第二节　病史采集

病史采集（history taking）是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。

病史采集主要包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容。病史采集中，与甲状腺肿瘤性疾病相关的要点主要包括：

1.患者的一般信息

如姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、联系方式等。其中与甲状腺肿瘤发病及预后最密切相关的是年龄因素。年龄小于20岁或大于70岁的甲状腺结节患者，甲状腺癌发病率明显升高，且与性别无关。而20岁到70岁的患者中，女性甲状腺癌患者多余男性。

2.主诉

甲状腺肿瘤性疾病多为体检或进行其他检查时偶然发现。此类患者主诉可为“体检发现甲状腺肿物2周”等。当甲状腺疾病伴随有其他症状而就医时，也可依据患者表现的主要症状进行描述，如甲状腺癌侵犯喉返神经而引起声音嘶哑者，主诉可记录为“声音嘶哑3月”。持续声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状虽也可出现在甲状腺良性肿物的患者中，但甲状腺癌患者出现上述症状的几率明显偏高。而甲状腺肿物迅速增大往往提示甲状腺良性肿物囊内出血，肿物为囊性。此时多伴有疼痛和局部压迫症状，往往需要数天或数周才能缓解。而甲状腺实性肿物无痛性迅速增大，特别是在口服甲状腺激素治疗的情况下增大，则肿瘤恶性可能性大。

3.现病史

主要记录甲状腺肿瘤性疾病的发生、发展、演变和诊治经过。当甲状腺结节患者出现甲状腺功能亢进（主要表现多为体重减轻、手颤、心慌、多汗、失眠）症状时，多提示肿物为功能性结节，此时甲状腺肿物恶性可能性小于1%。若甲状腺肿瘤患者出现声音嘶哑或颈部淋巴结增大病史时，应考虑肿物有恶性可能。另外需注意的是若有多年甲状腺肿物病史的患者，近期肿物突然增大并出现呼吸困难或吞咽困难等症状时，应高度怀疑肿物有间变可能。

4.既往史

包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏食物和药物等。其中，少儿及青少年时期放射线接触史需要特别关注。具有射线接触史的儿童甲状腺癌发病率升高。常见情况包括少儿时期通过外照射的方式收缩胸腺，治疗胎记、皮藓或淋巴结核以及青年时期痤疮的放射治疗。同时，少儿时期通过放射性物质植入的方式治疗扁桃体肥大也可增加甲状腺癌的患病率。

5.家族史

家族遗传性甲状腺乳头状癌占全部甲状腺癌的5%左右，此类患者一级亲属中多伴有其他甲状腺肿瘤相关性疾病或综合征，如家族性结肠息肉病（多发性结肠息肉，皮肤表皮样囊肿，腹壁硬纤维瘤），Gardner综合征（家族性结肠息肉伴有骨肿瘤），Cowden病（皮肤错构瘤，乳腺、结肠、脑和子宫内膜肿瘤）和Carney综合征（皮肤和黏膜雀斑，心脏黏液瘤，肾上腺、脑垂体和睾丸肿瘤）。散发性甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征2A型（甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤，甲状旁腺功能亢进）或2B型（甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤，黏膜神经瘤和马方综合征）等均增加罹患甲状腺癌的风险。其中，伴有以上情况的甲状腺单发孤立结节的年轻患者罹患甲状腺癌的可能性更大。

6.其他

其他需要采集和记录的信息，如婚育史，全身其他组织器官基本情况等。

（高明　贾永胜）