第三节 甲状腺的血管和毗邻神经
1.甲状腺的动脉和毗邻神经
甲状腺的血液供应非常丰富。甲状腺的动脉主要来自于甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，有时还有发自头臂干或主动脉弓的甲状腺最下动脉。甲状腺供应动脉较粗，且分支常在腺体表面和内部相吻合，在同侧和对侧都有吻合。此外，供应食管和气管的小动脉均有分支至甲状腺。
1）甲状腺上动脉与喉上神经：
甲状腺上动脉（superior thyroid artery）（图3-1-1，图3-3-1）多数起自颈外动脉起始部的前壁，少数可起自颈总动脉分叉处或颈总动脉，伴喉上神经外支行向前下方（动脉位于神经浅面），至侧叶上极附近穿入甲状腺筋膜分为前、后两腺支：前腺支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并有分支沿甲状腺峡部的上缘与对侧支吻合；后腺支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合，主要供应甲状腺的外侧面和内侧面。甲状腺上动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支，喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。
喉上神经（superior laryngeal nerve）（图3-3-1）是迷走神经在颈部的分支，起自迷走神经下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，一般在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜包括会厌黏膜；喉上神经外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距甲状腺侧叶上极1cm处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌及咽下缩肌。由于甲状腺上动脉与喉上神经外支的关系密切，甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支导致环甲肌麻痹，致声带松弛、声调降低、呛咳等。
图3-3-1 甲状腺的动脉与喉的神经
2）甲状腺下动脉与喉返神经：
甲状腺下动脉（inferior thyroid artery）（图3-3-2，图3-3-3）多数起自锁骨下动脉的甲状颈干，少数可直接起自锁骨下动脉或椎动脉。甲状腺下动脉沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间呈弓形横过颈总动脉后方弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上（升）、下两支，分布于甲状腺的下面和后面，上支也供应甲状旁腺。
喉返神经（recurrent laryngeal nerve）（图3-3-2，图3-3-3）是迷走神经在胸部的分支。左侧喉返神经勾绕主动脉弓，右侧喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者均沿气管食管间沟上行，在甲状腺侧叶后方近甲状软骨下角的后方进入咽喉部，即咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，又称为喉下神经（inferior laryngeal nerve）；其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉黏膜。左侧喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右侧喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经与甲状腺下动脉的后支关系密切，该血管分支可被血管网所替代。喉返神经通常行经甲状腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系，具有重要的临床意义。以往曾强调施行甲状腺切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉；而现今需注重解剖并直视下显露喉返神经以免损伤喉返神经。单侧喉返神经损伤后出现患侧声带麻痹，可引起声音嘶哑甚至失声，但无呼吸障碍或窒息的危险；若双侧喉返神经损伤，可使双侧声带麻痹，导致严重呼吸困难或窒息，应作气管切开进行急救。喉神经的医源性损伤是甲状腺手术的主要并发症。
图3-3-2 甲状腺下动脉与喉返神经（左）
图3-3-3 甲状腺下动脉与喉返神经（右）
3）甲状腺最下动脉：
甲状腺最下动脉（arteriae thyreoidea ima）可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。该动脉一般沿气管前方上升，进入甲状腺峡部，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合，其出现率约为10%。当低位气管切开或甲状腺手术时应加以注意该血管的存在。
2.甲状腺的静脉
甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉（图3-1-1，图3-2-1）。①甲状腺上静脉（superior thyroid vein）自腺体上部发出，与同名动脉伴行，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉，入颈动脉鞘，汇入颈内静脉；②甲状腺中静脉（middle thyroid vein）收集腺体下部的血液，自甲状腺侧叶外侧缘穿出，位于甲状腺侧面的中下1/3交界处，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉，该静脉无伴行动脉。该静脉管径较粗，管壁较薄，多为1支，亦可为2～3支或缺如。甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉，仔细结扎，以免出血或气栓（空气进入颈内静脉形成）；③甲状腺下静脉（inferior thyroid vein）起自腺体静脉丛，该丛也可与甲状腺中静脉、甲状腺下静脉相联系，左甲状腺下静脉下行，注入左头臂静脉；右甲状腺下静脉向下斜跨头臂干，注入右头臂静脉与上腔静脉交界处。甲状腺下静脉常通过一个总干注入上腔静脉或左头臂静脉，它们引流食管、气管和喉下静脉的血液，在末端有瓣膜。两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支，位于甲状腺峡的表面及其下部，形成甲状腺奇静脉丛（unpaired thyroid venous plexus）（图3-2-4），在甲状腺峡下做低位气管切开术时应注意止血。