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第八节 狂犬病
狂犬病（rabies）为狂犬病毒所致，以累及中枢神经系统为主的急性传染病，也是人畜共患的自然疫源性疾病。人主要经病兽咬伤而感染发病，病死率达100%。
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
患狂犬病或携带狂犬病毒的动物均是本病的传染源，在我国主要是病犬，其次为家畜、猫、狼、吸血蝙蝠等。
2.传播途径
病毒主要经咬伤传播，蝙蝠群聚洞穴中吸入含病毒气溶胶而感染，宰杀或剥皮带病毒动物而感染。
3.易感人群
人类对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养员、屠宰人员等均属高危人群。
4.流行特征
在我国狂犬病为乙类传染病，呈现快速增长趋势，男性比女性多，夏季较冬季多。
（二）临床表现
潜伏期长短不一，一般1～3个月，极少数可长至1年以上。
1.典型病例（狂躁型）分3期
（1）前驱期（2～4天）：
表现多样，发病初可有低热、疲劳、头痛、不安、厌食、恶心等症状，继而出现恐惧、焦虑、激动、易怒，对声、光、风敏感，愈合的伤口有刺痛、瘙痒、麻木及蚁走感等对早期诊断有意义。
（2）兴奋期（持续1～3天）：
体温升高，出现狂犬病具有的独特症状，狂躁不安，极度恐惧，恐水、怕风，受风水刺激时，出现全身肌肉阵发性抽搐及咽喉肌痉挛，可导致呼吸困难、缺氧、发绀，极度干渴而拒绝饮水。光线、噪声、触动也可引发痉挛，因交感神经兴奋，病人可出现大汗、流涎，心率加快，血压升高。
（3）麻痹期（持续6～18 小时）：
由狂躁变为安静，出现全身弛缓性瘫痪，呼吸渐微弱或不规则、心律不齐、神志不清，逐渐进入昏迷，最终死于呼吸衰竭、循环衰竭。
2.麻痹型狂犬病
个别病例没有兴奋期及恐水、怕风、恐惧不安、痉挛抽搐等症状，前驱期后即出现肢体无力、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，最终因瘫痪、呼吸麻痹死亡，被称为麻痹型狂犬病，较少见。
（三）实验室检查
1.血常规
白细胞数轻至中度升高，中性粒细胞多在80%以上。
2.脑脊液
脑脊液呈非化脓性改变，压力及蛋白轻度增高，细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。
3.抗原检查
直接免疫荧光法检测病毒抗原，快速、敏感、特异性高，有助于早期诊断。
4.核酸测定
用RT-PCR法测定唾液、脑组织等标本RNA，此法快速且阳性率高。
5.病毒分离
对脑组织、唾液、脑脊液等进行病毒分离，时间长，阳性率低。
6.内基小体检查
脑组织涂片染色，镜检找内基小体，属狂犬病特征性病变。
二、诊断
（一）诊断原则
根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。
（二）诊断标准
1.临床诊断病例
符合下列任何一项即为临床诊断病例。
（1）符合狂躁型临床表现者；
（2）有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史，并符合麻痹型临床表现者。
2.确诊病例
临床诊断病例并以下实验室检查中的任何一项者为确诊病例：
（1）直接荧光抗体法：
检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗原阳性，或用RT-PCR检测狂犬病毒核酸阳性；
（2）细胞培养方法：
从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病毒；
（3）脑组织检测：
尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA检测狂犬病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病毒核酸阳性、细胞培养方法分离到狂犬病毒。
三、鉴别诊断
1.狂犬病癔症
伤者表现为恐水、怕风、高度兴奋，不出现发热、流涎、大汗，缺乏咽肌痉挛的特点，也无特异性的实验室检查结果。
2.破伤风
破伤风患者对外界刺激较敏感，有牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等表现，患者试图吞咽可引起痛苦的肌痉挛。破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力，而狂犬病患者的这些肌群在间歇期却是完全松弛的，无高度兴奋、恐水怕风等症，经适当的治疗后能恢复。有一种罕见的局限性破伤风，即仅仅累及支配吞咽肌群的颈神经所致的恐水性破伤风，在临床上易与狂犬病混淆。
3.脊髓灰质炎
脊髓灰质炎通过免疫预防，麻痹型脊髓灰质炎易与麻痹型狂犬病混淆，起病时可出现双向热型，双侧肢体出现不对称弛缓性瘫痪，常伴有感觉过敏，脑脊液呈细胞蛋白分离现象，其分类以多形核粒细胞为主，而狂犬病的整个病程中以淋巴细胞为主。可从脑脊液、咽部和大便中分离出脊髓灰质炎病毒，补体结合抗体阳性，特异性IgM抗体阳性均可作出确诊。
4.病毒性脑炎
有发热、头痛、呕吐等颅压高的表现，无恐水、怕风、大汗、流涎、咽肌痉挛等表现。实验室血清学、脑脊液检查可鉴别。
四、治疗原则
1.一般治疗
单间隔离病人，减少水、声、光、风等刺激，高营养疗法，防止唾液污染。
2.病因治疗
目前尚无有效的特异性治疗方法。
3.对症治疗
维持水、电解质及酸碱平衡，保持重要器官功能稳定。狂躁、频发痉挛与抽搐者予以镇静药，有脑水肿、颅内高压表现者给予甘露醇、利尿降颅压，有心律失常者抗心律失常治疗。
五、并发症
可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心衰、心律失常、急性肾衰、上腔静脉血栓形成以及胃肠道出血等。
六、预防
（一）管理传染源
重点加强对犬的管理，扑杀野犬。
（二）暴露前预防
暴露前预防性狂犬病疫苗接种，接种3次，于0、7、21天各注射疫苗2ml，1～3年加强一次，尤其是高危人群。
（三）暴露后预防
1.咬伤后处理伤口
（1）及时挤出污血；
（2）用20%的肥皂水或流动清水反复彻底冲洗伤口半小时以上，深部伤口插管冲洗；
（3）使用具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂（75%乙醇或2%碘酊）反复涂擦，伤口一般不宜缝合包扎。
2.疫苗接种
暴露后应及时、全程、足量注射疫苗。
（1）一般咬伤，接种5次，于0、3、7、14、30天各注射疫苗2ml；
（2）严重咬伤，全程注射10针，于当天至第6天每天一针，随后于10、14、30、90天各注射一针；
（3）尽早注射抗狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg体重）或抗狂犬病血清（40IU/kg体重）。
临床常见问题
1. 健康宣教对预防狂犬病有意义吗？
面对狂犬病发病率不断上升的严峻形势，应广泛深入开展狂犬病防控知识宣传教育，提高群众的知晓率，动员社会各界参与狂犬病防治，使人们做到暴露后立即进行正确的伤口处理及预防接种。所以加强健康教育，对群众提高自我保护意识，积极参与到狂犬病防治工作中来具有非常重要的意义。
2. 人被猫、狗等动物咬伤后应如何处理？
人如果被猫狗等动物咬伤、抓伤后，不能确定伤人动物是否健康的，应立即进行受伤部位的处理，主要包括伤口的冲洗、清创、消毒等，原则上要求及时、彻底，以2小时内处理效果最佳。酌情使用破伤风抗毒素（以0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml用稀释液稀释至1ml，分次肌内注射，间隔20分钟）和抗生素预防破伤风和感染。并在暴露后及早注射狂犬病疫苗，预防治疗几乎100%有效。
（丁月荷）