；③维持酸碱平衡。
（2）促进利尿：
应用20%甘露醇注射液、呋塞米、酚妥拉明、山莨菪碱等。
（3）导泻和放血疗法：
口服甘露醇、50%硫酸镁溶液或煎水大黄；放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。
（4）透析疗法：
目前常用腹膜透析和血液透析，一般尿量达2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量综合征或脑水肿好转后可以停止透析。
4.多尿期治疗
主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染，注意口腔卫生，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。
5.一般治疗
补充营养，注意休息、避免劳累。
6.并发症治疗
（1）消化道出血：
根据不同的病因予补充凝血因子、血小板等治疗。
（2）中枢神经系统并发症：
出现抽搐时应用地西泮或戊巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内出血所致颅内高压应用甘露醇静脉注射。
（3）急性呼吸窘迫综合征：
可用大剂量肾上腺皮质激素地塞米松20～30mg每8小时1次静脉注射，此外，应限制入水量和高频通气，或呼吸机辅助呼吸。
（4）心衰、肺水肿：
控制输液或停止输液，并用强心药毛花苷丙、镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。
（5）自发性肾破裂：
进行手术缝合。
五、预防
1.做好疫情监测工作，应用药物、机械等方法防鼠灭鼠。
2.做好食品卫生和个人卫生，防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。
3.研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗（汉坦型）、地鼠肾细胞灭活疫苗（汉城型）和乳鼠脑纯化汉坦病毒灭活疫苗已在临床试用中。
临床常见问题
1. 肾综合征出血热透析疗法的适应证是什么？
透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24小时以上，并存在以下情况之一者：
（1）尿素氮＞28.56mmol/L；
（2）高分解状态，尿素氮每天升高＞7.14mmol/L；
（3）血钾＞6mmol/L，心电图有高耸T波的高钾表现；
（4）高血容量综合征或伴肺水肿者；
（5）极度烦躁不安或伴脑水肿者。
一般血液透析根据血尿素氮情况每2～3天透析1次，每次5～6小时。当尿量达2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量综合征或脑水肿好转后可停止透析。
2. 肾综合征出血热少尿期腹膜透析的方法有哪些？
腹膜透析利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能，可以清除体内氮质及其他废物的原理，方法如下：
（1）脐下3～5cm切口插管。
（2）调整透析液成分，常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g，渗透压为364mmol/L，为预防感染每升透析液可加庆大霉素4万U。高血容量综合征、肺水肿或脑水肿患者为脱水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml。
（3）透析液灌注，冬春季透析液需加温至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40分钟后放出，每天灌注7～8次。
（4）注意观察体温，腹部有无压痛，透析液颜色和血尿素氮情况。如腹腔放出的透析液呈混浊状，含蛋白量较高，为防止纤维蛋白阻塞导管，每升透析液可加入肝素50mg。腹膜透析由于透析管的改进，目前应用带环的硅胶透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因方法简易适用于基层单位。
（赵雪梅）